胰腺癌從“調氣解毒”立論的中醫(yī)藥治療策略與實踐

李 奕 張曦元,2 龐 博 花寶金

(1 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053； 2 北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京，100029)

腫瘤是當今全球所需共同面對的持續(xù)性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，得益于早診早治及診斷手段的日趨完善，多數(shù)腫瘤得以在早期被發(fā)現(xiàn)與診治。但就目前情況而言，全球腫瘤發(fā)病率及病死率仍在持續(xù)增長。2020年全年預計胰腺癌新發(fā)病例數(shù)約49.6萬，死亡病例數(shù)約46.6萬，死亡順位居于全球癌癥死亡例數(shù)的第7位[1]。而在我國，胰腺癌是預后最差、生存率最低的惡性腫瘤之一，在男性人群中發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。胰腺癌發(fā)病常呈現(xiàn)隱匿性，臨床確診病例多為中晚期，未經干預的轉移性胰腺癌患者中位生存期僅為3～6個月，整體防控形勢較為嚴峻。團隊岐黃學者花寶金教授基于臨床診療實踐，在傳承團隊全國名中醫(yī)樸炳奎教授“扶正培本”學術理念的基礎上，著眼于腫瘤研究的宏觀與微觀視角，認識到腫瘤氣郁升降失常、氣滯出入失司、氣虛正衰邪復的核心病機，創(chuàng)新性地提出“調氣解毒”治療腫瘤的新思路。同時立足于中醫(yī)藥“治未病”理念在腫瘤預防中的特色與優(yōu)勢[3]，構建了從腫瘤癌前病變、腫瘤發(fā)生、復發(fā)轉移到腫瘤康復的全周期治療體系[4-5]。對臨床診治惡性腫瘤，尤其是對以胰腺癌為代表的臨床根治手術率不高的惡性腫瘤，起到了提高患者生命質量，延長生存周期及“帶瘤生存”的效果。

1 辨病位分情況，氣機升降是關鍵

中醫(yī)經典古籍中并無“胰腺癌”的直接描述，根據(jù)其病位、臟腑歸屬及患者腹部包塊、腹痛、納差、消瘦、黃疸、消化道出血等癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬中醫(yī)“痞氣”“伏梁”“積聚”“癥瘕”“黃疸”“腹痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學則根據(jù)胰腺癌腫瘤始生部位之不同，又將其分為胰頭癌、胰體癌、胰尾癌和全胰癌。從胰腺癌局部病位而言，在結合前期研究的基礎上[6]，胰頭癌可歸屬《難經·五十六難》中所論述之痞氣，屬脾積范疇。《外臺秘要》言：“心腹積聚，日久癥癖，塊大如杯碗，黃疸，宿食朝起嘔變，支滿上氣，時時腹脹，心下堅結，上來搶心，傍攻兩脅，徹背連胸?！币阮^癌病位在胰頭部，可侵襲門靜脈、肝總動脈、腹主動脈、腸系膜上動脈等血管[7]，以黃疸、體質量減輕為明顯臨床特征，且存在胰液等消化液不能歸于腸道，影響機體消化等情況，故患者“黃疸”“飲食不為肌膚”。其中肝外阻塞性黃疸的成因與腫瘤早期常壓迫或浸潤至胰內膽總管有關。胰頭癌之病機總屬濕邪凝滯、膽失疏泄、腑氣不通，患者臨床中常有脹悶感等典型癥狀，其因機體氣血失和，濕、痰、瘀等癌毒之邪客于胰頭，致肝膽脾胃功能失調，氣機不利，癌毒化生，故《增補內經拾遺方論》言：“升降不通而名痞也。”

《難經·五十六難》言：“心之積，名曰伏梁，起臍上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病煩心?！薄峨y經》中論述的“伏梁”病根據(jù)其病位及癥狀表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學認識之囊腺瘤或胰體尾癌密切相關[8]。胰體尾部腫瘤體積相較胰頭腫瘤而言，多呈現(xiàn)體積較大的特征，常可出現(xiàn)腹腔轉移與播散等情況，其病機總屬濕邪凝滯、脾失運化、瘀濁互阻。早期胰體尾癌多局限于胰實質內，最易形成胰管的梗阻，誘發(fā)胰管收縮，臨床首發(fā)癥狀多以上腹部疼痛為主。而胰體尾腫瘤發(fā)展至中晚期，癌瘤可引起胰島細胞的破壞，損傷胰島功能，嚴重者誘使相關細胞分泌胰島淀粉樣多肽干擾糖原物質的正常合成[9]，影響機體對血糖的調節(jié)，基礎代謝及能量消耗增加，使得身體功能每況愈下，這與《素問·腹中論》中所言之“伏梁……裹大膿血，居腸胃之外，不可治，治之每切按之致死”和“人有身體髀股皆腫，環(huán)臍而痛……病名曰伏梁”疾病描述相合。

胰腺作為人體重要的消化與內分泌器官，兼具外分泌和內分泌的雙重功能，這也賦予了胰腺在臟腑生理、病理方面的獨特屬性?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸捌⑴c胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！薄峨y經·四十二難》言：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意。”西醫(yī)解剖學認識到胰腺位于腹后壁，質地柔軟，形態(tài)狹長，其長17～20 cm，寬3～5 cm[10]，這與《難經》所載脾之長寬比例相符。呂玉萍等[11]研究認為，胰腺的外分泌功能屬于脾，內分泌功能歸屬腎，但依托古代典籍論述及現(xiàn)代解剖認識，將其歸屬于中醫(yī)藏象思維中脾之概念是兼具哲學性與科學性的[12]。脾土居中央，調養(yǎng)四藏，是人體一身之氣升降之通路，是物質與能量的交接轉樞之地，是養(yǎng)化生生之氣的源泉?！端氖バ脑础ぬ烊私狻吩疲骸扒鍧嶂g，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！薄肚f子·至樂》言：“萬物皆出于機，皆入于機。”從氣機的視角辨識胰腺癌的發(fā)生，其本在中土虛弱，樞機不利，脾土氣機轉運失常[13]。機竅不利，則脾失運水谷、化精微、升清陽，其溝通經脈、通利三焦、輸布水液、調達內外、暢行氣機功能失常，日久氣滯血瘀痰凝毒聚，根據(jù)所生部位之不同又區(qū)分出胰頭癌、胰體尾癌、全胰癌。胰頭癌早期多以濕邪凝滯為主，胰體尾癌多以氣機郁結為主，而至中晚期則血瘀、氣虛并見。但無論痰毒、瘀毒、郁熱之毒皆可化癌、成毒、致虛，證候有別但總屬氣機升降失司。臨床辨證施治雖各有側重，但仍以調氣為核心，謹守胰腺癌病位所在，運籌帷幄，隨證辨識。

2 辨病機分主次，調氣解毒為靶點

辨病重在識機，關于胰腺癌的病機學認識，古籍中雖無直接論述，但諸多基于宏觀層面對腫瘤病機學的探討值得我們借鑒?！鹅`樞·百病始生》言：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積?！薄饵S帝內經》最先認識到腫瘤的形成存在感受外寒，寒邪入里伏藏經脈，致血氣稽留不行，漸至成癌的病理因素?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》言：“壯盛之人，必無積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此?！敝赋龌颊弑居袃忍?，積聚形成的病理變化是虛處留邪，邪氣(癌毒)客于臟腑之氣薄弱部位，漸而癌毒鴟張亢盛，化為癌瘤。以血瘀研究為長的《醫(yī)林改錯》則強調：“肚腹結塊，必有形之血。”意在說明瘀毒是腫瘤演進的關鍵。國內眾多學者基于胰腺病理變化特點及對中醫(yī)典籍的思考，提出對胰腺癌不同的病機認識。周仲瑛教授從癌毒立論，依據(jù)胰腺癌患者生存周期短、病情變化迅速等特征，總結出其癌毒具有內損性、暴戾性、多發(fā)性、難治性，核心病機要素是濕毒、熱毒、瘀毒[14]；劉沈林教授認為胰腺癌中醫(yī)病機為肝膽濕熱、脾失健運、中焦氣滯、肝脾瘀毒4個層面，以肝、膽、脾為核心病變臟腑辨證施治[15]；楊金坤教授則根據(jù)胰腺癌患者的起病情況及體質狀態(tài)等規(guī)律綜合分析，認為患者痰結、濕熱、脾虛等病機因素共存，治以化痰散結、清熱攻毒、化濕理氣、健脾益氣四法[16]。

團隊花寶金教授在繼承樸炳奎教授“扶正培本”治療腫瘤疾病的基礎上，在臨床中認識到腫瘤患者氣短、神疲、疼痛、腹脹、消瘦、黃疸等復雜的證候群表現(xiàn)皆與人體之氣的狀態(tài)有關，將氣機失調、癌毒亢盛與傳統(tǒng)認識之正氣不足相結合，引領腫瘤相關研究向體系更加完善、認識更加全面的方向發(fā)展?；▽毥鸾淌谡J為胰腺癌病在肝、膽、脾、胃，其形成過程是氣滯、血瘀、痰阻等病理因素復合作用的結果，肝膽之氣郁結而致氣不行血，脾氣不升而致氣不行津，胃氣不降而致氣不化水，氣滯、氣逆、氣結的綜合改變又誘導氣虛，形成以氣變?yōu)榘l(fā)病軸心，癌毒貫穿腫瘤演進始終的認識思維[17]。而胰腺癌的轉移過程也是在氣機升降出入失諧與癌毒因素的影響下共同形成“陰”“靜”“凝”的局部轉移前微環(huán)境[18]，最終引發(fā)胰腺癌細胞“舍”于機體虛處而變生轉移瘤?？偨Y來看，胰腺癌病機分主次，其本在虛，其末在痰瘀郁毒，氣的病理變化自發(fā)病而至終末，臨證診療當以調氣解毒為核心治療靶點，厘清胰腺癌病機內在邏輯，復歸其內在機制。

3 辨病勢分階段，分期治療為軸心

在胰腺癌的治療過程中應注重辨病分期的思維方法，所謂辨病分期即是指在辨病的前提下，把疾病歸納劃分為不同病期，并在結合疾病自然病程特點的基礎上，依據(jù)疾病不同階段的核心病機、證候表現(xiàn)、病勢演變，靈活采取相應的治療方法，分期施治[19]。胰腺癌發(fā)病雖隱匿，但在部分人群中其依然存在癌前病變、腫瘤發(fā)生、復發(fā)轉移、腫瘤康復的周期過程，而胰腺癌病機復雜，分期診療的思維方式為中醫(yī)藥的有效介入提供了更加精準的方案。基于這些認識，我們依據(jù)胰腺癌病勢演變特點，圍繞改善局部環(huán)境、調節(jié)氣機升降、消解亢盛癌毒等層面，從胰腺癌炎癌轉化期、氣聚成癌期、緩解康復期探討，構建控上游(截斷)、治病本(逆轉)、防下游(守御)的腫瘤全周期分期診療思維框架，形成把握腫瘤局部與整體、瘤體與伴發(fā)癥的治療思維。

3.1 炎癌轉化期：控上游，理氣疏肝達邪郁 文獻研究表明，胰腺炎尤其是慢性胰腺炎是胰腺癌重要的危險因素，慢性胰腺炎作為胰腺癌潛在的癌前病變，可使患者罹患胰腺癌的風險增加，約5%的慢性胰腺炎可隨著時間發(fā)展逐步演變?yōu)橐认侔20-21]。慢性胰腺炎是指在各種不良因素的刺激下，胰腺發(fā)生節(jié)段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，其病理表現(xiàn)以胰腺胰管鈣化及纖維化變形、腺泡萎縮為主，可造成胰島細胞的丟失，進而由胰腺炎轉變?yōu)榍忠u性胰腺癌[22]。慢性胰腺炎與胰腺癌之間存在的炎癌轉化期，屬邪正相持階段，是中醫(yī)藥有效介入的最佳時期。胰腺癌作為惡性程度較高的腫瘤，臨床確診時多為中晚期，因此在此期抑制胰腺炎癌轉化是腫瘤防控關口前移，消除致癌因素、降低腫瘤發(fā)生率的重要方法。

慢性胰腺炎的發(fā)病常與情志因素有關[23]，情緒狀態(tài)的不穩(wěn)定可使肝氣郁結，由慢性胰腺炎到胰腺癌的轉化則是肝失疏泄引起脾胃氣機升降失調，氣血、津液代謝障礙，致使癌毒伏藏，日久正氣失榮、衛(wèi)氣失護，癌毒入里損正傷及胰腺的過程。炎癌轉化期屬腫瘤局部還未成實，其本質仍以“氣滯”“氣郁”病變?yōu)楹诵?，此期癌毒還未化生或已化生但處于伏藏階段，治療上以理氣疏肝為主，輔以解毒祛邪，清化隱匿邪氣?！吨赜嗢`蘭要覽·積聚》言：“治積之法，理氣為先，氣既升降，津液流暢，積聚何由而生?！被▽毥鸾淌谂R證中十分注重疏肝理氣法的運用，治療過程中常以疏肝解郁柴胡劑系列方、辛開苦降瀉心湯系列方加減化裁，并在理肝氣的基礎上，靈活應用荷葉、荷梗、前胡、枳殼等降肺胃之氣，以達到多靶點調理周身氣機的功用。在疏理肝氣的同時，花寶金教授還考慮到肝體陰而用陽的特點，酌加護養(yǎng)肝陰血的藥物如白芍、地黃、當歸等，權衡疏泄與補益的平衡[24]。除藥物治療外，還對患者進行心理疏導，減輕不良情志因素的刺激，并根據(jù)胰腺疾病特點告知要少食多餐，細糧為主，低脂優(yōu)質蛋白飲食，幫助患者減輕胰腺負擔，養(yǎng)成良好的飲食習慣。

3.2 氣聚成癌期：治病本，破氣散結消癌毒 胰腺癌氣聚成癌期屬早期癌前病變診治不當，致使炎癥進一步發(fā)展，發(fā)生炎癌轉化或早期癌毒隱匿未能及時發(fā)現(xiàn)治療，轉歸為胰腺癌的階段。此期伏藏的癌毒已傳變于臟腑之中，邪毒鴟張，衛(wèi)氣衰乏，正氣已無力抗邪。嚴重者癌毒已由胰腺本臟循經傳舍轉移他臟，發(fā)生肺、肝轉移等。胰腺癌氣聚成癌期病機極為復雜，是胰腺癌發(fā)病全周期中虛實夾雜程度最大的階段。氣聚而成形，癌瘤因從中起，此期癌毒來勢兇猛、性善擴散、搶奪精微、耗損正氣、兼夾他邪，常存在腫瘤細胞多藥耐藥現(xiàn)象，使得此期西醫(yī)治療效果往往不甚理想。中醫(yī)藥療法可破氣散結、消解癌毒，維持內環(huán)境的動態(tài)平衡，近年來研究發(fā)現(xiàn)部分中藥還可逆轉胰腺癌化療耐藥，起到減毒增效的獨特效果[25]。針對胰腺癌此期的治療，我們常聚焦于胰腺癌本病特點，協(xié)調組方理氣、破氣、降氣、祛痰、散瘀藥物比例，常以古方脾積丸為核心方藥加減化裁。脾積丸始見于《圣濟總錄》，后世《仁齋直指方論》在《圣濟總錄》脾積丸基礎上再度變通，組方以三棱、莪術、高良姜、巴豆、青皮、木香、大皂角、百草霜。我們臨床用脾積丸法，常以“三棱-莪術”“青皮-木香”藥對破氣散結，高良姜溫散寒積，疊以大柴胡湯理氣、降氣并用，條暢中焦以推陳致新。針對癌毒，施以“白英-龍葵”“蛇莓-藤梨根”“白花蛇舌草-貓爪草”等藥對。此外虎杖、大黃、姜黃亦是我們常選之藥，一因其可降氣泄?jié)?，恢復氣機的升降出入，二因其含有的大黃素、姜黃素等可抗腫瘤，還可增強胰腺癌細胞對化療藥物的敏感性，逆轉化療耐藥指數(shù)[26-27]。

3.3 緩解康復期：防下游，益氣健脾穩(wěn)化生 緩解恢復期屬患者通過中醫(yī)藥、手術、化療治療后，胰腺癌得以控制的良性轉歸階段，治療上將控制伴發(fā)癥狀、提高患者生命質量、預防腫瘤復發(fā)作為主要治療目的。此期病機以正虛為主，屬正虛邪衰，或兼有余毒未清的特點，臨證治療當以益氣養(yǎng)血為先，補脾土育腎精，穩(wěn)化源，助生機，以求守御、調節(jié)機體平衡。花寶金教授臨證中重視改善腫瘤患者機體“正虛”狀態(tài)，針對胰腺癌術后患者氣短、神疲、納少的癥狀，常以補中益氣湯、六君子湯、黃芪建中湯、黃芪赤風湯、防己黃芪湯等為底方補益、升提脾氣[28]，“女貞子-墨旱蓮”“懷牛膝-杜仲-枸杞子”等藥物育養(yǎng)肝腎。胰腺作為人體重要的消化腺，其分泌胰液參與六腑“傳化物”[29]，一味補益恐機體虛不受補，加重胰腺負擔。因此在益氣的基礎上，酌加香櫞、佛手、杏仁、蘇梗、綠萼梅等起到運轉氣機之效。而針對余毒未清者，則在益氣藥物應用的基礎上，加用中成藥西黃丸等，取解毒祛邪之丸藥水滴穿石，清散余邪之功。

4 討論與展望

中醫(yī)藥作為我國腫瘤診療的特色方法，其療效確切，安全性好。立足于中醫(yī)學“治未病”的思維視角，將腫瘤定義為慢性病，分期分階段診療進而實現(xiàn)患者“帶瘤生存”是未來腫瘤學科發(fā)展的前進方向[30]。本研究系統(tǒng)歸納總結了花寶金教授“調氣解毒”理念治療胰腺癌的中醫(yī)藥診療策略，提出腫瘤形成、演變、擴散、轉移的病理過程皆與一身之氣的運動變化及癌毒相關，從宏觀與微觀的不同維度，認識到胰腺癌氣郁升降失常、氣滯出入失司、氣虛正虛邪復的核心病機。圍繞胰腺癌不同時期病機特點，靈活抓氣變之不同主要矛盾，行理氣、降氣、破氣、益氣之法，同時著眼于中醫(yī)整體觀、恒動觀、預防觀等思維視角，創(chuàng)新突破原有思維定式，實現(xiàn)中醫(yī)腫瘤治療的傳承精華、守正創(chuàng)新！