曹若菡 喬海法 寇文琴

(陜西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，咸陽，712000)

原發(fā)性痛經(jīng)(Primary Dysmenorrhea，PD)指盆腔和生殖器官無器質(zhì)性病變的功能性痛經(jīng)，主要表現(xiàn)為月經(jīng)前后或月經(jīng)期間下腹疼痛、墜脹，或伴有腰酸、惡心、嘔吐、腹瀉及頭暈乏力等癥狀[1]。調(diào)查顯示全球女性痛經(jīng)發(fā)病率高達80%，青春期女性PD發(fā)病率為84%，并呈持續(xù)上升狀態(tài)[2]。近年來，關于PD穴位敏化現(xiàn)象的研究逐漸增多，穴位敏化是腧穴理論的研究成果，對揭示針灸作用原理有重大科學意義。研究表明，穴位在疾病狀態(tài)下會發(fā)生特異的、動態(tài)的體表反應。當機體由生理狀態(tài)轉為病理狀態(tài)時，相關穴位也會由“靜息態(tài)”轉為“激活態(tài)”，此轉變過程即為穴位敏化現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為穴位位置、面積、大小的改變，穴位局部的感覺異變以及穴位局部生物活性物質(zhì)的改變[3-4]。主要敏化類型有痛敏、壓敏、熱敏、電敏以及穴位處出現(xiàn)凹陷、結節(jié)、條索或丘疹的形敏等。穴位敏化現(xiàn)象科學應用于臨床將有效提高臨床診療水平，目前PD穴位敏化現(xiàn)象研究報道較多，但未進行系統(tǒng)的總結分析。本研究通過文獻歸納整理及數(shù)據(jù)挖掘方法總結其穴位敏化現(xiàn)象，探索其穴位敏化規(guī)律，并進行理論探討，以期為PD的臨床診療提供科學指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc,CBM)、PubMed和The Cochrane Library，檢索時間為建庫至2021年05月。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式。中文檢索詞包括：“痛經(jīng)、原發(fā)性痛經(jīng)、功能性痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛、經(jīng)期腹痛、月經(jīng)腹痛、穴位、腧穴、敏化、熱敏、痛點、痛敏、壓痛、電阻、電敏、形敏、紅外、化學敏”等；英文檢索詞包括：“dysmenorrhea、primary dysmenorrhea、menstrual pain、painful menstruation、acupoint、points、moxibustion、electric impedance、skin temperature、pain threshold、hyperalgesia”等，同時檢索已納入文獻的相關參考文獻。

1.2 納入標準 1)研究內(nèi)容為PD穴位敏化現(xiàn)象相關研究(熱敏、痛敏、壓敏、形敏、電敏、化學敏等)；2)研究類型為隨機對照試驗、病例觀察、病例對照；3)文獻類型為已正式發(fā)表的期刊論文、穴位論文、會議論文等，文獻語種僅限中文、英文；4)研究對象為符合第九版《婦產(chǎn)科學》中PD診斷標準的患者，年齡、性別和種族不限[5]。

1.3 排除標準 1)重復發(fā)表的文獻(取其中最新發(fā)表的1篇)；2)文獻類型為綜述、個案報道、經(jīng)驗介紹、文獻研究等；3)研究內(nèi)容與穴位敏化無關者；4)無法獲取完整全文者。

1.4 數(shù)據(jù)庫的建立與數(shù)據(jù)的規(guī)范

1.4.1 數(shù)據(jù)庫的建立 由2名研究人員根據(jù)納入、排除標準獨立篩選，將可能符合標準的文獻導入EndNote X9軟件中，排除重復文獻；瀏覽文獻標題及摘要，嚴格按照納入、排除標準進行初步篩選；進一步閱讀全文排除不符合標準的文獻，確定可納入文獻；兩名研究人員交叉核對篩選結果，若有意見分歧，則雙方討論解決或咨詢專家協(xié)助裁決，最終確定本研究納入文獻，建立文獻數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范 建立Excel資料提取表，由兩名研究人員將納入的PD穴位敏化相關文獻信息錄入資料提取表，提取資料包括文獻題目、發(fā)表年份、敏化類型、敏化穴位及歸屬經(jīng)脈等，完成錄入后，相互交叉核對表格信息，確保數(shù)據(jù)的準確性。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對資料提取表中的敏化類型、敏化穴位、歸屬經(jīng)絡及特定穴進行頻次統(tǒng)計，繪制圖表；采用數(shù)據(jù)挖掘方法，運用R軟件，根據(jù)Apriori算法分析敏化穴位間的關聯(lián)情況。

2 結果

2.1 檢索結果 按照檢索策略共檢索出PD穴位敏化現(xiàn)象相關文獻1 059篇，排除重復發(fā)表文獻433篇；瀏覽文章標題及摘要排除與PD穴位敏化無關文獻545篇；進一步閱讀全文排除不符合納入、排除標準的文獻26篇；本研究最終共納入文獻55篇，其中中文文獻52篇，英文文獻3篇。

2.2 PD的穴位敏化現(xiàn)象

2.2.1 PD穴位敏化形式 文獻檢索結果顯示目前國內(nèi)外PD穴位敏化現(xiàn)象的中、英文文獻共55篇。主要穴位敏化形式有熱敏、痛敏、電敏、形敏、化學敏5種，其中關于熱敏的研究最多，共40篇，其次分別為痛敏(7篇)、電敏(6篇)、形敏(2篇)、化學敏(1篇)，其中有1篇文獻同時涉及熱敏和電敏。

2.2.2 PD穴位敏化現(xiàn)象具體表現(xiàn)及檢測方法 PD所涉及的4種穴位敏化現(xiàn)象在干預措施、檢測方法以及具體敏化表現(xiàn)等方面均存在差異。熱敏常以溫和灸、回旋灸、雀啄灸等為主要干預措施，通過溫度探測儀、紅外熱成像儀及患者自身的溫熱傳導感覺探查，主要表現(xiàn)為傳熱(局部不熱或微熱，遠部熱)、透熱(表面不熱或微熱，深部熱)及其他非熱感覺(酸、麻、脹、痛等灸感反應)；痛敏多以壓力測痛儀、疼痛量表或疼痛視覺模擬評分等為主要檢測手段，多表現(xiàn)為疼痛或壓痛明顯，痛閾降低等；電敏運用電阻儀探測穴位電阻并計算各穴位電阻失衡度，穴位電阻失衡度差異越大則敏化性越高；形敏可通過觸診，可觸及凹陷、結節(jié)或條索等；化學敏主要通過檢測血漿血清中的致痛物質(zhì)及炎癥介質(zhì)進行測定。

2.3 PD穴位敏化規(guī)律

2.3.1 敏化穴位分布情況 納入的55篇關于PD穴位敏化的文獻中，共涉及敏化穴位22個，總頻次為161次，常見敏化穴位有三陰交(39次)、關元(33次)、次髎(15次)、中極(14次)、子宮(13次)。見圖1。其中，熱敏現(xiàn)象出現(xiàn)的敏化穴位最多(17個)，頻次最高(135次)。見表1。

圖1 PD常見敏化穴位頻次(次)

表1 各敏化現(xiàn)象敏化穴位頻次

2.3.2 敏化穴位關聯(lián)分析 運用R軟件，通過Apriori算法進行關聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)PD患者病理狀態(tài)下關元和三陰交、中極和關元、中極和三陰交、次髎和關元、次髎和三陰交、子宮和關元、子宮和三陰交、地機和三陰交、十七椎和關元、十七椎和三陰交常同時出現(xiàn)敏化，其中關元和三陰交敏化相關性支持度最高。見表2。

表2 PD敏化穴位的關聯(lián)分析(%)

2.3.3 敏化穴位所屬經(jīng)絡頻次分析 本研究納入的文獻中共有8條經(jīng)絡與敏化穴位相關，分別為任脈、足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)以及足陽明胃經(jīng)，總頻次為143次。其中敏化穴位出現(xiàn)頻次較高的經(jīng)絡為足太陰脾經(jīng)(57次)和任脈(52次)。見表3。

表3 PD敏化穴位歸屬經(jīng)絡頻次

2.3.4 敏化穴位特定穴頻次分析 PD穴位敏化現(xiàn)象共涉及9種特定穴，總頻次為168次，其中頻次最高的特定穴為交會穴(86次)。見表4。

表4 特定穴頻次

3 討論

PD屬于中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”范疇，病位在胞宮，受外邪、飲食或情志影響，沖任、胞宮氣血阻滯，經(jīng)血下行不暢出現(xiàn)不通則痛；或因先天稟賦較弱、體內(nèi)氣血腎精不足，胞宮失于濡養(yǎng)，而致不榮則痛，中醫(yī)治療以調(diào)理沖任氣血為主。當前西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥和口服避孕藥為主，通過抑制致痛物質(zhì)的釋放減輕疼痛，但是長期服用會存在一定的胃腸道不良反應[6]。針灸作為一種中醫(yī)外治療法，安全高效，幾乎無任何不良反應。針灸在PD的治療中也有顯著療效，但由于選穴的不同，經(jīng)常會導致臨床療效差異較大。朱兵[3]提出穴位具有功能可塑性，疾病狀態(tài)下相關穴位會呈現(xiàn)敏化狀態(tài)，發(fā)生位置、大小、功能強弱等動態(tài)改變，而這種變化會促進機體穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的啟動,從而促進疾病的痊愈。謝秀俊等[7]將熱敏穴位與針灸相結合，實現(xiàn)了“小刺激大反應高療效”的臨床效果，成功地將穴位敏化與臨床診療相結合，證實了穴位敏化提高臨床診療效果的可靠性。探索疾病相關的敏化穴位將成為進一步提高臨床療效的關鍵。

本研究對PD穴位敏化現(xiàn)象總結及規(guī)律探索發(fā)現(xiàn)：PD穴位敏化主要表現(xiàn)為熱敏、痛敏、電敏、形敏及化學敏5種形式，其中熱敏最多見；共涉及敏化穴位22個，常見敏化穴位為三陰交、關元、次髎、中極、子宮等，三陰交穴出現(xiàn)頻次最高；敏化穴位關聯(lián)結果表明關元與三陰交、中極與關元、中極與三陰交常同時出現(xiàn)敏化，其中關元與三陰交敏化相關性支持度最高；最常見的特定穴為交會穴；敏化穴位多分布于足太陰脾經(jīng)和任脈。

PD病位在胞宮，與沖任二脈及肝腎關系密切。任脈為“陰脈之?！保靼?，與女子月經(jīng)密切相關，任脈經(jīng)氣旺盛且經(jīng)氣通暢是月經(jīng)正常的保證，若任脈經(jīng)氣不足，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，或經(jīng)氣郁滯則經(jīng)行不暢，均會導致痛經(jīng)。脾臟位于中焦，與胃相表里，主運化，主統(tǒng)血，脾胃為后天之本，氣血生化之源，沖任二脈氣血是否充盛調(diào)和與脾胃功能密切相關?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇記載足太陰脾經(jīng)循行沿下肢內(nèi)側入腹，并與肝經(jīng)、腎經(jīng)交于三陰交穴，與任脈、沖脈交于關元穴。葉天士提出“奇經(jīng)八脈隸屬肝腎為多”，任、督、沖三脈皆起于胞宮，一源三歧。三陰交為脾經(jīng)腧穴，亦是足三陰經(jīng)的交會穴，與肝、脾、腎及任、督、沖6脈密切相關，或因此而與痛經(jīng)的診斷及治療密切相關。研究發(fā)現(xiàn)，針刺三陰交穴可通過調(diào)節(jié)靶器官致痛物質(zhì)的代謝緩解子宮平滑肌痙攣[8]；電針三陰交穴則能明顯地擴張子宮微血管、毛細血管管徑，增加微血管和毛細血管數(shù)量，降低子宮血流阻力，改善血液循環(huán)，從而緩解痛經(jīng)癥狀[9-10]。研究表明，三陰交穴還可促進中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，通過增加中腦導水管周圍灰質(zhì)(Periaqueductal Gray Matter，PAG)中β內(nèi)啡肽含量，升高PAG中腦啡肽水平緩解痛經(jīng)癥狀[11]。并且多項研究表明三陰交穴對PD的療效均優(yōu)于血海、懸鐘、合谷等其他經(jīng)穴，以及非經(jīng)非穴[12-15]。解剖學研究發(fā)現(xiàn)，支配三陰交穴的神經(jīng)纖維主要來自L4～S2神經(jīng)節(jié)段，支配子宮的神經(jīng)節(jié)段主要來自T11～L2，S2-4等[16]，二者的神經(jīng)節(jié)段分布鄰近并有相同的分布節(jié)段，因此子宮發(fā)生病變后，三陰交穴可能受到相同神經(jīng)節(jié)段的影響，促使外周神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽等炎癥介質(zhì)以及5-羥色胺等致痛物質(zhì)，導致穴位局部出現(xiàn)敏化現(xiàn)象，這可能是三陰交穴成為PD強敏化穴位的重要原因之一。

關元位于少腹，為任脈腧穴，系足三陰經(jīng)、任脈之交會穴，《素問·舉痛論》記載“沖脈起于關元，內(nèi)通胞宮”，具有通調(diào)沖任、補益精血、補脾調(diào)肝、培腎固本、溫通胞宮的作用，與PD的發(fā)生密切相關?！秱浼鼻Ы鹨健氛J為關元穴“主治積冷，諸虛百損。臍下絞痛漸入陰中，冷氣入腹……或血冷月經(jīng)不通”。研究表明，刺激關元穴可以影響機體下丘腦-垂體軸，調(diào)節(jié)相關激素水平；還可以調(diào)節(jié)內(nèi)臟自主神經(jīng)的活動，改善子宮平滑肌收縮狀況，緩解經(jīng)期腹痛[17-18]。解剖學發(fā)現(xiàn)，支配關元穴的神經(jīng)節(jié)段主要為L1-6，而支配子宮的神經(jīng)節(jié)段主要來自T11-12，S2-4等，關元穴和三陰交穴均與子宮有相近或相同的神經(jīng)節(jié)段分布，或為關元穴、三陰交穴成為PD高敏化穴位的神經(jīng)基礎[19]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)針刺三陰交穴可以顯著升高PD患者關元穴的體表溫度，從另一個角度再次證明了PD穴位敏化現(xiàn)象中三陰交穴與關元穴的高度相關性[20]。

本研究通過文獻整理及數(shù)據(jù)挖掘對PD穴位敏化現(xiàn)象進行了總結和規(guī)律探索，研究結果顯示PD穴位敏化所涉及的腧穴和經(jīng)絡分布較廣，且出現(xiàn)頻次差異較大。對研究中出現(xiàn)頻次較高以及相關性支持度最高的腧穴：三陰交、關元；敏化穴位出現(xiàn)頻次較高的經(jīng)絡：足太陰脾經(jīng)、任脈進行了相關理論探討，以期為PD的臨床診療提供新思路。但本研究仍存在一定的不足：1)本研究納入文獻有限，對電敏、化學敏、形敏的研究報道較少，尚不足以形成有力證據(jù)；2)納入的大多數(shù)文獻均未對敏化穴位的各項敏化指標進行量化分析，缺乏具體的量化指標，不利于穴位敏化量化標準的制定；3)納入的研究中僅有極少數(shù)進行了分期觀察，未能對PD患者不同時期，如經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后各階段的穴位敏化現(xiàn)象進行更具體的分析。穴位敏化現(xiàn)象的研究應該更加具體全面，充分考慮到每一個影響因素，如疾病的不同發(fā)展階段，人群特征，個體特征以及外部環(huán)境影響等，深入滲透到每一個方面，形成系統(tǒng)的研究體系，為臨床診療提供更為可靠的科學依據(jù)。