王 意 王 莖 夏 冉 馬 強 王 煒 高 兵

(1 安徽中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，合肥，230038； 2 新安醫(yī)學教育部重點實驗室，合肥，230038； 3 安徽中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，合肥，230038)

“心痛”病名最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》，用于描述經(jīng)絡(luò)發(fā)生病變時的癥狀，主要為患者自覺心臟部位疼痛。西醫(yī)學中的冠心病(含心絞痛、心肌梗死等)、心肌炎、心神經(jīng)癥等可有心痛癥狀，《中國心血管病報告2018》顯示，中國心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加，今后10年心血管病患病人數(shù)仍將快速增長[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)的針灸療法對于以心痛為主癥的疾病如冠心病心絞痛具有一定療效，但仍存在治療選穴缺乏標準化的問題[2]。古代文獻中，心痛與胃脘痛?；煊?，但痛癥的治療，首要在于緩解癥狀，古籍中的心痛選穴亦可為今天的臨床診療心痛為主癥類疾病提供一定的參考借鑒。

上海針灸經(jīng)絡(luò)研究所建立的“針灸古籍中腧穴主治的計算機檢索系統(tǒng)”收入了涉及針灸內(nèi)容的古代中醫(yī)文獻共135種，上至先秦，下至民國。本研究通過檢索“針灸古籍中腧穴主治的計算機檢索系統(tǒng)”，旨在運用頻次、關(guān)聯(lián)、因子等分析方法，分析針灸治療心痛條文中的共性與特性規(guī)律、核心組合等信息，以期為心痛為主癥類疾病的臨床選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 相關(guān)針灸條文來源于上海針灸經(jīng)絡(luò)研究所建立的“針灸古籍中腧穴主治的計算機檢索系統(tǒng)”。

1.2 檢索策略 通過檢索“心痛”及相關(guān)癥狀，選出《黃帝內(nèi)經(jīng)》至《中國簡明針灸治療學》等73本古籍中有效處方共394例。

1.3 納入標準 1)凡有心痛、心疼、厥心痛、心掣、心疝、心如錐刺等描述字樣的條文；2)治療方法為針刺、艾灸、放血；3)處方穴位信息完整。

1.4 排除標準 1)治療方法為經(jīng)絡(luò)無穴位者；2)處方信息記錄不全者；3)治療選擇阿是穴者。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 由于73本古籍所載條文處方涉及年代、地域、醫(yī)家各有不同，行文方式多有不同，為便于統(tǒng)一進行數(shù)據(jù)挖掘，對數(shù)據(jù)進行預(yù)處理。將“針灸古籍中腧穴主治的計算機檢索系統(tǒng)”符合標準的條文標準化錄入Microsoft Excel 2010。錄入完成后，由雙人分別審核數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準確性。確認后，鎖定備用。完成“古代文獻中針灸治療心痛腧穴”數(shù)據(jù)庫的建立。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 將穴位依照《針灸學》進行歸經(jīng)分類。并對數(shù)據(jù)庫中術(shù)語表述不一致者(腧穴名稱與定位參照《中國針灸學辭典》)及數(shù)據(jù)缺失、冗余等情況作相應(yīng)處理[3]。預(yù)處理后每一數(shù)據(jù)元素包括文獻來源、治療方法及選穴3方面信息。

1.6 數(shù)據(jù)分析方法

1.6.1 頻次統(tǒng)計 應(yīng)用Microsoft Excel 2010對錄入394例處方資料穴位頻次、歸經(jīng)頻次、特定穴分布、高頻穴對統(tǒng)計。采用降序排序法，得出頻數(shù)分布。

1.6.2 關(guān)聯(lián)分析 以IBM SPSS Modeler 18.0進行關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖制作。通過圖表的形式探索集合(項集)與集合之間的、相關(guān)性、關(guān)系、頻繁模式或因果結(jié)構(gòu)。

1.6.3 因子分析 采用IBM SPSS Statistics 25.0軟件對中高頻穴位進行因子分析。首先通過因子分析的KMO檢驗和Bartlett球形檢驗進行適應(yīng)型檢驗，判斷該數(shù)據(jù)是否適用于因子分析，使用主成分分析法分析多個指標間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 頻次分析

2.1.1 腧穴使用頻次分析 394組處方涉及196個腧穴，包括184個經(jīng)穴和12個經(jīng)外奇穴，總頻次為1 018次。排名前20位的腧穴使用頻次均在14次以上，累積頻次455次，占總頻次的44.69%。頻次排名前5位的穴位分別為中脘(13.25%)、上脘(10.25%)、巨闕(9.75%)、大陵(9.25%)、內(nèi)關(guān)(7.75%)，以上5穴使用頻次占總頻次的48.11%。見表1。

表1 針灸治療心痛使用頻次前20位的腧穴

2.1.2 腧穴歸經(jīng)分析 涉及的184個腧穴分屬14條經(jīng)脈，使用頻次前3位的分別為任脈(223次，22.89%)、手厥陰心包經(jīng)(158次，15.52%)、足太陽膀胱經(jīng)(95次，9.33%)。用穴數(shù)高低排序前3位的經(jīng)脈分別是足太陽膀胱經(jīng)(25次)、足陽明胃經(jīng)(22次)、任脈(21次)。見表2。

表2 針灸治療心痛腧穴歸經(jīng)情況

2.1.3 特定穴分析 針灸治療心痛的196個常用腧穴中，有114個腧穴屬于特定穴，此114個特定穴占196個常用腧穴的58.16%，累積頻次759次，占總頻次的74.56%。使用頻次最高的特定穴為五輸穴(441次)，其次為募穴(131次)和原穴(118次)。用穴數(shù)高低排序前3位分別是五輸穴(54個)、原穴(12個)、絡(luò)穴(11個)。見表3。

表3 針灸治療心痛特定穴使用情況

2.1.4 高頻穴對分析 高頻穴對最多使用18次，最少使用1次。使用頻次前3位的穴對按頻次高低排序依次為中脘、上脘，巨闕、中脘，內(nèi)關(guān)、大陵。頻次≥10的穴對組合分布情況見表4。

表4 針灸治療心痛高頻穴對分布

2.2 關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 高頻關(guān)聯(lián)組合為中脘-上脘，足三里-上脘，巨闕-中脘。見表5。選取前20個高頻腧穴制作穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖以觀察針灸治療心痛的腧穴使用情況，線條粗細代表關(guān)聯(lián)強度，越粗代表穴位間關(guān)聯(lián)越強，針灸治療心痛的核心腧穴處方為中脘-上脘-巨闕。見圖1。

表5 針灸治療心痛腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果(%)

2.3 因子分析結(jié)果 Kaiser-Meyer-Olkin統(tǒng)計量為0.611，大于0.5，腧穴取值之間有依賴性。共提取出9個公因子組。見表6。

表6 針灸治療心痛處方因子分析

3 討論

心痛，習稱胸痹心痛，其發(fā)作癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死與心絞痛相似，現(xiàn)代醫(yī)學采用強化內(nèi)科治療或介入、冠狀動脈旁路移植術(shù)等措施治療，療效存在一定的局限性。中醫(yī)藥尤其是針灸療法在此病的治療中有獨特優(yōu)勢?！额愖C治裁·胸痹論治》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結(jié)也。其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背?！盵4]胸痹心痛的病因關(guān)鍵在于陽微不運，陽虛則胸陽不足、推動乏力、衛(wèi)表不固，在外則邪氣侵犯，在內(nèi)則陰邪由生，寒、痰、瘀、氣、食等實邪上乘胸中陽位，則胸陽痹阻，陽虛正不勝邪，邪滯心經(jīng)，心脈不通，不通則痛矣[5]。故除對癥治療外，還需調(diào)動心腎陽氣，方能快速緩解改善心痛癥狀。

使用頻次在30次以上的腧穴為中脘、上脘、巨闕、大陵、內(nèi)關(guān)，中脘為胃之募穴、八會穴之腑會，手太陽、手少陽、足陽明會任脈于中脘。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》提出“九種心痛”，《備急千金要方》對這一概念敷演為包括胃脘痛在內(nèi)的蟲、注、風、悸、食、飲、冷、熱、去來心痛“九種”[6]。拘于“心為君主之官，義不受邪”之說，后世醫(yī)家如朱震亨、汪機等多將“心痛”歸于胃脘痛。有學者研究認為，古人所謂“九種心痛”[7]，實為前胸和上腹部各種痛癥的合稱，包括現(xiàn)代的心絞痛和急慢性胃炎、消化性潰瘍等引起的疼痛。中脘、上脘在胸腹部，為近部選穴，“腧穴所在，主治所在”?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌穂8]云：“胃有三脘：上焦之旁，即上脘也；中焦之旁，即中脘也；下焦之旁，即下脘也?！鄙想錇樽汴柮鳌⑹痔?、任脈之會所。因足陽明經(jīng)別上通于心，且中脘、上脘靠近心募，心胃在生理上有經(jīng)絡(luò)相通、氣血相依、五行相生等特性[9]。古代亦有“九種心痛及脾痛，上脘穴肉用神針”之說，故中脘、上脘除用治胃疾外，還可用于心痛、狂癇，郁癥，有中心利膈之效，配合使用治療“九種心痛”[10]。

巨闕為心募穴，為臟腑之氣結(jié)聚于胸腹部的腧穴，靠近心臟。巨指大，有重要的含意；闕指要處。可用治心痛、煩心、驚悸、諸癇等癥，配內(nèi)關(guān)、膻中治心絞痛。有學者統(tǒng)計古代文獻中巨闕單穴條文共計136條，最多主治病癥為心痛29次[11]?，F(xiàn)代醫(yī)家肖少卿治療冠心病心絞痛針灸主取心俞、巨闕、內(nèi)關(guān)等穴[12]。大陵為輸穴、原穴，研究表明，陰經(jīng)輸穴善治臟腑內(nèi)傷引起的痛癥，大陵所治療的胸痛多與血瘀、寒凝、氣滯等因素有關(guān)[13]。趙百孝[14]對輸穴主治特點研究認為心經(jīng)輸穴具有治療本臟病癥和本臟疼痛的作用。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，《靈樞·經(jīng)脈》：“手心主之別，名曰內(nèi)關(guān)，心系實則心痛。”內(nèi)關(guān)通于陰維，陰維系于足太陰、少陰和厥陰經(jīng)，并會于任脈，《難經(jīng)·二十九難》中說“陰維為病苦心痛”，心痛發(fā)于心臟，與陰維脈密切相關(guān)。故內(nèi)關(guān)對心、胸、胃部的疾患有良好的調(diào)節(jié)能力，即“心胸內(nèi)關(guān)謀”。

古代文獻中治療心痛選用頻次最高的前3位經(jīng)脈依次為任脈、手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)?？梢?，任脈對心痛有良好的治療作用?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，任脈循行于頸、喉、胸腹正中線，而心痛主要病位為前胸部，與心臟及其周圍臟器病變有關(guān)，故可選用中脘、上脘、巨闕、建里、鳩尾、膻中等任脈腧穴予以治療，任脈為陰脈之海，與足三陰脈、沖脈、陰維脈相會，統(tǒng)任陰經(jīng)氣血，可調(diào)理五臟功能。經(jīng)脈各有其經(jīng)脈病候、經(jīng)脈主治。十二正經(jīng)范圍內(nèi)，多取手厥陰、足太陽、足少陰、足厥陰等經(jīng)穴位。心包有代心受邪之用，故治心痛可以選擇心包經(jīng)腧穴?！鹅`樞》中有“是動”及“所生”病，“所生病”為本經(jīng)腧穴主治的病候[15]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，……是主脈所生病者，煩心心痛；腎足少陰之脈，……是主腎所生病者，……煩心心痛。”足太陽膀胱經(jīng)聯(lián)絡(luò)全身臟腑最多，特定穴中背俞穴可輸注臟腑之氣，直接匯通具體臟腑，起到調(diào)節(jié)治療的作用，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“氣在腹者止于背俞?！敝委熆蛇x用心俞、膈俞等。而足厥陰通過足少陽經(jīng)別“散之肝，上貫心”，可貫心生發(fā)心血，心痛的重要病機為血虛心脈失養(yǎng)而發(fā)心痛，或是經(jīng)脈痹阻而痛，肝經(jīng)的表里經(jīng)膽經(jīng)可通心氣，調(diào)神志。

心痛的治療重視特定穴的使用，其中五輸穴、募穴、原穴使用頻次最多。五輸穴中又以輸穴(118次)、井穴(93次)最多，《難經(jīng)·六十八難》云：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄?！陛斦?，經(jīng)氣輸注之處也，可用于治療經(jīng)脈循行部位疼痛，《素問·咳論》：“治臟者，治其俞?！惫蔬x用大陵、神門可以治療心之臟病、經(jīng)病以及與心有關(guān)的臟器病變。心下滿指由于邪氣侵犯心包甚或心，患者輕則自覺心中煩亂，重則神失所主而致神昏、神亂等。臨床上隨證選取十二井穴如涌泉、中沖、大敦、少沖、隱白等效果頗佳。募穴中的高頻穴位為中脘、巨闕、期門，背俞穴的高頻腧穴為心俞、肝俞?！稑擞馁x》云：“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微?！蹦佳?、背俞穴密切聯(lián)系臟腑之氣，故可成俞募配穴法，如巨闕配心俞，期門配肝俞，可以發(fā)揮協(xié)同作用調(diào)控心痛?！鹅`樞·九針十二原》云：“五臟有疾，當取之十二原。”高頻原穴為大陵、神門、太沖，神門為心氣出入之門戶，可治“虛悲憂少氣，心痛，實癲癇，譫語”。太沖與手陽明大腸經(jīng)之原穴合谷合稱“四關(guān)”，乃治療全身疼痛之疾的要穴，古代醫(yī)籍中對其治療疼痛之功記載頗多。如《標幽賦》有“寒熱痹痛，開四關(guān)而已之”。故古人治療心痛常在經(jīng)脈、病候辨治的基礎(chǔ)上酌加“四關(guān)”，以增強臨床療效。

針灸治療心痛的高頻穴對為中脘、上脘，巨闕、中脘，內(nèi)關(guān)、大陵，中脘、上脘與巨闕、中脘穴對體現(xiàn)“近部取穴”的原則，內(nèi)關(guān)、大陵穴對中，內(nèi)關(guān)為絡(luò)穴，可治療表里兩經(jīng)的問題，大陵為原穴，可寧心安神，兩穴同用說明可能還是古代醫(yī)家受到“心包代心受邪”理念的影響，主客原絡(luò)配穴法盡取心包經(jīng)之原絡(luò)穴。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果表明高頻關(guān)聯(lián)組合為中脘-上脘，足三里-上脘，巨闕-中脘。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率，置信度表示前項在處方中出現(xiàn)時后項出現(xiàn)的概率，基本與高頻穴對保持一致，通過關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖提取出針灸治療心痛的核心腧穴處方為中脘-上脘-巨闕，也位居高頻腧穴的前3位。中脘為胃之募穴，又是腑會，可以治療寒痛，《針灸甲乙經(jīng)》：“心痛有寒，難以俯仰，心疝氣沖胃，死不知人……中脘主之。”[16]還可治療熱痛與氣滯痛，如《太平圣惠方校點本》記載，中脘主治“心痛熱”[17]；《備急千金要方》曰：“心痛堅煩，氣結(jié)，灸太倉百壯?！盵6]巨闕可以與中脘共同治療寒痛，《濟生拔萃(影印本)》云：“冷心痛，燔針針任脈巨闕穴?！盵18]

應(yīng)用IBM SPSS Statistics 25.0軟件中因子分析功能，對古代文獻中心痛針灸處方常用穴位進行因子分析，以分析心痛組方用穴規(guī)律，通過主要成分上的載荷系數(shù)發(fā)現(xiàn)主要發(fā)揮療效的穴位。本研究發(fā)現(xiàn)，Kaiser-Meyer-Olkin統(tǒng)計量為0.611，大于0.5，表明各穴位間具有較高依賴性，適用于因子分析。將載荷系數(shù)最小絕對值設(shè)置為0.3，共得到9個因子組合。F1大陵、內(nèi)關(guān)為心系穴位，曲澤為手厥陰之合穴，《備急千金要方》：“曲澤、大陵，主心下澹澹，善驚?！盵6]現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針灸內(nèi)關(guān)、曲澤穴，并隨癥配穴，對心律失常有良好的治療效果[19]；F2行間、然骨、太沖均屬五輸穴，位于足部，行間、太沖有調(diào)控情志作用，多治療肝火擾心，然骨為足少陰滎穴，有升清降濁作用，可引在下之腎水上濟心火，起龍虎回環(huán)之功；F3足三里能補益中氣，故有回陽固脫之效，前人將其列為回陽九針穴之一。凡久病元氣衰微，急癥陽氣暴脫，灸之皆效。上脘為近部取穴，曲澤為辨經(jīng)選穴，涌泉、然骨取“以下治上”之意；F4中脘、巨闕聯(lián)用為核心穴位處方，心俞是心臟脈氣轉(zhuǎn)輸于背部之處，穴近心臟，主治心陽虛衰和心陰不足所引起的疾病[20]；F5間使可清心安神，足三里、然骨調(diào)節(jié)脾腎，支溝屬于手少陽三焦經(jīng)，“入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦”。三焦經(jīng)脈廣泛分布于胸脅部，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，能起到瀉三焦相火，疏通經(jīng)脈作用，《醫(yī)宗金鑒》云：“支溝中惡卒心痛?！盵21]補瀉相合，治療心痛；F6曲澤、中沖、勞宮歸屬手厥陰，加用涌泉使心腎相交；F7神門為心經(jīng)原穴，少沖為井穴，可生發(fā)心氣，現(xiàn)代常聯(lián)用于治療心絞痛，配伍涌泉，更增其效；F8間使、曲澤、少沖為心系經(jīng)脈穴位，屬于心痛的辨經(jīng)取穴，大敦為肝經(jīng)井穴，可理氣調(diào)血泄熱；F9病在臟，取之井，諸井皆有開竅瀉熱之力，心包代心用事，心主神明，故取中沖可開竅醒神，清心瀉熱。人體十二經(jīng)氣血始于云門，終于期門，為肝之募，又為足太陰、厥陰、陰維之會，主治肝、膽、脅肋、胸膈病，中沖配期門可治療心胸痛。

綜上所述，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對古代文獻中針灸辨治心痛的穴位處方進行研究分析，發(fā)現(xiàn)針灸選穴主要為任脈、手厥陰心包經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，且手厥陰與手少陰表里經(jīng)或單獨或合用治療心痛，喜用特定穴，尤其為手厥陰輸穴、手少陽井穴。而對于心痛因其他臟腑氣機逆亂所致，一般選擇針灸其原發(fā)臟腑或與其相表里臟腑經(jīng)脈之腧穴；兼見其他臟腑癥狀者，取相關(guān)臟腑之經(jīng)脈對癥治療。尤其古代文獻中任脈腧穴的廣泛使用，或可為如今針灸治療冠心病心絞痛或其他兼見心痛癥狀疾病者，提供一定的參考借鑒。但其臨床療效還需實驗、臨床研究的進一步驗證。