劉冰冰，盧 珊，楊春艷，肖 泓

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

肖泓教授是云南省“萬人計劃”名醫(yī)，吳氏扶陽學(xué)派吳生元教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承人，擅長運用扶陽理論治療各類肺系疾病。咳嗽變異性哮喘目前西醫(yī)藥物治療主要以吸入支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素及白三烯受體拮抗劑為主，對于部分病情反復(fù)、病程長的患者，導(dǎo)師在長期的臨床治療中發(fā)現(xiàn)運用扶陽理論，從痰從虛論治本病相對于單純運用西藥治療效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 謹守病機，辨證辨病相結(jié)合

中醫(yī)雖沒有咳嗽變異性哮喘這一病名，但根據(jù)其主要臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)多將其歸于“咳嗽、頑咳”范疇，其病因不外乎內(nèi)傷與外感，臨床分為發(fā)作期與緩解期。導(dǎo)師認為本病主要以肺臟陽氣虛為本，陽虛不能溫煦腠理，氣虛宣發(fā)肅降無力，津液輸布失常，痰濁內(nèi)生，侵襲肺臟，肺氣上逆而作咳?！吨T病源候論》[1]有言：“久咳嗽者，是肺極虛故也”，中醫(yī)藏象學(xué)說認為肺為諸臟之華蓋，上連咽喉，開竅于鼻，外合皮毛，若肺臟先天稟賦不足或久病致虛，其氣虛致腠理不固、抗邪無力，外邪易經(jīng)皮毛、喉鼻而入，邪氣壅阻肺臟，肺失肅降，肺氣上逆而咳；加之肺為水之上源，主行水，若肺虛則宣發(fā)或肅降失常，導(dǎo)致機體津液代謝障礙，痰濕伏肺而咳?！秲?nèi)經(jīng)》[2]中“邪之所湊，其氣必虛”即為此意。在臨床診療中導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)云南大部分地區(qū)肺臟陽氣虛其因有三：一因云南其氣候、地勢復(fù)雜，晝夜溫差大，臨床上患者多因天氣驟變感涼而發(fā)作，風(fēng)寒束肺，邪犯腠理，癥見咳嗽伴噴嚏、流清涕，畏風(fēng)寒，風(fēng)為百病之長，多夾它邪侵襲機體，“主動且多變”，符合此病反復(fù)發(fā)作，變化無常的臨床特點，此與《景岳全書》[3]“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”不謀而合。二因初期感冒過用辛散、寒涼之品(抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥)，過汗耗損機體陽氣，寒涼直中于里，傷及肺脾之陽，宣肅與運化失職，痰濕伏肺咳喘而作；三因患者先天稟賦不足，或肺氣虛弱，清陽不升，或肺脾陽虛，氣化無力，津液輸布失常，濁陰有余停滯肺腑，化為痰濕之邪，上干于肺而咳；或飲食無節(jié)，損傷脾胃，脾氣不足，運化不及，難以為胃行其津液，聚為痰濕，且“肺為貯痰之器”，痰濁襲肺發(fā)咳喘。正如沈金鰲《雜病源流犀燭》[4]所言：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳……”，加之“百病皆因痰作祟”以及脾為生痰之源且濕性纏綿的致病特點，故虛、痰是構(gòu)成此病遷延難愈的主要因素。

2 重視四診，辨清寒熱虛實

導(dǎo)師認為中醫(yī)在診療疾病過程中四診各有側(cè)重且互相補充，臨床運用中需四診合參，才能全面系統(tǒng)的了解病情，做出正確的診斷，避免失治誤治。正如王學(xué)權(quán)《重慶堂隨筆》[5]所言：“望、聞、問、切名曰四診，人皆知之。夫診者，審也。審察病情，必四者相合，而可斷其寒熱虛實之何因也?！睂?dǎo)師臨癥問診時主要圍繞以下三點：(1)問主要癥狀。圍繞患者主訴詳細詢問疾病發(fā)生和演變的整個過程，并了解直接導(dǎo)致發(fā)病的因素，尤其病程久的患者，其病情變化必然復(fù)雜，探索導(dǎo)致疾病的最初病因，才可避免臨床診斷不明確的誤診失治。臨床過程中我們發(fā)現(xiàn)本病患者以長期咳嗽就診，久病則虛，大部分是平素體質(zhì)差，易傷風(fēng)感冒，稍有起居不慎感邪即咳，咳嗽癥狀遷延難愈，但肺部CT未見陽性體征，其病程可長達幾年甚至十幾年；少部分是不慎感冒后服用解熱鎮(zhèn)痛藥、清熱解毒藥或診所輸液后，出現(xiàn)咳嗽長久不愈，長年換季發(fā)作咳嗽，肺部CT也未見明顯異常；少部分患者固執(zhí)認為只是單純過敏性鼻炎、或慢性咽炎發(fā)作引發(fā)的咳嗽，導(dǎo)致用藥不當失治誤診。(2)①問咳嗽新久。即咳嗽是新發(fā)，還是舊咳再發(fā)或久咳加重，尤其新發(fā)咳嗽一定要詢問近期是否有引起咳嗽的用藥史(如：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI)；本病一般病勢緩且病程長多屬虛，但臨床上不乏存在其病程雖長久，但正氣虛無力抗邪，結(jié)合切診(脈象浮)，仍可見外感風(fēng)寒之證，故導(dǎo)師常言要謹記仲景“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”之言，方可達藥到病除之功。②問咳嗽何時發(fā)作以及咳嗽的程度，若咳嗽發(fā)作與氣候驟變有明顯相關(guān)、或白天多、或咽痛咽癢即咳屬外感，結(jié)合聞診，若咳聲低氣怯者屬虛，咳聲洪亮有力者屬實，咳聲悶重，喉中有痰聲屬痰。③問緩解或加重因素。若晨咳為重，咳聲重濁，痰出咳減，或進食生冷、肥甘而發(fā)作咳嗽多為痰證，臨床上不少患者訴氣管內(nèi)有痰，難以咳出，痰出則咳減，或氣管內(nèi)發(fā)癢無咳痰，癢止咳減。(3)問伴隨癥狀。若伴咳痰，結(jié)合望、聞二診，通過詢問痰的顏、質(zhì)、量、味，以及能否排痰順利來辨病所受何邪；如痰多易咳出，脈弱或滑、濡者常屬虛寒、痰；痰白清稀多泡沫者，脈浮或弱者屬風(fēng)寒、屬虛；痰黃且稠多，脈數(shù)屬痰熱；痰白質(zhì)黏稠難咳多，脈細屬傷陰或濕困；咳粉紅色泡沫痰伴喘促多屬心肺陽虛，屬病危需高度重視。本病臨床問診中，多伴有咳痰，或少量白色黏稠痰，或清稀痰，或白色痰量多易咳出，少數(shù)干咳無痰。大量的臨床數(shù)據(jù)為本病多以虛、痰為主提供依據(jù)，后續(xù)治療的理法方藥易以補虛固本為綱。

3 整體調(diào)節(jié)，補肺固表，健脾化痰防復(fù)發(fā)

整體觀最早可追溯于《內(nèi)經(jīng)》[2]，對于本病導(dǎo)師強調(diào)整體調(diào)節(jié)，緊扣病機，主張從虛從痰論治，補肺固表虛以達到正氣存內(nèi)，邪不可干之功，脾胃為后天之本，氣機升降之樞紐，脾臟健旺是正氣存內(nèi)的根本，健脾化痰使有形痰邪得以出，無形之痰無以化生，人體陰陽自和，五行互相制衡，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機有序，正氣得安則病無以生。臨床上導(dǎo)師導(dǎo)師依法立方善用玉屏風(fēng)桂枝二陳湯為基礎(chǔ)方治療本病。方中黃芪、防風(fēng)、白術(shù)、桂枝、白芍、麻黃、杏仁、細辛、公丁香、陳皮、茯苓、法半夏、桔梗、甘草。黃芪配防風(fēng)，補肺虛實表衛(wèi)；桂芍相合，調(diào)和營衛(wèi)使邪從衛(wèi)外泄，二陳湯理氣燥濕化痰，顧護中焦；麻杏配伍，一升一降，宣通肺氣，下氣平喘；細辛、公丁香散寒溫肺腎，助麻、桂辛溫之力，桔梗為肺經(jīng)引藥，載諸藥上行于肺，達祛痰利咽喉之功，姜棗為藥引，補脾和胃，益氣和中；諸藥相伍以達溫陽補虛、理氣化痰、標本兼治之功。若咽癢咽痛加僵蠶、蟬蛻利咽清音止癢；若氣逆上沖加旋復(fù)花、代赭石、厚樸寬胸降逆止咳；若咳痰量多，胸悶加黃連、瓜蔞皮、厚樸燥濕化痰寬胸；眼瞼頭面瘙癢加地膚子、蛇床子、刺蒺藜等祛風(fēng)止癢。

4 典型病案

趙某，女，59歲，自營寵物店，形體稍胖，2020年12月2日因“反復(fù)咳嗽8月余，加重1周”來就診，自訴近半年來反復(fù)咳嗽、咳痰，曾在外院查胸部CT片示：兩肺紋理增多；肺功能：肺通氣及彌散功能正常，呼出氣一氧化氮測值：78ppb。診斷為咳嗽變異性哮喘，不規(guī)律使用西藥孟魯司特鈉片、富馬酸酮替芬片，吸入劑沙美特羅替卡松治療，停藥后易反復(fù)，現(xiàn)癥見：咳嗽，咽癢或鼻癢即咳，咳嗽呈陣發(fā)性，偶有咳甚欲嘔吐，咳痰量少色白，質(zhì)黏可咯出，咳嗽夜間甚，聲音嘶啞，偶有胸悶無喘息，大便時溏，小便正常，平素易感冒，既往過敏性鼻炎病史，余無特殊不適。查體：舌淡紅，苔白稍膩，脈弦細；咽部充血(+)；聽診：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽病，證屬風(fēng)寒襲肺，表虛不顧；治以溫陽散寒，益氣化痰。方用玉屏風(fēng)桂枝二陳湯加減，加款冬花、制紫菀兩者相須，潤肺降氣，化痰止咳；蟬蛻、僵蠶相合利咽清音止癢；厚樸溫胃散寒降逆。

處方：黃 芪30 g，防 風(fēng)15 g，炒白術(shù)15 g，蜜麻黃15 g，桂 枝20 g，白 芍10 g，苦杏仁10 g，厚 樸15 g，法半夏15 g，陳 皮10 g，茯 苓15 g，桔 梗10 g，細 辛3 g，公丁香10 g，款冬花15 g，制紫菀15 g，蟬 蛻10 g，僵 蠶15 g，炙甘草10 g，5劑，水煎服，棗姜引，每天1劑，早晚溫服。生活上遠離過敏原。

二診：上訴諸癥明顯減輕，舌淡苔白，脈弦細。效不更方，守上方治療，半月后三診：患者偶有干咳，口干，舌淡苔白，脈細，余無特殊不適，復(fù)查一氧化氮測值：32 ppb。肺為嬌臟，患者久咳恐傷肺陰，加滋陰潤燥利咽，守上方加南沙參、麥門冬各15 g，川貝母10 g。1月后門診復(fù)診咳嗽未再發(fā)作，一氧化氮測值12 ppb，守上方鞏固治療，半年后電話隨訪患者未再發(fā)作。

按：此患者咳嗽病程長，久咳耗損肺氣，肺衛(wèi)不充，衛(wèi)表不固，肺虛宣發(fā)不足，則衛(wèi)表不固無力抵邪，故平素易外感；患者體形肥胖，平日久待寵物店，缺乏運動，自古胖人多濕，加之飲食不節(jié)損傷中焦脾胃，氣血生化無源，精微不得輸布于肺，肺虛而咳；因此，在治療上，溫陽益氣化痰，固表宣肺護脾胃并行，取得了良好的臨床療效。

5 小結(jié)

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)近年來咳嗽變異性哮喘發(fā)病率逐年增加，約占我國慢性咳嗽病因的1/3，是慢性咳嗽的首要病因，隨著病情的反復(fù)發(fā)作，給患者帶來了生活困擾和經(jīng)濟負擔，甚至最終發(fā)展為典型哮喘[6]。在咳嗽變異型性哮喘的診治過程中，導(dǎo)師運用中醫(yī)臨床辨思方法，謹守中醫(yī)整體觀，緊扣其肺虛痰伏病機，將病證結(jié)合，審證求因為從痰從虛論治提供依據(jù)，治療以溫陽固表，益氣健脾為核心，善用玉屏風(fēng)桂枝二陳湯為基礎(chǔ)方使正氣抗邪有力，脾胃健旺，氣機升降有序，痰濕之邪無所伏，機體陰平陽秘，標本相得，頑疾自愈，臨床療效堪佳，值得學(xué)習(xí)。