申 思，張 穩(wěn)，劉劍勇，任 欣

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

王行寬老師是首屆全國(guó)名中醫(yī)，第二批、三批、四批、五批國(guó)家級(jí)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆終身教授、首屆名醫(yī)。主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家。業(yè)醫(yī)行道已逾50春秋，臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富，精勤不倦，博學(xué)旁收，德精仁術(shù)。他精研陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)，深諳其相互消長(zhǎng)、生化、制約之規(guī)律，尤其洞曉臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)，尤其擅長(zhǎng)從肝治療內(nèi)科疾病，運(yùn)用于臨床效果明顯。

消化道潰瘍包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍和復(fù)合型潰瘍，在我國(guó)經(jīng)胃鏡的檢出率達(dá)10.3%～32.6%[1]。消化道潰瘍的全球發(fā)病率約在 10% 左右[2]，消化性潰瘍的中醫(yī)治療及作用機(jī)制研究進(jìn)展。消化道潰瘍的病理改變?yōu)楦鞣N致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)與壞死性病變可深達(dá)黏膜基層，其臨床有慢性化、周期性、節(jié)律性發(fā)作的特點(diǎn)，主要的臨床表現(xiàn)是上腹部疼痛、上腹部脹滿(mǎn)或不適，反酸等癥狀、嚴(yán)重時(shí)有吐血、便血等臨床表現(xiàn)。

消化道潰瘍根據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于中醫(yī)“胃痛”、“嘈雜”、“胃瘍”病的范疇[3-5]，2017年《消化性潰瘍中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》認(rèn)為，因消化道潰瘍病理性質(zhì)為黏膜損傷進(jìn)而形成潰瘍，故認(rèn)為中醫(yī)診斷“胃瘍”病能更精準(zhǔn)、更細(xì)致的描述本病的特點(diǎn)[5]。王行寬教授對(duì)胃瘍病有獨(dú)到的見(jiàn)解，臨床治療中多有效驗(yàn)[6-7]，現(xiàn)將其治療胃瘍病的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 主要病機(jī)闡述

1.1 肝氣犯胃為要 王行寬教授認(rèn)為，胃瘍病的主要病機(jī)為肝氣橫逆犯胃，胃中氣血逆調(diào)，營(yíng)氣不從內(nèi)陷肉腠所致。肝主木，主藏血能履疏泄之職，喜條達(dá)而惡抑郁，可以調(diào)節(jié)血量、防止出血；能疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)促進(jìn)血液及津液的運(yùn)行輸布、促進(jìn)脾胃的運(yùn)化；胃屬土，主受納及腐熟水谷，以通降為順，脾胃居中，為人體氣機(jī)升降的樞紐。張仲景《傷寒論》在厥陰病篇中：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！闭f(shuō)明厥陰肝病，必犯脾(胃)土，引起心中胃脘疼痛(心中疼熱)，是侮其所勝，葉天士認(rèn)為“凡醒胃必制肝”，治肝可以安胃。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血失調(diào)、逆陷肉腠為標(biāo) 肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，肝木乘胃土，橫逆犯胃，胃氣薄弱伴有郁滯，胃中濕熱積滯、氣血紊亂，營(yíng)氣不從逆陷肉腠，則發(fā)為胃瘍病，表現(xiàn)為胃脘脹痛、時(shí)有走串不定；木曰曲直，曲直作酸，故有嘈雜、吞酸。肝氣久郁化火，肝火亢盛可灼傷脈絡(luò)，破血妄行，可致吐血、便血。

1.3 脾虛為本 胃為陽(yáng)土，肝之郁熱橫逆犯胃后更易出現(xiàn)燥熱之害。脾為至陰之土，王行寬教授認(rèn)為脾虛為胃瘍病并出血病機(jī)之根本，脾氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血從胃腸外出，而表現(xiàn)為吐血、便血；脾土虛弱肝木更易乘之而發(fā)生脾胃功能失常。

2 胃瘍與肝主肌腠的關(guān)系

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有論述腠理，腠理者有大有小廣泛遍布人體的皮膚、肌肉、骨等組織。而后定義腠理者概念有二，一者為肌肉的紋理，相當(dāng)于肌肉組織之間間隙；二者為泛指所有肌表腠理。清代名醫(yī)高士宗，在其著作《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分刑岢隽恕案沃骷‰怼崩碚?，其理論依?jù)如下：人周身皆有氣血循行，血為氣之母，氣非血不和，氣為血之帥，血非氣不運(yùn)。肺主一身之氣，乃周身皮毛之大氣，主司宗氣之生成，宗氣積于胸中，上走息道行呼吸，貫注心脈行血?dú)猓滦畹ぬ镔Y元?dú)?，一呼一吸，故有云呼出心和肺，吸入肝和腎?！督饏T要略-臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提及：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚?，使皮膚臟腑之文理也?！比钩鰵?，以溫肌肉，膀胱津液隨氣化出于皮毛，故曰三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。人體六臟、六腑為十二經(jīng)脈，剽悍衛(wèi)氣者行于脈外，精華營(yíng)氣者行于脈中。人之周身毛發(fā)孔竅，毛竅之內(nèi)有孫絡(luò)，孫絡(luò)之內(nèi)又有橫絡(luò)，橫絡(luò)之內(nèi)則有經(jīng)絡(luò)。絡(luò)與經(jīng)，皆充斥血液。孫絡(luò)、橫絡(luò)之血，皆起源于包中之血海，乃沖、任二脈所主液，其血?jiǎng)t熱血營(yíng)于肌膚，澹滲皮毛。皮毛之外，肺氣主之；皮毛之內(nèi)，則有肝血主之，蓋沖、任二脈之血，由肝臟所主也，提出了“肝主肌腠”的理論。而從高世拭論述中“肝主肌腠”應(yīng)指的就是肌肉紋理，即廣泛存在于人體各個(gè)組織的間隙紋理的統(tǒng)稱(chēng)。因此，胃黏膜屬腠理肌腠范圍內(nèi)，亦由肝臟所主[8]。

3 治法方藥

3.1 疏肝之郁結(jié)，復(fù)脾胃樞紐之職 王行寬教授的學(xué)術(shù)思想中最具特色的是“雜病治肝”，在胃瘍病中尤其重視“肝主肌腠”，認(rèn)為肝與各個(gè)臟腑的病理、生理關(guān)系都極為密切，與胃瘍相關(guān)的就是肝失疏泄之職、氣機(jī)壅滯、橫克脾胃。清.唐宗?！堆C論》中亦有云：“木之性主于疏泄，時(shí)氣入于胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！逼⑽傅酶沃栊?，才能使氣機(jī)升降暢達(dá)，健運(yùn)不息。故王行寬教授臨床喜用柴胡、佛手、香附等藥疏肝之郁結(jié)，復(fù)脾胃樞紐之職是胃瘍病的主要治法。

3.2 辛開(kāi)苦降、肝胃同治 王行寬教授認(rèn)為胃瘍病，多以肝之郁熱邪火乘虛而致胃熱為標(biāo)，《素問(wèn).至真要大論》中云“諸逆沖上，皆屬于火”；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！保史街卸嗯湟郧甯螢a火、降逆止嘔的吳茱萸湯，使肝火清，胃氣降，諸癥散。

3.3 佐金平木、隔臟治胃 木旺以刑金，而致肺金不利、肺氣壅滯，故予紫蘇清肅肺氣以抑制肝氣上逆的方法。肺金、脾胃土乃子母關(guān)系，故予豆蔻仁以溫脾化濕行氣，扶弱土避免母病及子。又予甘微寒的百合清胃之虛熱。

基于上述組方思路基礎(chǔ)上創(chuàng)立具有疏肝和胃、佐金平木作用的柴百連蘇飲，具體藥物及劑量如下：柴胡10 g，百合15 g，吳茱萸4 g，黃連4 g，豆蔻仁6 g，紫蘇葉6 g。

3.4 柔肝健脾、瀉火止血 王行寬教授認(rèn)為胃瘍病并出血者，雖以胃熱為標(biāo)，但以脾虛失攝為本，而致出血及潰瘍的反復(fù)發(fā)作，基于“肝主肌腠”理論，在異功散合黃連地榆湯基礎(chǔ)上化裁而成具有肝脾兼治、寒溫并調(diào)、祛瘀同施的止血愈瘍湯。具體藥物如下：黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，丹參15 g，三七3 g，黃連5 g，陳皮5 g，白及10 g，地榆20 g，炙甘草3 g。異功散出自《類(lèi)證治裁》卷七，具有扶脾，健胃，止瀉功效。主要用于癰瘍、便血屬脾虛者。方中加入當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，黃連性苦寒，既能清肝胃之熱、又可異功散偏溫之弊；加入藥性苦酸、寒，擅治便血的地榆。出血為標(biāo)，故予收斂止血的白及，“凡離經(jīng)之血皆為瘀血”加入活血祛瘀的丹參及三七。全方共奏柔肝健脾、瀉火止血之功。

4 典型病案

患者陳某，女性，52歲，2017年9月27日初診，主訴：反復(fù)胃脘脹痛5年。5年前患者出現(xiàn)胃脘部脹痛，伴有噯氣、返酸及燒灼感，無(wú)反胃，心煩神疲，口苦不渴，納食馨，夜寐夢(mèng)擾，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)緩。胃鏡：胃竇+胃大彎側(cè)潰瘍(活動(dòng)性)；疣狀胃炎；返流性食管炎。西醫(yī)診斷：胃潰瘍；中醫(yī)診斷：胃瘍病 肝胃不和證 病機(jī)分析：肝膽失疏、胃氣不和，胃中氣血逆調(diào)，營(yíng)氣內(nèi)陷肉腠，化生為瘍，故擬疏肝利膽，左金制木，和胃愈瘍之柴百連蘇飲，具體方藥如下：柴胡5 g，百合15 g，蘇葉5 g，川連5 g，吳茱萸3 g，太子參 10 g，黃芩 5 g，蒲公英5 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，丹參5 g，烏賊骨15 g，川楝子10 g，元胡5 g，白術(shù)10 g，炙甘草5 g，15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2017年 10月16日。前方藥后，患者素諸癥皆有改善，但以夜寐夢(mèng)擾較著，舌淡紅，苔微黃，脈細(xì)弦。故前方基礎(chǔ)上加微寒之性，歸肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血安神、柔肝之痛的作用白芍；另加甘淡之性、歸屬心脾兩經(jīng)，具有寧心、安神作用的茯苓；熱證已不顯著，故去川連及竹茹。具體方藥如下：柴胡5 g，百合15 g，蘇葉5 g，太子參 10 g，黃芩 5 g，蒲公英5 g，枳實(shí)10 g，丹參5 g，烏賊骨15 g，川楝子10 g，元胡5 g，白術(shù)10 g，白芍10 g，茯神15 g，炙甘草5 g。15劑，煎服法同前。隨訪(fǎng)患者服藥后癥狀已不明顯。

5 小結(jié)

西醫(yī)治療消化道潰瘍其致病因素包括侵襲因素及防御因素，目前的主要治療手段是抑制胃酸分泌或根除幽門(mén)螺桿菌(Hp)針對(duì)侵襲因素為主。治療多用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸或四聯(lián)抗Hp治療等藥物，能快速緩解臨床癥狀，但長(zhǎng)時(shí)間使用易產(chǎn)生耐藥性。中藥配合西藥治療，能夠促進(jìn)潰瘍急性期的愈合，提高Hp的根除率、提高潰瘍的愈合質(zhì)量，減低對(duì)西藥的耐藥性及藥物的不良反應(yīng)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，提高潰瘍愈合率[9-11]。王行寬教授基于“肝主肌腠”理論對(duì)胃瘍病的病因、病機(jī)的認(rèn)識(shí)更深刻、更細(xì)致，認(rèn)為對(duì)本病的治療還應(yīng)尤重治肝。