程獻輝，楊傳經(jīng)，楊利娟

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003)

2型糖尿病是一種以胰島素抵抗為核心病理機制的慢性內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，它與代謝綜合征有共同的發(fā)病機制，且在臨床表達上均可表現(xiàn)為BMI指數(shù)異常、糖脂代謝紊亂及血壓增高等，甚至國際糖尿病聯(lián)盟對于代謝綜合征的定義中也將2型糖尿病作為其診斷的重要指標之一[1-2]。因此2型糖尿病是代謝綜合征這一代謝癥候群中的重要組成部分，它們在病因上具有密切相關性。

2型糖尿病作為糖尿病中最常見類型，中醫(yī)名稱可歸屬“消渴”，有學者認為2型糖尿病相當于中醫(yī)學的“脾癉”，多因先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度等引發(fā)，以陰虛為本，燥熱為標，瘀血為患[3]。樞機不利為其核心病機，因糖尿病不同時期少陽、少陰樞機不利有所偏重，前者多出現(xiàn)在消渴病早中期，故少陽樞機不利為2型糖尿病主要病機[4]。少陽經(jīng)絡又分為膽與三焦，兩者循環(huán)相接，兩經(jīng)及其所絡屬的臟腑皆可為氣機、津液運行之樞。

導師楊傳經(jīng)教授為貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，貴州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，第四屆全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從著名內(nèi)分泌代謝專家孔德明教授，懸壺桑梓二十余載。在其臨床經(jīng)驗中遵循發(fā)病原理、病變機制，提出治療代謝綜合征并發(fā)2型糖尿病的關鍵在于調(diào)和樞機，樞機和調(diào)則三陰三陽之氣升降出入正常，樞機得調(diào)則消渴自止。由此在少陽三焦縱橫理論的基礎上靈活運用柴胡溫膽瀉心湯通過橫向調(diào)理樞機、內(nèi)外達邪，縱向調(diào)整三焦氣化、糾正人體水濕代謝，從根本病機上治療此種疾患療效甚顯，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

1 少陽三焦的相關認識

1.1 中醫(yī)認識 《素問·陰陽離合》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！笔状翁岢觥吧訇枮闃小崩碚?。后世張仲景基于此理論創(chuàng)立柴胡類湯劑實現(xiàn)理論到實踐的跨越?，F(xiàn)代眾多醫(yī)家對此進行相應闡釋，主要從少陽經(jīng)脈循行部位、“樞”字的含義結(jié)合取類比象思維、少陽經(jīng)絡及其絡屬臟腑的作用機制等方面闡釋了少陽與臟腑、表里、陰陽、津液氣血間的關系，認為位于半表半里的少陽焦膜在氣機暢達、表里出入、上下升降等方面具有樞紐的意義，由此可升發(fā)、疏調(diào)、宣通太陽、陽明氣機，為機體陰陽內(nèi)外穿行、運行消長的關鍵?？偨Y(jié)出少陽樞機不利是引發(fā)機體病變的關鍵因素[5]。少陽經(jīng)絡在人體身側(cè)的循行，主要由手少陽三焦經(jīng)與足少陽膽經(jīng)循環(huán)相接完成，其相互絡屬的臟腑皆為“少陽樞紐”重要環(huán)節(jié)。《內(nèi)經(jīng)》云：“三焦者，決瀆之官水道出焉”?！峨y經(jīng)》提出“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”《中藏經(jīng)》亦謂三焦“總領五臟六腑、營衛(wèi)經(jīng)絡、內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也……”。由此，氣機升降出入、水液排納皆依附于三焦焦膜通達疏利?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“膽者，中精之腑。說明膽內(nèi)精汁有助于腐熟水谷。李東元認為“膽氣春升，則余臟從之”，他指出膽腑功能與春升相應和的肝臟機能相輔相成，總結(jié)出少陽與全身臟腑氣機的調(diào)和、氣血化源的盈虧起樞調(diào)作用。少陽三焦居軀殼、臟器間，貫通外之腠理、內(nèi)之諸臟，可助相火游行、水道通行，利于傳化水谷、敷布元真。因此少陽三焦特點包括：病主半表半里、治在內(nèi)外分解；為病寒熱夾雜，治須寒溫并調(diào)；病易虛實相間，治有攻補兼施[6]。

1.2 西醫(yī)認識 現(xiàn)代醫(yī)學上對少陽三焦的解讀眾說紛紜。大體可分為兩類，一類認為少陽三焦為有名有形之物，如唐容川、張錫純等人謂三焦為人體“膜油”、“網(wǎng)油”，與胃腸等消化器官有關。章太炎等[7]認為三焦為“淋巴系統(tǒng)”，其中有類似“津液”的“淋巴液”游走。徐永剛等人則認為三焦具體為食管、胰和輸尿管。第二類認為少陽三焦為無形之物，如王道、楊仕哲等提出三焦是無形的氣府，是生命機體代謝的總過程?，F(xiàn)代醫(yī)學在分子生物學上亦有新發(fā)現(xiàn)，王雪華等指出三焦與水通道及細胞間隙、分子間隙相似。據(jù)美國最新一次微觀研究，讓更多人贊同少陽三焦存在于皮膚表層下方，沿血管、肌肉分布，是一層充滿流體的結(jié)締組織這一觀點[8]。

2 少陽三焦與2型糖尿病的關系

祖國醫(yī)學將2型糖尿病中后期歸屬“消渴”，早中期亦稱“脾癉”。其發(fā)病因素歸納為：先天稟賦缺失，后天脾胃則弱，少陽樞機供能匱乏；飲食失節(jié)，中焦壅塞，濁氣氤氳，少陽樞機不利；惰懶少動，三焦氣化滯緩，影響少陽樞機乏力；情志過極，憂思傷脾，憤郁傷肝，少陽開合失度[9]?，F(xiàn)代學者仝小林教授根據(jù)發(fā)病機理與臨床癥狀提出2型糖尿病相當于中醫(yī)學的“脾癉”，核心病機為中滿內(nèi)熱，病位中心在胃腸。仝小林等人更為具體地指出2型糖尿病患者多因長期過食肥甘，胃納太過，或嗜食生冷，或長期運用降糖西藥(如二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑等)損傷脾陽運化不及，谷食壅滯中焦，形成中滿；土壅則木郁，影響肝之疏泄，木不疏土，加劇中滿，致積久化火，形成內(nèi)熱，波及臟腑則表現(xiàn)為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱等，熱灼津液化為痰濁，水谷精微物質(zhì)疏布利用受阻加重，糖脂外溢，發(fā)為脾癉。這一病變過程是郁熱虛損的進階，起于中焦，波及上、下焦，少陽樞紐調(diào)和作用、三焦氣化作用貫穿始終[9-10]。王永炎等學者予柴胡調(diào)樞湯、柴胡調(diào)脂湯類湯劑有效治療2型糖尿病的相關研究亦支持上述推論。

3 柴胡溫膽瀉心湯之創(chuàng)建淵源

柴胡溫膽瀉心湯為導師楊傳經(jīng)教授以小柴胡湯為基礎，聯(lián)合溫膽湯、半夏瀉心湯，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗創(chuàng)立而成。仲景的小柴胡湯被后世視為和解少陽、解決少陽樞機不利的第一方。方中柴胡黃芩一散一清，為暢達氣機的基調(diào)，佐以生姜、半夏和胃降逆止嘔，參、棗益氣健脾，扶正御邪；炙甘草為使，調(diào)和諸藥，又可助參棗扶正。全方以和解少陽為主，使邪氣可解，樞機得利。由此可達到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之效。葉氏在《溫熱論》中提及的溫膽湯，方中陳皮、枳實辛開苦降、理氣行滯燥濕，且宣通上焦肺氣。茯苓、炙甘草健脾益氣以促使水濕之運化，且茯苓淡滲利濕，導濕熱下行。半夏燥濕開郁以暢中焦。竹茹清熱化痰和胃。六藥相伍，開上、暢中、滲下與理氣、健脾之功兼?zhèn)?，是為分消走泄之代表方劑?/p>

肥胖或超重為代謝綜合征的主要病理特征，該類人群在中醫(yī)臨癥上多表現(xiàn)為陽虛、氣虛，病理代謝產(chǎn)物郁積既久，又可從化為寒濕或濕熱、痰濕或痰熱，還可結(jié)成痰瘀、濁毒，進而損傷心、肝、腎等。而這些特殊性不論是先天遺傳還是后天獲得的，首先總是與脾胃的受納和運化失調(diào)密切相關。脾胃者，氣機升降之樞、氣血生化之源。飲食、情志、表證入里均可影響脾胃氣機升降，出現(xiàn)脘痞滿悶，由于致病原因較多，在脾胃氣虛，氣機升降失調(diào)的病理基礎上，會出現(xiàn)寒熱虛實等諸多變化，故脾胃以樞機不利和脾胃氣虛為主要特點，因而治療上須兼顧樞機不利和脾胃氣虛，首選半夏瀉心湯和中兼補法，方中既有芩連、干姜寒熱平調(diào)，辛開苦降，又有參草棗補中焦之虛，和中兼以補法，使脾胃樞機得復。

綜上所論，組合柴胡溫膽瀉心湯治療代謝綜合征，柴苓和解少陽，藥力入主少陽，使少陽之“樞”功能恢復，氣血津液運行舒暢；溫膽湯開上、暢中、滲下與理氣、健脾，分消走泄；半夏瀉心湯辛開苦降、和中兼補，同時使脾胃樞機得復；柴胡溫膽瀉心湯使橫向之表里內(nèi)外，縱向之三焦氣化、水濕代謝，氣、血、津、液均得以正常生成、輸布和排泄，使異常之水濕、痰飲、濁毒、瘀血均得以正常運化、消散和樞解，使代謝綜合征回歸正常之狀態(tài)，此種治療實乃治病必求于本之法也。

4 典型病案

曾某，男，68歲，初診時間：2019.9.18。主訴：頭昏沉伴乏力3+月?，F(xiàn)病史：3+月前患者餐后出現(xiàn)頭昏沉不適，伴疲乏無力、四肢倦怠，嗜睡，時有耳鳴，休息后無明顯緩解?；颊呶葱邢到y(tǒng)診治。此后上訴癥狀反復發(fā)作?；颊咂剿仫嬀魄蚁彩撤矢屎裎?，多飲，晨起自覺口干、口苦。小便量多，夜尿頻，大便稍干，排便不暢，睡眠欠佳。舌紅紫，苔黃厚膩，舌下絡脈迂曲怒張，脈弦滑。既往史、家族史：否認高血壓、腎病、糖尿病等慢性病史；父母親均有高血壓、糖尿病病史。查體：P：78次/min，R：19次/min，BP：142/96 mm Hg，身高170 cm，體重82 kg，腰圍110 cm，體重指數(shù)：28.4。四肢肌力5級，肌張力未見明顯異常。輔助檢查：2020.9.10餐后2h血糖：13.8 mmol/L。2020.9.18生化全套：總蛋白：90 g/L，總膽固醇：7.09mmol/L，甘油三酯：15.23 mmol/L，低密度脂蛋白：5.13mmol/L，空腹血糖：8.6 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白：168 g/L，紅細胞計數(shù)：6.30×1012/L。西醫(yī)病名：代謝綜合征并2型糖尿病，中醫(yī)病名：眩暈(痰熱中阻證)，治法：健脾疏肝，化痰祛瘀。治療方案：低鹽低脂糖尿病飲食，合理有氧運動以減輕體重。監(jiān)測心率、血壓、血脂、血糖、胰島功能等。辨證施治，方藥：竹葉柴胡20 g，黃芩20 g，陳皮15 g，枳殼10 g，半夏15 g，茯苓30 g，竹茹15 g，酒黃連6 g，干姜10 g，桃仁10 g，紅花6 g，石菖蒲20 g，炒薏苡仁10 g，白術10 g，佩蘭15 g，太子參10 g，杏仁10 g，厚樸10 g，三七粉(沖服)3 g，甘草6 g。共5劑，日1劑，分3次水煎服。

經(jīng)2次復診后，患者自覺頭昏沉不適感較前緩解，耳鳴減輕，納眠改善，大便質(zhì)軟，日行1次，尿頻癥狀緩解，體重減輕2 kg。在原方基礎上去佩蘭加天麻10 g，三七30 g制為水丸，每次5 g，每日兩次口服。3月后，隨訪，患者頭暈、昏沉不適感改善明顯，血壓可控，總體重減少8 kg。復查生化：總膽固醇：5.09 mmol/L，甘油三酯：2.98 mmol/L，低密度脂蛋白：2.5 mmol/L，血糖(空腹)：6.3 mmol/L。建議患者繼續(xù)堅持低鹽低脂糖尿病飲食結(jié)合運動減重的方案。

按：本案患者為形體肥胖的中年人，平素喜飲酒嗜食肥甘厚味，懶惰少動，酒食傷脾，味甘入脾，過量食用，脾胃氣機升降受阻，清濁之氣渾濁于中焦，壅塞不通，運化失司，濕聚而化熱，日久可傷及津液，病發(fā)“消渴”。脾胃為氣機升降之樞紐，痰濕蘊阻，清陽不能上發(fā)，清竅不利，頭易昏蒙、沉悶不適。脾主四肢，脾失健運，清陽及精微難達四肢末梢，故肢倦乏力痰濕日久，化生痰濁，邪伏焦膜，氣機升降失健，血滯生瘀，邪在半表半里之少陽，故可見口苦、目眩的小柴胡湯癥。濕熱蘊結(jié)脾胃，氣機升降失序，復因痰濕郁久，化熱傷津，腸道失于濡潤，又因濕熱可郁結(jié)上焦致肺氣宣降異常，肺與大腸相表里，糟粕內(nèi)停，故大便干結(jié)難解?；颊哳^目昏沉，疲乏困頓，結(jié)合舌脈，考慮辨證為痰熱中阻。

治宜健脾疏肝，化痰祛瘀。本病病機、治則與少陽三焦縱橫論相契合，方擬柴胡溫膽瀉心湯加減。柴苓和解少陽，使少陽之樞機功能復常，氣血津液運行暢通；溫膽湯開上、暢中、滲下，理氣健脾、分消走泄；半夏瀉心湯辛開苦降、和中兼補，使脾胃樞機得健；輔予杏仁開宣肺氣、薏苡仁利濕下行、厚樸燥濕暢中以清利三焦。添入菖蒲、佩蘭之屬辟穢化濁，桃仁、紅花、三七、天麻化瘀通絡。因太子參，性平和，健脾益氣的同時具有降糖作用[11-12]，故易柴胡湯方中的人參為太子參。全方橫向上調(diào)和樞機，辟穢達邪，縱向上宣瀉疏利、暢達三焦，使異常之水濕、痰飲、濁毒、瘀血均得以正常運行、消散和樞解，可達不治糖而糖降，不降脂而脂自降之效。

5 小結(jié)

代謝綜合征并發(fā)2型糖尿病是臨床常見慢性疾病，西醫(yī)所掌握的臨床機制及特效藥物尚不足，且無法根治此疾患，中醫(yī)辨證施治在此有獨特作用及優(yōu)勢。筆者導師楊傳經(jīng)教授擅用六經(jīng)辨證，率先提出少陽三焦縱橫理論，順從氣、血、精、津液的來源與走向，在人體縱、橫向上予柴胡溫膽瀉心湯為基礎方化裁促進病理產(chǎn)物排泄，以樞轉(zhuǎn)氣機、暢達三焦、平衡陰陽，以達到不降糖而糖自降、不降脂而脂自降的目的，使藥力入主半表半里之焦膜，暢利焦膜之渾濁水液痰濕，為臨床治療這一難治、無法根治之并找到一種新思路及方法。