整體性治理視域下我國醫(yī)保體系托底保障功能評(píng)估與改進(jìn)*

一、研究背景與問題提出

當(dāng)前，扶貧工作已進(jìn)入以防止返貧和應(yīng)對相對貧困為重點(diǎn)的新時(shí)期。長期的扶貧實(shí)踐和大量研究表明，在眾多致貧因素中，因病致貧通常排在第一位。2017年國務(wù)院扶貧辦數(shù)據(jù)顯示，因病致貧返貧人口占全部貧困人口的42.3%，是農(nóng)村貧困的首要原因。因此，健康扶貧始終是扶貧政策的關(guān)鍵組成部分。在健康扶貧政策體系中，醫(yī)療保障制度扮演著重要角色，各地在扶貧實(shí)踐中通過發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的醫(yī)療費(fèi)用減負(fù)功能，實(shí)現(xiàn)了“兩不愁三保障”中保障基本醫(yī)療的托底目標(biāo)。不過，由于健康沖擊具有偶發(fā)性和持續(xù)性特征，脫貧人群和非貧困人群均隨時(shí)面臨因發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出而陷入貧困的風(fēng)險(xiǎn)。脫貧攻堅(jiān)任務(wù)的完成不意味著醫(yī)療保障兜底任務(wù)的結(jié)束，構(gòu)建應(yīng)對健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的長效性托底保障機(jī)制、更好地發(fā)揮醫(yī)保體系托底保障功能成為扶貧新時(shí)期的必然要求。

然而，盡管各級(jí)政府均通過傾斜性醫(yī)保政策來解決部分貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題，客觀上發(fā)揮了醫(yī)保體系內(nèi)在的托底保障功能，但實(shí)務(wù)界和學(xué)術(shù)界均未對現(xiàn)階段醫(yī)保體系托底保障功能進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，也未在理論上對醫(yī)保體系托底保障功能進(jìn)行歸納并予以明確，以致醫(yī)保體系托底保障功能的研究尚存在以下亟待解決的問題：一是醫(yī)保托底保障的內(nèi)涵外延不清晰，托什么“底”，托誰的“底”，并沒有一致意見；二是醫(yī)保體系托底保障功能的制度基礎(chǔ)不明確，是醫(yī)療救助托底，還是包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等多重制度托底，尚未達(dá)成共識(shí)；三是在明確制度基礎(chǔ)的前提下，醫(yī)保體系內(nèi)不同制度在托底保障層面的關(guān)系應(yīng)該如何處理，尚不明確。以上問題的核心在于未來應(yīng)如何構(gòu)建醫(yī)保體系托底保障功能的長效機(jī)制。更好地回應(yīng)這些問題，需要跳出就政策論政策、簡單評(píng)估以及改革政策參數(shù)碎片化治理的思維，以整體性改革為取向，系統(tǒng)思考醫(yī)保體系托底保障功能的制度建構(gòu)。

本文將結(jié)合整體性治理理論，對我國醫(yī)保體系托底保障功能進(jìn)行評(píng)估，分析現(xiàn)階段醫(yī)保托底保障功能面臨的挑戰(zhàn)，運(yùn)用整體性治理思維對醫(yī)保托底保障的內(nèi)涵外延、制度基礎(chǔ)、制度關(guān)系等進(jìn)行闡釋，提出構(gòu)建醫(yī)保體系托底保障長效機(jī)制的改革策略。

二、概念闡釋與理論基礎(chǔ)

(一)托底保障的內(nèi)涵與目標(biāo)

1.托底保障的內(nèi)涵：兩種視角下的闡釋

“托底保障”指社會(huì)政策為有關(guān)人群提供各方面的“底線”保障。對這一概念的闡述有兩種視角：第一種視角從政府應(yīng)保障公民獲得底線社會(huì)福利權(quán)利角度進(jìn)行闡述。社會(huì)福利“底線”指社會(huì)成員在溫飽、基礎(chǔ)教育、公共衛(wèi)生及醫(yī)療保障方面的基本需求，優(yōu)先滿足“底線福利需求”，才能保障底線公平。因此，社會(huì)政策托底民生既是每個(gè)生命最基本的權(quán)利，也是政府責(zé)任的底線。托底保障還與國際上“社會(huì)保護(hù)底線”理念不謀而合。2012年國際勞工組織在《關(guān)于國家社會(huì)保護(hù)底線的建議書》中指出，社會(huì)保護(hù)底線是一套國家確定的基本的社會(huì)保障擔(dān)保，旨在預(yù)防或緩解貧困、脆弱性和社會(huì)排斥。這意味著國家承擔(dān)著為公民的生存發(fā)展提供“底線”的責(zé)任。第二種視角從社會(huì)政策服務(wù)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和社會(huì)發(fā)展角度進(jìn)行闡述。由于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過程中易出現(xiàn)失業(yè)加重、貧富差距拉大等問題，處于弱勢地位的群體常面臨收入降低、家庭貧困、無力獲得健康保障等風(fēng)險(xiǎn)，需要社會(huì)政策為他們提供托底性保障。另外，我國在現(xiàn)階段社會(huì)發(fā)展過程中，不論是改善民生還是維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定，都需要通過社會(huì)政策的再分配機(jī)制保障全體成員共享發(fā)展。因此，社會(huì)政策既要托轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的底，也要托保障和改善民生的底、托社會(huì)和諧穩(wěn)定的底。

上述分析表明，社會(huì)政策要為社會(huì)成員提供相關(guān)方面的最低保障，而醫(yī)保體系托底保障是“托底保障”在醫(yī)療領(lǐng)域的反映，是國家基于對社會(huì)成員的“底線”責(zé)任，通過醫(yī)療保障領(lǐng)域的社會(huì)政策滿足社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保障底線公平。

2.托底保障的目標(biāo)：從補(bǔ)救型托底到發(fā)展型托底

從托底保障的內(nèi)涵可見，托底保障旨在確保社會(huì)成員底線公平。那么，托底保障是否意味著僅滿足人們的底線需求呢？事實(shí)上，社會(huì)政策托底正經(jīng)歷著從補(bǔ)救型托底到發(fā)展型托底的理念轉(zhuǎn)變。補(bǔ)救型托底主張社會(huì)政策著力解決民眾在物質(zhì)生活、基礎(chǔ)教育、基本醫(yī)療等方面最基本的需要，以保障基本生存為主要目的。中國以往的社會(huì)政策托底大多屬于補(bǔ)救型。在補(bǔ)救型托底政策中，社會(huì)政策執(zhí)行者消極面對困難群體，托底對象被動(dòng)接受保障。而發(fā)展型托底意味著社會(huì)政策具有明確的獨(dú)立性及長遠(yuǎn)的發(fā)展性考量，不僅重視滿足托底對象的基本需要，還關(guān)注托底對象的能力發(fā)展，同時(shí)致力于政策自身的整體性建設(shè)。因此，醫(yī)療保障政策作為社會(huì)政策的子系統(tǒng)，其托底保障功能的目標(biāo)也不應(yīng)限于滿足托底對象的基本醫(yī)療需要，還要致力于提高托底對象的健康可行能力，如注重托底對象的預(yù)防保健、健康管理等，并通過對醫(yī)療保障內(nèi)部各子政策進(jìn)行整體性變革來構(gòu)建積極的醫(yī)保托底保障體系。

(二)整體性治理理論

從補(bǔ)救型社會(huì)政策托底走向發(fā)展型社會(huì)政策托底需要托底政策的整體性變革，這既要求社會(huì)政策反映政策對象的真實(shí)需求，建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)托底機(jī)制，更需要托底政策各組成部分、各種資源之間實(shí)現(xiàn)有機(jī)整合。這種整合既包括托底政策或制度本身的整合，即各政策之間互不重復(fù)、有機(jī)銜接，也包括托底行動(dòng)主體之間的有機(jī)協(xié)作，協(xié)調(diào)好政府、社會(huì)和企業(yè)在托底保障中的權(quán)責(zé)關(guān)系。因此，發(fā)展型社會(huì)政策托底要求社會(huì)政策體系從整體性、系統(tǒng)性出發(fā)設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)闹贫?，并維持整個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。這種整體性、系統(tǒng)性的政策設(shè)計(jì)和制度改革邏輯實(shí)質(zhì)上是整體性治理的要求，整體性治理理論的內(nèi)涵、主張和治理要求可以為完善醫(yī)保體系托底保障政策提供理論支撐。

那么，現(xiàn)階段我國醫(yī)保體系托底保障功能的發(fā)揮以基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策組合為依托，這種多重保障政策是否面臨碎片化治理的困境？如何協(xié)調(diào)不同政策的關(guān)系、明確其功能定位，使醫(yī)保體系達(dá)到最優(yōu)的托底保障效果？是否需要對醫(yī)保托底保障的政策組合及其主導(dǎo)部門職責(zé)進(jìn)行重新整合？對于這些問題，我們將從整體性治理理論出發(fā)，對現(xiàn)階段醫(yī)保體系托底保障功能進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)其成效及治理困境，并嘗試提出優(yōu)化醫(yī)保體系托底保障功能的系統(tǒng)性建議。

三、我國醫(yī)保體系托底保障功能狀況評(píng)估

(一)醫(yī)保托底保障的制度結(jié)構(gòu)與成效

1.醫(yī)保托底保障的制度結(jié)構(gòu)

我國醫(yī)保體系托底保障以基本醫(yī)保為基礎(chǔ)、大病保險(xiǎn)為傾斜、醫(yī)療救助為核心以及商業(yè)健康、醫(yī)療慈善等為補(bǔ)充，力圖通過各個(gè)子制度的有機(jī)銜接，達(dá)到綜合托底的目的。簡言之，制度結(jié)構(gòu)可分為基礎(chǔ)制度、傾斜制度、核心制度和補(bǔ)充制度，實(shí)踐中分別對應(yīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和補(bǔ)充制度(包括商業(yè)保險(xiǎn)、慈善等)。

表1 我國醫(yī)保體系托底保障的制度結(jié)構(gòu)

2.醫(yī)保托底保障的基本成效

在醫(yī)保托底保障制度結(jié)構(gòu)中，各制度通過界定不同的保障對象、采用不同的保障形式、設(shè)定不同的保障水平，共同發(fā)揮了綜合性托底保障的效果。其中，醫(yī)療救助和大病保險(xiǎn)起到了銜接基礎(chǔ)制度和補(bǔ)充制度的作用，二者也是反映托底保障成效的關(guān)鍵維度。

表2 2015—2020年醫(yī)療救助效果信息統(tǒng)計(jì)

注：該表根據(jù)2016—2020年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《2020年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》制作。

綜上所述，現(xiàn)行醫(yī)保體系在減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、降低居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率方面取得了較為突出的成效。尤其是脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)打響以來，醫(yī)保體系通過制度完善和政策調(diào)整為解決貧困人口因病致貧、因病返貧問題發(fā)揮了突出作用。整體而言，醫(yī)保體系托底保障效果較為顯著。

(二)現(xiàn)階段醫(yī)保體系托底保障面臨的挑戰(zhàn)

雖然醫(yī)保體系在現(xiàn)行制度結(jié)構(gòu)下取得了托底保障的較大成效，但由于存在區(qū)域間差異較大、多重子制度間定位和協(xié)調(diào)難等問題，從整體性治理視角來看，現(xiàn)階段醫(yī)保體系托底保障功能的發(fā)揮仍面臨不少挑戰(zhàn)。結(jié)合整體性治理理論的內(nèi)涵，本文從托底效果、制度均衡、機(jī)制協(xié)調(diào)和托底目標(biāo)四個(gè)層面對現(xiàn)階段醫(yī)保體系托底保障面臨的挑戰(zhàn)進(jìn)行歸納。

1.托底保障效果不充分：區(qū)域差距、人群差距仍較大

盡管各地在脫貧攻堅(jiān)階段大多制定了多層次醫(yī)保托底保障政策，但由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政策傾向等差異，不同地區(qū)、不同人群的托底保障水平存在較大差距，整體性視角下托底保障效果并不充分。從制度設(shè)計(jì)來看，效果不充分的表現(xiàn)和原因主要包括以下兩個(gè)方面。

(1)保險(xiǎn)制度或救助制度的補(bǔ)償前提設(shè)計(jì)不盡合理。例如，大病保險(xiǎn)起付線普遍以個(gè)人住院費(fèi)用自付額超過一定水平為基準(zhǔn)，忽視了家庭才是個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者這一關(guān)鍵問題。同一家庭多個(gè)成員遭受疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可能就單個(gè)成員的自付額而言均未達(dá)到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)，但多個(gè)成員的醫(yī)療支出總額可能使家庭面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。再如，大多數(shù)地區(qū)為農(nóng)村貧困人口制定了傾斜性保障政策，但處于建檔立卡、低保等標(biāo)準(zhǔn)邊緣的人群會(huì)面臨托底保障的“懸崖效應(yīng)”，由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，他們可能隨時(shí)會(huì)因疾病的沖擊而陷入困境，難以獲得及時(shí)充分的保障。

2.托底保障制度不均衡：功能定位不盡明晰

由于缺乏對醫(yī)保體系托底保障功能的一致性認(rèn)識(shí)，我國各地區(qū)實(shí)行的托底保障政策顯示，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等在不同地區(qū)發(fā)揮的作用不同，各個(gè)制度間的定位、邊界尚待進(jìn)一步明確。大部分地區(qū)比較突出大病保險(xiǎn)在減少高額醫(yī)療費(fèi)用方面的作用，也有部分地區(qū)基本醫(yī)保設(shè)置的待遇水平較高而大病保險(xiǎn)保障的待遇相對較低。作為托底保障核心制度的醫(yī)療救助在大多數(shù)地區(qū)均扮演著最后出場的角色，重點(diǎn)對特困人員、低保和特定大病患者等群體給予保障，普通居民享受醫(yī)療救助保障的可能性較小。這表明，托底保障制度組合一定程度上存在著不均衡問題，各子制度功能定位也不清晰。這包括應(yīng)當(dāng)如何定位基本醫(yī)保的“?；尽狈秶?、大病保險(xiǎn)在托底保障中是否應(yīng)該獨(dú)立存在、如何才能更好地體現(xiàn)醫(yī)療救助的核心保障功能等。從基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)定位的差異來看，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的保障水平不同可在一定程度上反映二者在托底保障中的功能作用。表3顯示，在籌資標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，河北省石家莊市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中基本醫(yī)保的封頂線較高，而大病保險(xiǎn)的封頂線相對較低，體現(xiàn)了該市以基本醫(yī)保為主、大病保險(xiǎn)為輔的特征；甘肅省蘭州市、山西省太原市和江西省南昌市基本醫(yī)保的封頂線相對較低，尤其是蘭州市僅為4萬元，而這些城市的大病保險(xiǎn)封頂線相對較高或不設(shè)封頂線，體現(xiàn)了其以大病保險(xiǎn)為主、基本醫(yī)保為輔的特征。安徽省合肥市和黑龍江省哈爾濱市在醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)高于全國平均水平的情況下，基本醫(yī)保封頂線較高，大病保險(xiǎn)亦未設(shè)立報(bào)銷封頂額，一定程度上兼顧了二者的保障功能。由此可見，不同地區(qū)對醫(yī)保體系托底保障功能發(fā)揮的制度基礎(chǔ)理解不同，各項(xiàng)制度的功能定位、責(zé)任邊界在不同區(qū)域間的差異顯著。

表3 不同地區(qū)醫(yī)保托底保障中基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)功能特征 單位：元

注：該表根據(jù)2020年各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保文件整理而來。由于部分信息未公開，太原市大病保險(xiǎn)籌資為2018年標(biāo)準(zhǔn)。

3.托底保障機(jī)制不協(xié)調(diào)：銜接與溝通不夠順暢

(2)不同制度間的信息互通機(jī)制仍不夠健全，制約了制度的整體效果。在當(dāng)前醫(yī)保托底保障體系中，“信息孤島”問題仍然存在。一方面，由于制度管理和治理能力的限制，當(dāng)前仍有部分地區(qū)未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)一站式結(jié)算。還有部分地區(qū)雖然在結(jié)算流程上實(shí)現(xiàn)了一站式結(jié)算，但醫(yī)療救助與其他制度仍使用獨(dú)立的信息系統(tǒng)，最后在核算補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)不能詳盡分析既往的救助情況，醫(yī)療救助在現(xiàn)實(shí)中的“出場順序”也不盡科學(xué)，易造成重復(fù)救助、重復(fù)報(bào)銷等問題。另一方面，醫(yī)保托底保障對象中的低保、建檔立卡、特困、重大疾病患者等的認(rèn)定涉及多個(gè)部門，其中低保及特困的認(rèn)定由民政部門負(fù)責(zé)，建檔立卡人員的認(rèn)定歸扶貧部門負(fù)責(zé)，重大疾病患者的認(rèn)定責(zé)任在衛(wèi)生部門，多部門間的信息交換在一些地方仍面臨一些限制和障礙，易造成信息傳遞滯后、效率不高。

(3)多重制度組合要求的多元協(xié)同治理局面尚未形成。托底保障需要相關(guān)主體間形成緊密、順暢、穩(wěn)定的溝通交流機(jī)制。當(dāng)前的醫(yī)保托底保障體系涉及醫(yī)保、民政、扶貧、衛(wèi)生、財(cái)政等部門，任何一個(gè)部門是否能夠科學(xué)履責(zé)都會(huì)影響制度整體保障效能的發(fā)揮。與此同時(shí)，多部門協(xié)作對傳統(tǒng)的行政監(jiān)管構(gòu)成挑戰(zhàn)，現(xiàn)實(shí)中各部門在信息無縫共享方面還存在不少障礙。如何優(yōu)化制度、加強(qiáng)部門銜接、增強(qiáng)協(xié)同效果，是未來改革的重要方向。

4.托底保障目標(biāo)單一化：發(fā)展性政策不足

如前所述，托底民生政策正呈現(xiàn)從補(bǔ)救型政策向發(fā)展型政策轉(zhuǎn)型的趨勢。醫(yī)保托底保障不僅需要重視滿足托底對象的基本需要，還應(yīng)關(guān)注其能力發(fā)展，并致力于政策自身的整體性建設(shè)。然而，當(dāng)前醫(yī)保托底政策的子制度未能很好地將發(fā)展型理念融入其中，托底保障目標(biāo)仍然是單一的費(fèi)用補(bǔ)償。

(1)無論是基本制度、傾斜制度、核心制度還是補(bǔ)充制度，從本質(zhì)上講它們都是為保障對象提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。這只是對其生活困境的補(bǔ)救，雖然可有效減輕保障對象的暫時(shí)性經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，卻未必能提升保障對象的健康意識(shí)及健康發(fā)展能力。

(2)對預(yù)防性行為支持不足會(huì)影響托底保障功能的發(fā)揮。盡管關(guān)于預(yù)防行為是否應(yīng)納入醫(yī)保支付范圍仍存在爭論，但不可否認(rèn)的是，預(yù)防性保健對于低收入群體、困難群體的邊際效用高于普通人群，適當(dāng)考慮對低保、特困人員等人群的預(yù)防性行為進(jìn)行補(bǔ)償將有效提升托底保障的制度效能。應(yīng)盡快落實(shí)醫(yī)保制度部分參與預(yù)防體系的制度安排。

四、我國醫(yī)保體系托底保障改進(jìn)：整體性治理思路

上述挑戰(zhàn)是醫(yī)保托底保障治理碎片化的結(jié)果。在治理碎片化的困境下，不同制度之間缺乏順暢的協(xié)調(diào)機(jī)制、信任機(jī)制，制度內(nèi)部的功能定位就難以明確；多元參與主體無法實(shí)現(xiàn)高效的跨界協(xié)作，制度組合的整體保障效果就難以提高，整合型的數(shù)據(jù)庫亦無法建立?？偠灾瑥恼咧贫ǖ綄ν械讓ο蟮谋Ｕ线^程，再到托底保障的運(yùn)行監(jiān)督，碎片化問題仍大量存在，整個(gè)過程缺乏系統(tǒng)性、長遠(yuǎn)性的高質(zhì)量政策。整體性治理理論從根本上為應(yīng)對醫(yī)保托底保障碎片化治理困境提供了依據(jù)。具體而言，醫(yī)保體系托底保障應(yīng)從以下幾個(gè)方面推進(jìn)整體性治理。

(一)明確托底保障的制度構(gòu)成：選擇組合與界定功能

解決制度不均衡的關(guān)鍵是明確不同制度的功能定位，處理好相互關(guān)系?！叭亍北Ｕ习岛齻€(gè)制度均具有相對獨(dú)立的功能并應(yīng)逐步強(qiáng)化。但從整體性治理看，需進(jìn)一步明確不同制度的功能角色、責(zé)任邊界，并選擇最優(yōu)的制度組合。

第三，醫(yī)療救助作為托底保障的核心應(yīng)受到重視和強(qiáng)化。與其他子制度不同，醫(yī)療救助的初衷是托底線。它不同于基本醫(yī)保的“權(quán)責(zé)對等”，也不同于政府臨時(shí)性財(cái)政兜底傾斜政策，而是一項(xiàng)通過政府常規(guī)性轉(zhuǎn)移支出保障特定人群最低醫(yī)療需求的兜底性救助安排。從理論上講，全體國民無論其是否參加基本醫(yī)保，只要符合申請醫(yī)療救助的相關(guān)條件，都可以得到相應(yīng)的兜底救助。由于脫貧攻堅(jiān)中的財(cái)政傾斜性政策僅針對部分人群，且不能持續(xù)，醫(yī)療救助應(yīng)被視為政府在一定經(jīng)濟(jì)條件下為社會(huì)成員提供的最后一道醫(yī)療保障安全網(wǎng)，作為一種常設(shè)性制度獨(dú)立運(yùn)行并逐步提高保障水平。

第四，商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療等補(bǔ)充制度應(yīng)內(nèi)嵌于醫(yī)保托底保障體系。除國家層面建立的基本醫(yī)保和醫(yī)療救助外，各地根據(jù)其具體情況建立的商業(yè)健康保險(xiǎn)或由社會(huì)組織發(fā)起的慈善醫(yī)療等可作為補(bǔ)充性制度內(nèi)嵌于醫(yī)保托底保障體系，發(fā)揮醫(yī)保托底保障的補(bǔ)充功能。因此，整體性治理視域下，醫(yī)保體系托底保障的制度安排如圖1所示。

圖1 醫(yī)保體系托底保障結(jié)構(gòu)圖

(二)優(yōu)化托底保障的協(xié)調(diào)機(jī)制：暢通銜接與共享信息

醫(yī)保托底保障機(jī)制的不協(xié)調(diào)重點(diǎn)體現(xiàn)在制度間銜接欠流暢與信息共享困難等方面。整體性治理視域下優(yōu)化制度銜接和共享信息需解決以下問題。

第一，通過優(yōu)化大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)來承接基本醫(yī)保的拓展保障功能，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的有效銜接。大病保險(xiǎn)制度應(yīng)致力于保障“家庭風(fēng)險(xiǎn)”而非個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，將報(bào)銷門檻由個(gè)體的醫(yī)療費(fèi)用超過一定標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)榧彝コ蓡T共同的醫(yī)療費(fèi)用超過一定標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，考慮低保等經(jīng)濟(jì)困難人群在現(xiàn)行大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)下的負(fù)擔(dān)能力，探索與參保人具體收入相關(guān)聯(lián)的起付線設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。

第二，處理好醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)的銜接問題。摒棄醫(yī)療救助申請資格與參加基本醫(yī)保掛鉤的政策設(shè)計(jì)，確保因各種原因漏保的人群在遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可獲得最低醫(yī)療保障。另外，當(dāng)前絕大多數(shù)地區(qū)“三重保障”制度僅對醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行保障。對此，應(yīng)在目錄外費(fèi)用保障上有所考慮，真正實(shí)現(xiàn)托底保障功能最大化層面的內(nèi)在銜接。

第三，整合“三重保障”與脫貧攻堅(jiān)臨時(shí)性傾斜性政策以及慈善醫(yī)療等補(bǔ)充制度。資助參保的傾斜政策應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)療救助惠及所有的低收入群體；應(yīng)當(dāng)對大病保險(xiǎn)的傾斜報(bào)銷政策進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，在基金可持續(xù)的前提下逐步調(diào)整為普惠性報(bào)銷政策；隨著絕對貧困攻堅(jiān)任務(wù)的完成，逐步將現(xiàn)有政府出資的各種補(bǔ)充保險(xiǎn)、兜底資助等的結(jié)余資金充實(shí)醫(yī)療救助；由政府對商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善醫(yī)療等補(bǔ)充制度進(jìn)行引導(dǎo)規(guī)范，使其業(yè)務(wù)圍繞著基本醫(yī)保目錄之外的領(lǐng)域有效展開。

第四，建立基于參保人信息的整合數(shù)據(jù)平臺(tái)。在現(xiàn)有醫(yī)保信息憑證系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，嘗試將個(gè)人健康評(píng)估信息、貧困管理信息、醫(yī)療救助信息等進(jìn)行整合，建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)平臺(tái)，逐步將個(gè)體參與補(bǔ)充保障制度的數(shù)據(jù)信息納入其中，實(shí)現(xiàn)“三重保障”的信息共享。

(三)整合托底保障的主體互動(dòng)：搭建平臺(tái)與強(qiáng)化信任

醫(yī)保體系托底保障涉及多部門的跨界治理，需要整體性治理變革。只有如此，才能提升多元主體的綜合治理效能。當(dāng)前，各部門治理互動(dòng)不佳的原因主要在于缺乏基于共同目標(biāo)的互動(dòng)平臺(tái)、各主體間整體性治理的信任水平有待提升。

第一，繼續(xù)搭建基于醫(yī)保托底保障功能為基礎(chǔ)的互動(dòng)平臺(tái)?？梢試@醫(yī)保托底保障功能建立不同層級(jí)、不同部門、不同公私機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)溝通交流的常態(tài)化，緩和托底保障實(shí)踐中的利益沖突并提升整體性治理的凝聚力。在此基礎(chǔ)上，以醫(yī)保托底保障服務(wù)對象為基礎(chǔ)進(jìn)行職責(zé)整合和組織優(yōu)化，最終形成職責(zé)集中、治理有效的整合性醫(yī)保托底保障治理機(jī)制。

第二，現(xiàn)階段提升多元主體的互動(dòng)水平要加強(qiáng)信任機(jī)制建設(shè)。在互動(dòng)平臺(tái)搭建的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)多元機(jī)構(gòu)常態(tài)化對話，彼此交換醫(yī)保托底保障服務(wù)承諾，提升對共同服務(wù)目標(biāo)的信任水平。建立以優(yōu)化醫(yī)保托底保障功能為核心的培訓(xùn)機(jī)制，提升不同組織、不同服務(wù)者之間的服務(wù)共識(shí)。例如，醫(yī)保、衛(wèi)生、民政、扶貧等部門各自負(fù)責(zé)托底保障的部分環(huán)節(jié)，但它們對醫(yī)保托底保障要實(shí)現(xiàn)的整體目標(biāo)的認(rèn)識(shí)并不相同，通過互動(dòng)機(jī)制、培訓(xùn)機(jī)制的搭建，可提升各部門主體間的整體認(rèn)識(shí)水平和信任水平。

(四)拓展托底保障的多元目標(biāo)：兜底救助與發(fā)展能力

醫(yī)保體系托底保障的目標(biāo)不應(yīng)是單一的費(fèi)用補(bǔ)償，需要拓展至包括預(yù)防引導(dǎo)、康復(fù)追蹤在內(nèi)的多元化目標(biāo)，從根本上提升被保障對象的健康發(fā)展能力。

第一，基本醫(yī)保作為基礎(chǔ)性制度需要拓展保障前移的功能。應(yīng)將常見病、多發(fā)病納入保障范圍，尤其是逐步提高居民門診保障待遇，盡可能減少因小患致大災(zāi)的發(fā)生概率。醫(yī)療救助作為核心制度可靈活調(diào)整制度設(shè)計(jì)，在籌資有限的水平上，關(guān)注重點(diǎn)人群的預(yù)防、康復(fù)問題。例如，現(xiàn)階段將體檢作為普惠性待遇納入基本醫(yī)保仍面臨爭議，但醫(yī)療救助可為低保、特困人員、疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的準(zhǔn)救助對象提供體檢資助，借助早診斷早治療降低其大病支出的風(fēng)險(xiǎn)。

(五)平衡托底保障的區(qū)域差異：頂層設(shè)計(jì)與多元籌資

由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、發(fā)展理念等的差異，托底保障在不同地區(qū)可獲得的經(jīng)濟(jì)支持、政策支持是不一樣的，客觀上造成了同一疾病風(fēng)險(xiǎn)不同的保障水平。平衡醫(yī)保托底保障的區(qū)域差異需要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)并拓展多元化的籌資渠道。

第二，提升醫(yī)保托底保障水平的根本之道在于擴(kuò)大籌資來源。應(yīng)當(dāng)重視社會(huì)力量參與托底保障的建設(shè)，政府承擔(dān)起引導(dǎo)企業(yè)捐贈(zèng)以解決重大疾病患者醫(yī)療支出的責(zé)任，完善慈善醫(yī)療平臺(tái)的監(jiān)管、服務(wù)，優(yōu)化慈善醫(yī)療參與激勵(lì)機(jī)制，給予稅收和費(fèi)用減免等優(yōu)惠措施。大力發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)保險(xiǎn)，支持職工互助、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助、相互保險(xiǎn)等多種形式的醫(yī)療互助發(fā)展，將更多的社會(huì)力量整合進(jìn)醫(yī)保體系托底保障體系。