宋欣航，于涓翰，程肇平，邵 晨，鄧寶成

1 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 傳染科，沈陽 110000；2 中國醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病理教研室，沈陽 110000； 3 安康市中心醫(yī)院 病理科，陜西 安康 725000；4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 病理科，北京 100069

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，其組織學(xué)特點是肝內(nèi)小葉間膽管非化膿性肉芽腫性炎癥，引起小葉間膽管消失，最終導(dǎo)致膽汁性肝纖維化，甚至膽汁性肝硬化和肝衰竭[1-2]。PBC的血清學(xué)特征是出現(xiàn)抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody,AMA)2型。大部分的PBC患者為40歲以上的中老年女性，其中1/3的患者無任何癥狀，通常在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)。從出現(xiàn)癥狀時起，平均生存期為5～8年，早期診治對預(yù)后起著關(guān)鍵作用[3-5]。目前治療PBC的主要藥物為熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)，經(jīng)大量的臨床研究證實，UDCA可明顯改善多數(shù)PBC患者的肝功能，有效延緩病情進(jìn)展從而延長生存時間。但是仍有約25%～40%的PBC患者對UDCA應(yīng)答不佳[6]，部分應(yīng)答不佳的患者，根據(jù)需要改用或者加用二線治療藥物如奧貝膽酸、免疫抑制劑或布地奈德等則可以取得良好的療效[7-10]。在評估PBC患者對UDCA等藥物的應(yīng)答情況方面，肝組織病理學(xué)比血清生化學(xué)更能準(zhǔn)確地反應(yīng)出用藥以來的病情變化[11]。

傳統(tǒng)的PBC組織學(xué)分期有Rubin分期、Scheuer分期和Ludwig分期，近年又有Nakanuma分期。雖然按新指南要求，PBC確診不再完全依賴病理，但基于PBC的膽管損傷具有典型的形態(tài)學(xué)特點，特別對于AMA陰性PBC，肝活檢確診仍有重要意義，且肝組織病理更能準(zhǔn)確反映PBC進(jìn)展[12]。此外，PBC治療效果評價、新藥靶點的發(fā)現(xiàn)和選擇，亦要依賴肝組織病理。現(xiàn)對不同PBC的組織學(xué)分期進(jìn)行綜述，為臨床醫(yī)師從事PBC診治及相關(guān)研究提供參考。

1 病理學(xué)分期系統(tǒng)

1.1 Rubin分期系統(tǒng) Rubin等[13]在1965年提出PBC早期的特點是匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤和小葉間膽管損傷、小葉間膽管周圍淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的聚集，通常無明顯膽汁淤積；中期出現(xiàn)膽管的增生和破壞，可見小葉中心和周圍肝細(xì)胞膽汁淤積；晚期表現(xiàn)為肝硬化。

1.2 Scheuer分期系統(tǒng) Scheuer[14]在1967年將PBC分為4期：Ⅰ期的組織學(xué)改變?yōu)槟懝軗p傷；Ⅱ期的組織學(xué)改變主要是膽管增生；Ⅲ期出現(xiàn)了橋接瘢痕，纖維隔；Ⅳ期為肝硬化。Hans Popper和Schaffner將Scheuer分期系統(tǒng)進(jìn)行修訂[15]：Ⅰ期為膽管明顯損傷(匯管區(qū)炎癥)；Ⅱ期為細(xì)膽管增生(匯管區(qū)周圍擴(kuò)張和炎癥)；Ⅲ期為橋接瘢痕，纖維隔；Ⅳ期為肝硬化。

1.3 Ludwig分期系統(tǒng) 1978年Ludwig提出了PBC分期系統(tǒng)[15]，Ⅰ 期組織學(xué)改變?yōu)閰R管區(qū)炎癥；Ⅱ 期組織學(xué)改變?yōu)閰R管區(qū)周圍炎，即界面炎；Ⅲ 期出現(xiàn)橋接壞死、纖維化；Ⅳ期為肝硬化。

1.4 Nakanuma分期系統(tǒng) Nakanuma在2010年提出了一個新的分期系統(tǒng)[16]，根據(jù)纖維化、膽管缺失、地衣紅陽性顆粒沉積和壞死性炎癥活動的嚴(yán)重程度進(jìn)行分期和分級(表1)。(1)對于纖維化，0分指的是幾乎沒有纖維化或纖維化局限于匯管區(qū)；1分指的是纖維化范圍超出匯管區(qū)，偶有不完全纖維間隔；2分為橋接纖維化伴小葉紊亂；3分為肝硬化(廣泛纖維化和再生結(jié)節(jié))。(2)對于膽管缺失，0分指的是標(biāo)本中的所有匯管區(qū)均可見小葉間膽管；1分和2分分別指的是在<1/3和1/3～ 2/3的匯管區(qū)有膽管缺失；3分指的是>2/3的匯管區(qū)有膽管缺失。(3)地衣紅陽性顆粒是肝細(xì)胞溶酶體中的銅結(jié)合蛋白，它們的沉積反映了慢性膽鹽淤積的程度，0分指的是匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞無沉積；1分指的是<1/3的匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞有沉積；3分為>2/3的匯管區(qū)或纖維間隔周圍肝細(xì)胞有沉積；介于以上兩種表現(xiàn)之間為2分。(4)在對每一項進(jìn)行評分后，獲得總分，根據(jù)總分進(jìn)行分期。Ⅰ期(無進(jìn)展)：總分為0分；Ⅱ期(輕度進(jìn)展)：總分為1～3分；Ⅲ期(中度進(jìn)展)：總分為4～6分；Ⅳ期(重度進(jìn)展)：總分為7～9分。如果無法進(jìn)行地衣紅染色，則纖維化和膽管缺失評分的總和也適用，Ⅰ期(無進(jìn)展)：總分為0分；Ⅱ期(輕度進(jìn)展)：總分為1～2分；Ⅲ期(中度進(jìn)展)：總分為3～4分；Ⅳ期(重度進(jìn)展)：總分為5～6分。

表1 Nakanuma評分

壞死性炎癥活動分級，分為膽管炎活動(cholangitis activity，CA)和肝炎活動(hepatitis activity，HA)，這兩種病變是PBC病理的兩種重要改變，活動性膽管炎分級為CA 0～3，活動性肝炎分級為HA 0～3。CA0(無活動)：無膽管炎，但可能存在輕度膽管上皮細(xì)胞損傷；CA1(輕度活動)：可見一個受損的膽管表現(xiàn)為明顯的慢性膽管炎(受損的膽管完全被輕度-中度的淋巴-漿細(xì)胞包圍)。但是小葉間膽管被少量淋巴-漿細(xì)胞浸潤或鄰近淋巴細(xì)胞浸潤的匯管區(qū)，則不被視為明顯的慢性膽管炎；CA2(中度活動)：超過兩個膽管伴有明顯的慢性膽管炎；CA3(重度活動)：至少有一個受損的膽管表現(xiàn)為慢性非化膿性膽管炎，慢性非化膿性膽管炎表現(xiàn)為膽管上皮細(xì)胞受損，膽管完全被大量的淋巴-漿細(xì)胞浸潤，受損的膽管部分或全部被上皮樣肉芽腫包圍(肉芽腫性膽管炎)?；顒有愿窝?HA)分為4個等級，HA0(無活動)：無界面肝炎，且無或最輕微的小葉性肝炎；HA1(輕度活動)：指界面肝炎累及一個匯管區(qū)或纖維間隔周圍連續(xù)10個肝細(xì)胞，且有輕度-中度小葉性肝炎；HA2(中度活動)：界面肝炎累及兩個以上匯管區(qū)或纖維間隔周圍連續(xù)10個肝細(xì)胞，且有輕度-中度小葉性肝炎；HA3(重度活動)：界面肝炎累及超過一半數(shù)量的匯管區(qū)周圍連續(xù)20個肝細(xì)胞，且有中度小葉性肝炎或橋接或帶狀壞死。

2 討論與總結(jié)

1950年“原發(fā)性膽汁性肝硬化”命名正式確定。隨著對PBC診斷認(rèn)識的深入，1965年Rubin及Hans Popper通過對大量PBC肝活檢病例系統(tǒng)總結(jié)，闡述了PBC的形態(tài)學(xué)特點，尤為側(cè)重PBC的形態(tài)學(xué)診斷及鑒別診斷，并對病變演變規(guī)律做了最初的總結(jié)。Scheuer系統(tǒng)，特別是Hans Popper修訂版，較為清晰的提出4期分期方案，這一方案在應(yīng)用和驗證中獲得很好的一致性。Ludwig明確界定各分期之間的分界點，包括Ⅰ期強調(diào)炎癥限于匯管區(qū)間質(zhì)，Ⅱ期強調(diào)了匯管區(qū)周圍炎，即界面炎的重要性，Hans Popper修訂版強調(diào)的是細(xì)膽管反應(yīng)增生，Ludwig認(rèn)為Ⅲ期出現(xiàn)橋接壞死或橋接纖維化，并強調(diào)了它們是PBC晚期(膽汁性肝硬化)的主要原因，這一點是繼Hans Popper修訂版之后的重大發(fā)現(xiàn)。

傳統(tǒng)分期體現(xiàn)了病理學(xué)家對PBC病變特點和進(jìn)展規(guī)律的認(rèn)識不斷成熟的歷程，尤其Ludwig分期系統(tǒng)，至今仍被美國肝病學(xué)會和歐洲肝病學(xué)會作為指南推薦，廣泛應(yīng)用于PBC相關(guān)的臨床及科研，其在PBC病理學(xué)發(fā)展過程中具有不可取代的位置[17-18]。

雖然經(jīng)典PBC分期方法各有自身優(yōu)勢，但隨著這些分期系統(tǒng)在臨床上被廣泛應(yīng)用，各自的局限性也漸漸顯現(xiàn)。Rubin分期較為籠統(tǒng)不夠精確，肝硬化階段被清楚地描述，但肝硬化前各階段之間的區(qū)別并不清楚[19]。Scheuer分期的缺點是各個分期階段有大量的重疊，如Ⅳ期的患者肝臟可呈現(xiàn)Ⅰ或Ⅱ期的膽管改變。Popper 和Schaffner與Scheuer 主要不同的觀點在于前者認(rèn)為Ⅰ期的匯管區(qū)炎癥不會累及肝實質(zhì)，而Scheuer 卻有著相反的觀點。在Ludwig的系統(tǒng)強調(diào)了膽管損傷不同階段對于肝實質(zhì)的影響，病變早期限于匯管區(qū)間質(zhì)內(nèi)，繼而出現(xiàn)界面炎，最后形成膽汁性肝纖維化甚至膽汁性肝硬化。然而，非常重要的膽管損傷程度和膽汁淤積變化卻未被評估在內(nèi)。

現(xiàn)階段，由于臨床診斷PBC的水平提高，PBC診斷和分期已不再完全依賴病理活檢，病理技術(shù)需要被賦予新的歷史任務(wù)和目標(biāo)，如預(yù)測疾病進(jìn)展、尋找新的/有效的治療靶點和評估療效的指標(biāo)等，這樣就需要涵蓋更多敏感有效指標(biāo)的新評價系統(tǒng)的出現(xiàn)，因此Nakanuma分期和分級系統(tǒng)應(yīng)運而生。Nakanuma系統(tǒng)通過對肝纖維化、膽管缺失、地衣紅陽性顆粒的沉積進(jìn)行評分，再進(jìn)行分期，并聯(lián)合壞死性炎癥活動的分級綜合評判患者的嚴(yán)重程度與預(yù)后。

與傳統(tǒng)分期系統(tǒng)相比，Nakanuma分期系統(tǒng)與肝硬化相關(guān)癥狀的發(fā)展具有更好的相關(guān)性，有研究[20]報道壞死性炎癥程度的分級與血清學(xué)指標(biāo)如ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、IgM、IgG呈正相關(guān)。有研究[19]在同一組PBC病例10年隨訪中發(fā)現(xiàn)，以3種不同系統(tǒng)分期，患者出現(xiàn)肝硬化相關(guān)癥狀的比例不同。以Nakanuma系統(tǒng)劃分，則Ⅰ～Ⅳ期患者隨訪10年分別有0、12.6%、40.6%和100%的病例進(jìn)展至肝硬化；以Scheuer系統(tǒng)劃分，則Ⅰ～Ⅲ期患者隨訪10年分別有7.5%、100%和40.3%的病例進(jìn)展至肝硬化；以Ludwig系統(tǒng)劃分，則Ⅰ～Ⅲ期患者隨訪10年分別有17.6%、4.6%和47.4%的病例進(jìn)展至肝硬化。Nakanuma系統(tǒng)分期的肝硬化發(fā)生率隨著分期的升高而升高。在隨訪中，對Nakanuma 分期系統(tǒng)的組織學(xué)研究，觀察到地衣紅陽性顆粒的沉積與肝纖維化呈顯著相關(guān)，膽管缺失評分為2或3分，特別是在地衣紅陽性顆粒沉積評分為2～3分的患者中，肝硬化相關(guān)疾病的發(fā)展速度明顯高于評分為0～1分的患者。因此與經(jīng)典分期相比，Nakanuma分期系統(tǒng)更準(zhǔn)確地預(yù)測了PBC患者的10年預(yù)后情況，尤其是肝硬化及其并發(fā)癥。Nakanuma分期系統(tǒng)的Ⅰ期患者隨訪中并未出現(xiàn)肝硬化，Ⅱ期和Ⅲ期之間肝硬化的發(fā)生率有顯著性差異。然而，在Scheuer系統(tǒng)和Ludwig系統(tǒng)中未觀察到這種趨勢。

在取樣過程中，典型的病變可能被遺漏在活檢樣本之外，增加了假陰性的幾率，Nakanuma分期利用評分系統(tǒng)，更合理地最大程度地減少PBC肝組織學(xué)固有的采樣誤差，提供給臨床醫(yī)生更多客觀信息，可常規(guī)應(yīng)用于PBC組織學(xué)評估。目前，該分期系統(tǒng)廣泛應(yīng)用仍存在待研究的問題，例如，系統(tǒng)涉及評價項目繁瑣，病理醫(yī)生操作不易，一致性可能欠滿意等。其次，新舊系統(tǒng)的對比研究論文比較少，需要更大隊列驗證，以更準(zhǔn)確地驗證這種新的Nakanuma分級和分期系統(tǒng)。舊系統(tǒng)在當(dāng)下及未來仍具有舉足輕重的作用，新舊系統(tǒng)可結(jié)合使用，從而為PBC患者的合理防治提供指導(dǎo)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：宋欣航負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；于涓翰、程肇平參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；鄧寶成、邵晨負(fù)責(zé)設(shè)計，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。