妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥是妊娠中晚期常見的并發(fā)癥之一，以皮膚瘙癢、黃疸等癥狀為主，并伴有膽酸、肝酶異常，可導(dǎo)致胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)、圍生兒死亡、產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局

。熊去氧膽酸是目前臨床治療妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀滯癥的一線藥物

。細(xì)胞因子信號傳導(dǎo)負(fù)調(diào)控因子-3(SOCS-3)是新發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞信號傳導(dǎo)因子，具有維持妊娠、調(diào)節(jié)炎癥因子等作用

。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)與胎盤絨毛血管通透性有關(guān)，可調(diào)節(jié)胎盤血供

。復(fù)方丹參注射液是臨床常用的中藥注射劑，在冠心病心絞痛、急性心肌梗死、急性腦梗死、慢性肝炎、流行性出血熱和腎功能衰竭等疾病的治療中應(yīng)用廣泛

。本研究采用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀滯癥患者，觀察其血清SOCS-3、VEGF水平變化。現(xiàn)報道如下。

4、走農(nóng)業(yè)保險與農(nóng)業(yè)防災(zāi)救災(zāi)相結(jié)合發(fā)展之路。農(nóng)業(yè)保險部門要積極與氣象、農(nóng)業(yè)等部門溝通，針對各縣市區(qū)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)布局和不同農(nóng)作物的生長發(fā)育階段，在重大氣象災(zāi)害前后，派出專家走進(jìn)田間地頭，指導(dǎo)農(nóng)民進(jìn)行防災(zāi)、減災(zāi)和救災(zāi)工作，將農(nóng)業(yè)保險向農(nóng)業(yè)防災(zāi)、受災(zāi)增產(chǎn)等方面延伸，積極為農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體開展防災(zāi)減災(zāi)服務(wù)，通過防災(zāi)減災(zāi)與保險救濟(jì)，幫助減少農(nóng)民災(zāi)害損失，促進(jìn)災(zāi)后盡快恢復(fù)生產(chǎn)，推進(jìn)農(nóng)業(yè)保險穩(wěn)步健康持續(xù)發(fā)展。

（4）旅游社區(qū)基礎(chǔ)。社區(qū)是支持和保障生態(tài)旅游活動的重要基礎(chǔ)，促進(jìn)和保證社區(qū)參與也是生態(tài)旅游開發(fā)的重要目的[8]。人口基礎(chǔ)、一定的經(jīng)濟(jì)能力和必要的環(huán)境知識儲備是影響居民參與生態(tài)旅游活動、進(jìn)行生態(tài)旅游決策的主要原因[9-10]。故本研究從人口規(guī)模、地區(qū)經(jīng)濟(jì)、生態(tài)意識和居民參與四個維度對區(qū)域生態(tài)旅游開發(fā)的社區(qū)因素進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月至2020年1月收治的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥患者100例，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組50例。對照組患者年齡23歲～35歲，平均(28.96±3.21)歲；孕周28～38周，平均(31.98±3.96)周；發(fā)病時間2～24 d，平均(14.63±5.02)d。觀察組患者年齡22歲～35歲，平均(29.12±3.55)歲；孕周28～38周，平均(32.31±4.12)周；發(fā)病時間2～24 d，平均(15.02±4.76)d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南(第1版)》

和《中華婦產(chǎn)科學(xué)》

制定的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床癥狀、體征與血生化檢查結(jié)果確診；②年齡≥18歲，<40歲；③均為初產(chǎn)婦；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心腦血管疾病、腎功能不全及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；②其他原因引起的瘙癢者；③其他原因引起的黃疸、血清膽汁酸及肝酶升高者；④具有其他妊娠合并癥可能影響本研究結(jié)果的患者；⑤過敏體質(zhì)者。

近年來，住房與城鄉(xiāng)建設(shè)部先后發(fā)布了一系列相關(guān)政策，以推廣應(yīng)用BIM技術(shù)。2017年2月底，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)建筑業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2017〕19號）指出，加快推進(jìn)建筑信息模型（BIM）技術(shù)在規(guī)劃、勘察、設(shè)計、施工和運營維護(hù)全過程的集成應(yīng)用，實現(xiàn)工程建設(shè)項目全生命周期數(shù)據(jù)共享和信息化管理，為項目方案優(yōu)化和科學(xué)決策提供依據(jù)，促進(jìn)建筑業(yè)提質(zhì)增效。

1.4 治療方法 兩組患者均口服熊去氧膽酸片，100 mg/次，3次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參注射液，10 ml入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療14 d。

2.4 2組患者治療前后炎癥因子水平檢測結(jié)果 見表4。

2.7 2組患者所產(chǎn)新生兒情況 見表7。

1.3 研究用藥 復(fù)方丹參注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10 ml，國藥準(zhǔn)字Z51020303)；熊去氧膽酸片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg，國藥準(zhǔn)字H31021950)。

2 結(jié)果

(1)鼓勵大學(xué)生走入鄉(xiāng)村擔(dān)任村官，運用自己在大學(xué)里學(xué)到的知識，使鄉(xiāng)村發(fā)展適應(yīng)時代需要.這樣可以改善目前農(nóng)村干部文化程度低、信息技術(shù)運用水平不高的現(xiàn)狀，使鄉(xiāng)村發(fā)展緊跟時代步伐.

建立公立醫(yī)院管理會計制度，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)起到了決定性的作用。首先要讓醫(yī)院管理層了解管理會計能在醫(yī)院運營管理中發(fā)揮的重要作用，從頂層設(shè)計到制度建設(shè)全面認(rèn)可管理會計，這是在財務(wù)工作中不斷發(fā)展管理會計轉(zhuǎn)型的第一步。以下方法可用于改善醫(yī)院管理的管理會計現(xiàn)狀：(1)政府有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)組織醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)或經(jīng)驗交流會，不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外先進(jìn)的管理理念和知識，培育管理會計意識。(2)從醫(yī)院制度上建立約束機(jī)制，如規(guī)定對重大經(jīng)濟(jì)事項必須由管理會計部門或人員進(jìn)行決策分析，對新醫(yī)療技術(shù)所需的設(shè)備物資進(jìn)行論證分析等，促使領(lǐng)導(dǎo)層重視管理會計的應(yīng)用。

2.2 2組患者瘙癢癥狀及黃疸消失時間 見表2。

2.1 2組患者療效情況 見表1。

2.3 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)檢測結(jié)果 見表3。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者瘙癢癥狀和黃疸消失時間，觀察兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)、炎癥因子、SOCS-3、VEGF水平變化，統(tǒng)計兩組患者治療有效率以及治療期間不良反應(yīng)率，觀察兩組患者所產(chǎn)新生兒情況。

2.5 2組患者治療前后SOCS-3、VEGF水平檢測結(jié)果 見表5。

2.6 2組患者不良反應(yīng)情況 見表6。

對教師而言，回歸本分還須以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度正確對待繼續(xù)教育教學(xué)、管理和服務(wù)工作，深入研究繼續(xù)教育規(guī)律和成人學(xué)習(xí)規(guī)律，想法設(shè)法、千方百計為已經(jīng)走上工作崗位的學(xué)習(xí)者提供更加具有針對性、實效性的教育服務(wù)。這并非易事，特別是網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中師生分離，更需要教師投入大量的時間、精力，制作教學(xué)資源，設(shè)計教學(xué)活動，提供支持服務(wù)，來吸引學(xué)生上網(wǎng)學(xué)習(xí)、參與互動、堅持完成學(xué)業(yè)。與全日制學(xué)生相比，高等學(xué)歷繼續(xù)教育的學(xué)生底子薄、基礎(chǔ)差，因此教師肩負(fù)的責(zé)任更重。上好一堂繼續(xù)教育的課，往往比上好全日制教育的課還要難。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

：①痊愈：瘙癢消失，血清總膽汁酸(TBA)<10 μmol/L；②顯效：瘙癢基本消失，TBA降幅原值的≥2/3，但高于正常值；③有效：瘙癢明顯減輕，原值的1/2≤TBA降幅≤原值的2/3；④無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率

。

3 討論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥是妊娠期特發(fā)性疾病，其病因病機(jī)復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為其與免疫異常、遺傳、環(huán)境、激素水平有關(guān)，膽汁酸水平升高可導(dǎo)致胎盤絨毛間隙變窄、胎盤絨毛表面血管痙攣，影響胎盤血流灌注量，紅細(xì)胞攜氧及釋氧能力下降，引起胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧，甚至引起胎兒窘迫

。臨床治療妊娠期肝內(nèi)膽汁瘀滯癥的目標(biāo)是緩解皮膚瘙癢癥狀、改善肝功能、延長孕周、改善妊娠結(jié)局

。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用熊去氧膽酸保護(hù)肝臟，但單獨應(yīng)用時療效并不十分理想，臨床上一直致力于尋找安全、有效的聯(lián)合用藥方案

。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥屬于“妊娠瘙癢”“妊娠黃疸”等范疇，濕、熱、瘀是其重要的致病因素

?！鹅`樞·五音五味篇第六十五》有云：“婦人之身，有余于氣，不足于血”。孕期營血聚于沖任、胞宮以養(yǎng)胎兒，使母體陰虛，生風(fēng)化燥，不能濡養(yǎng)肌膚而致瘙癢；肝氣郁結(jié)，濕熱不得從汗而解，使膽汁外溢，浸淫肌膚而致黃疸

。復(fù)方丹參注射液中丹參具有活血化瘀、養(yǎng)心安神之功效，降香行瘀止血、消腫止痛，采用現(xiàn)代制藥工藝制成中藥注射劑，具有保護(hù)心肌、清除自由基、保護(hù)肝細(xì)胞、改善血液流變學(xué)等藥理作用

。于亞莉等

用復(fù)方丹參注射液聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，發(fā)現(xiàn)其在減輕肝功能損害、改善新生兒結(jié)局方面具有積極的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參注射液聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥具有更好的療效，有助于減輕患者的不適癥狀，保護(hù)肝功能。這是由于熊去氧膽酸可增加膽汁酸分泌，引起膽汁酸成分變化，并能抑制肝臟膽固醇合成，促進(jìn)液態(tài)膽固醇晶體復(fù)合物形成而加速膽固醇排泄，松弛Oddi括約肌，增加肝臟過氧化氫酶活性而保護(hù)肝細(xì)胞。復(fù)方丹參注射液中所含的丹參酮可改善血液流變性、抑制血小板異常聚集、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)、減輕肝損傷。降香可降低全血粘度，并通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶而調(diào)節(jié)血脂，使胎盤血供受限情況得以改善。

近年來研究發(fā)現(xiàn)多種炎癥因子參與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥的發(fā)生。TNF-α的生物學(xué)效應(yīng)主要與腫瘤壞死因子受體1相關(guān)，可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、激活核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB，可直接殺傷肝細(xì)胞

。IL-17可促進(jìn)血管平滑肌收縮，加重胎盤供血障礙

。IL-18可通過Caspase-1作用活化，激活NK細(xì)胞，并通過降低Caspase裂解而減少其對NK細(xì)胞的凋亡效應(yīng)，增加TNF-α表達(dá)而加重肝臟損傷

。IL-4是一種Th2細(xì)胞因子，可促進(jìn)體液免疫

。SOCS-3由胎盤分泌，通過調(diào)節(jié) MyD88 等激酶調(diào)節(jié) NF-κB活化，降低TNF-α等炎癥因子表達(dá)

。VEGF可影響胎盤絨毛血管通透性而調(diào)節(jié)胎盤血供

。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方丹參注射液聯(lián)合熊去氧膽酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥可調(diào)節(jié)炎癥因子、SOCS-3、VEGF水平的表達(dá)，從而減輕肝臟炎性損傷和胎盤缺血程度。

對患者妊娠結(jié)局和用藥期間不良反應(yīng)進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，兩藥聯(lián)用可改善妊娠結(jié)局。這是由于復(fù)方丹參注射液可更好地舒張子宮動脈，增加胎盤血流灌注，進(jìn)而減輕胎兒宮內(nèi)缺氧，使胎兒在宮內(nèi)得到更好的生長發(fā)育，使出生體重增加，早產(chǎn)率下降。

本研究通過檢測炎癥因子和SOCS-3、VEGF水平，初步明確，減輕肝臟炎性損傷和胎盤缺血程度是復(fù)方丹參注射液治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤滯癥的重要機(jī)制。

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