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      基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)對華法林抗凝質(zhì)量的影響*

      2022-03-30 06:52:14萬建偉熊彩虹崔雯景
      中國藥業(yè) 2022年6期
      關(guān)鍵詞:華法林監(jiān)護抗凝

      萬建偉,熊彩虹,崔雯景,陳 敏

      (上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院藥劑科,上海 201318)

      華法林適應(yīng)證廣,價格相對低廉,是用于腦血管栓塞性疾病抗凝治療的有效藥物[1]。但其治療窗窄,個體差異大,療效易受諸多因素影響,需反復(fù)調(diào)整劑量、按醫(yī)囑規(guī)律用藥并定期監(jiān)測凝血功能才能達到預(yù)期療效[2-4]。治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比(TTR)是評價華法林抗凝質(zhì)量的指標(biāo)[5-7]。目前,國外通過藥師主導(dǎo)參與的抗凝門診建立了華法林抗凝質(zhì)量的管理模式,并制訂了華法林的藥學(xué)監(jiān)護操作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程[8]。有專家通過開展個體化藥學(xué)服務(wù)提升華法林抗凝質(zhì)量,初步建立了抗凝臨床藥學(xué)服務(wù)模式,明確了藥師在華法林抗凝治療中的作用[9-11]?!盎ヂ?lián)網(wǎng)+”模式自提出以來,在醫(yī)療領(lǐng)域得到了充分應(yīng)用,聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)對慢性病患者進行個體化管理能取得顯著效果[12]。本研究中進一步驗證了臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)對于提高華法林抗凝質(zhì)量的重要意義,為探索其連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)工作模式提供借鑒?,F(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      納入標(biāo)準(zhǔn):接受華法林治療且年齡超過18歲;需連續(xù)服用華法林至少1年;每月隨訪且每月至少檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1次;監(jiān)護組患者本人或在家屬幫助下能使用微信及用藥管理小程序。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,患者及其家屬均簽訂知情同意書。

      排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦;患惡性腫瘤等預(yù)期壽命短的疾?。挥袦贤ㄕ系K,包括聽力和認(rèn)知障礙;因其他原因退出研究或未能完成研究。

      病例選擇與分組:選取醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治服用華法林的患者210例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和監(jiān)護組,各105例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

      表1 兩組患者一般資料比較(n=105)Tab.1 Comparison of patients′general data between the two groups(n=105)

      1.2 方法

      兩組患者均接受常規(guī)治療與護理。監(jiān)護組患者增加臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師參與華法林抗凝方案的制訂,對患者進行藥學(xué)監(jiān)護,發(fā)放華法林用藥手冊,并進行用藥宣教[內(nèi)容包括服藥目的及方法,影響抗凝強度的因素(與藥物、食物的相互作用),INR的測定、出血的判定與處理等]。臨床藥師培訓(xùn)監(jiān)護組患者使用微信及用藥管理小程序,通過用藥管理小程序進行華法林抗凝管理:1)每日根據(jù)醫(yī)囑或處方信息推送華法林用藥提醒,包括用藥劑量、用藥方法,且可語音播報,患者可自主設(shè)置該提醒功能的開閉;2)每月提醒患者監(jiān)測INR,并據(jù)最新的INR值調(diào)整華法林劑量,若INR值偏離目標(biāo)范圍過大,則進行高風(fēng)險事件(如嚴(yán)重出血風(fēng)險、嚴(yán)重栓塞風(fēng)險等)預(yù)警;3)聯(lián)合用藥分析預(yù)警,根據(jù)患者聯(lián)合用藥情況,對潛在的藥物相互作用進行提示,并對聯(lián)用藥物可能造成的安全性風(fēng)險進行預(yù)警;4)實時在線咨詢功能,在監(jiān)護組患者中建立華法林抗凝微信群,定期發(fā)布抗凝教育知識、服用華法林的注意事項等,并接受患者的用藥咨詢。本研究共有4名臨床藥師參與患者的藥學(xué)服務(wù)工作(含患者數(shù)據(jù)錄入、用藥宣教及用藥管理、互動咨詢等),另外1名信息藥師負責(zé)協(xié)調(diào)軟件維護、數(shù)據(jù)導(dǎo)出工作,并定期推送合理用藥相關(guān)知識。

      1.3 觀察指標(biāo)與抗凝質(zhì)量評價

      觀察指標(biāo):患者出院后隨訪12個月,記錄服用華法林時間、適應(yīng)證、監(jiān)測INR次數(shù)、INR目標(biāo)范圍、歷次INR值、發(fā)生出血或血栓事件、再入院情況等信息。其中出血事件分為輕微出血與嚴(yán)重出血,輕微出血事件為短暫停用藥物或減少劑量后可自行好轉(zhuǎn),不需醫(yī)療干預(yù)的出血事件,包括鼻出血、牙齦出血、瘀斑、輕度痔瘡出血、輕度陰道流血,經(jīng)血多等;嚴(yán)重出血事件為需暫停藥物治療或?qū)е伦≡旱某鲅录B內(nèi)出血、腹膜后出血、消化道出血、血紅蛋白水平降低2 g/dL等。

      華法林抗凝質(zhì)量評價[8]:采用線性內(nèi)插法計算,以更有效地反映華法林抗凝質(zhì)量。INR目標(biāo)范圍采用醫(yī)師制訂或病歷資料中所載的,若未提及,則根據(jù)相關(guān)指南及文獻資料選?。?3-16]。國內(nèi)外指南推薦華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0~3.0,且日本房顫指南建議,對于年齡≥70歲的老年患者,建議抗凝強度為INR 1.6~2.6[16]。對于二尖瓣置換術(shù)后患者,《華法林抗凝治療的中國專家共識》推薦的抗凝強度為INR 2.5~3.5。華法林抗凝質(zhì)量以TTR>70%時最佳,58%~70%時可接受,<58%時較差[8],同時設(shè)計了患者滿意度問卷調(diào)查表,該表由10個問題構(gòu)成,其中1~6題對臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)進行評分,7~10題對互聯(lián)網(wǎng)平臺的使用進行評分,備選答案為“非常滿意”“滿意”“一般”“不太滿意”“非常不滿意”,分別計4,3,2,1,0分。監(jiān)護組患者均通過電話調(diào)查、互聯(lián)網(wǎng)平臺或現(xiàn)場填寫問卷等形式完成滿意度調(diào)查。

      1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

      采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率(%)表示,行χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗;計量資料以±s表示,行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 INR目標(biāo)范圍及抗凝質(zhì)量

      兩組患者INR目標(biāo)范圍統(tǒng)計結(jié)果見表2,抗凝質(zhì)量見表3。

      表2 兩組患者INR目標(biāo)范圍比較[例(%),n=105]Tab.2 Comparison of INR target range between the two groups[case(%),n=105]

      表3 兩組患者抗凝質(zhì)量比較(n=105,)Tab.3 Comparison of anticoagulant quality between the two groups(n=105)

      2.2 滿意度

      監(jiān)護組患者對基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)滿意度較高,問卷得分總分為(38.08±1.67)分,詳見表4。

      表4 監(jiān)護組患者滿意度得分(X±s,分)Tab.4 Patient satisfaction scores in the pharmaceutical care group(±s,point)

      表4 監(jiān)護組患者滿意度得分(X±s,分)Tab.4 Patient satisfaction scores in the pharmaceutical care group(±s,point)

      問題1.臨床藥師的服務(wù)態(tài)度2.臨床藥師介紹了藥品不良反應(yīng)及處理辦法3.臨床藥師介紹了食物對華法林藥效的影響4.臨床藥師提供了合適的飲食建議5.您對臨床藥師的專業(yè)性信任度6.臨床藥師及時理解需求并對治療有關(guān)的需求做出回應(yīng)7.您對臨床藥師關(guān)于使用用藥管理小程序培訓(xùn)的滿意度8.您對臨床藥師在互聯(lián)網(wǎng)平臺提供藥學(xué)服務(wù)的滿意度9.您認(rèn)為基于互聯(lián)網(wǎng)平臺提供藥學(xué)服務(wù)是否使您受益10.基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的藥學(xué)服務(wù)較面對面咨詢是否更加便捷得分3.97±0.17 3.91±0.28 3.83±0.38 3.97±0.17 3.57±0.50 3.60±0.50 3.86±0.36 3.88±0.32 3.68±0.47 3.80±0.40

      3 討論

      華法林抗凝治療過程需建立全程化的監(jiān)管體系,以達到最佳治療效果和最低不良事件風(fēng)險。臨床藥師在華法林抗凝管理中的作用已得到了國內(nèi)外很多理論和實踐的證實[17],將臨床藥師納入抗凝管理團隊,能充分發(fā)揮其藥學(xué)專業(yè)的優(yōu)勢,快速提高抗凝專業(yè)水平和團隊力量,從而提升華法林抗凝質(zhì)量[18]。國外由藥師主導(dǎo)的抗凝門診模式已較成熟,同時基于互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建電子訪問平臺,幫助患者實現(xiàn)自我監(jiān)測管理的抗凝管理模式也日漸完善[19-20],另外,國外的遠程醫(yī)療服務(wù)在抗凝管理中也發(fā)揮著重要作用[21]。國內(nèi)的抗凝藥學(xué)服務(wù)也發(fā)展迅速,有些醫(yī)院借鑒國外的經(jīng)驗建立了醫(yī)護藥共同抗凝管理模式,有些則建立了抗凝門診[22-23]。近年來“互聯(lián)網(wǎng)+”藥學(xué)服務(wù)在慢性疾病尤其是高血壓和糖尿病的管理方面取得了長足進步,同時為在線抗凝管理提供了新思路[24-26]。

      本研究中,臨床藥師利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(微信、用藥管理小程序)定期推送華法林治療用藥相關(guān)知識,患者出院后能接受連續(xù)性抗凝治療監(jiān)護,熟知華法林用藥的注意事項。通過線上交流,督促患者規(guī)范用藥、定期監(jiān)測INR,明顯改善了患者的預(yù)后,降低了再入院率。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺,實時更新患者的檢驗報告,并及時提出反饋意見,提高了抗凝質(zhì)量,減少了患者出血的風(fēng)險。這進一步驗證了臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺開展連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)對提高華法林抗凝質(zhì)量的重要意義,增強了患者對藥師的信任度,監(jiān)護組患者對基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)的滿意度較高。

      TTR是華法林抗凝質(zhì)量的重要評估指標(biāo),在本研究中,監(jiān)護組患者TTR較對照組明顯提高,提示患者可能從基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)中獲益。這一結(jié)果與國內(nèi)CAO等[26]的報道結(jié)果一致。

      在評估藥師干預(yù)對出血事件或再入院率的影響時,結(jié)果略有不同。HAWES等[19]的研究表明,臨床藥師主導(dǎo)實施的INR自我監(jiān)測管理是一種有效、安全且具有成本-效益優(yōu)勢的方法,患者在項目實施期間未發(fā)生過需要醫(yī)療干預(yù)的復(fù)發(fā)性栓塞或出血相關(guān)的不良事件。但BISHOP等[27]的研究表明,使用左心室輔助裝置的患者,臨床藥師主導(dǎo)的INR自我監(jiān)測管理和常規(guī)護理之間,出血或血栓形成事件的發(fā)生率無明顯差異。CAO等[26]的研究表明,實現(xiàn)線上抗凝管理患者的大出血事件發(fā)生率、華法林相關(guān)的急診事件發(fā)生率及再入院率均明顯較低[26]。本研究結(jié)果表明,監(jiān)護組患者再入院率及輕微出血事件發(fā)生率相較對照組明顯降低,但兩組嚴(yán)重出血事件與卒中或體循環(huán)栓塞事件發(fā)生率無明顯差異。

      本研究也存在局限性,如總體樣本量偏小,結(jié)果證據(jù)等級不高,如能采用多中心的對照試驗,有助于改善試驗結(jié)果的證據(jù)等級。其次,僅監(jiān)護組的患者參加了基于互聯(lián)網(wǎng)平臺連續(xù)性藥學(xué)服務(wù)即患者管理的相關(guān)系統(tǒng)的使用,而對照組對此無要求。兩組間的能力存在潛在差異,可能會導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。

      綜上所述,臨床藥師基于互聯(lián)網(wǎng)平臺開展連續(xù)性藥學(xué)服務(wù),可明顯提高華法林抗凝質(zhì)量和安全性,本研究為進一步開展相關(guān)探索奠定了基礎(chǔ)。

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