李曉慈 張雪敏 馬曼娜

【摘要】 目的：探討重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素。方法：選取2019年7月-2021年2月臺山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的224例重癥顱腦損傷患者為研究對象。根據(jù)是否發(fā)生院內(nèi)感染將患者分為感染組和未感染組，比較兩組臨床資料，感染組進行病原菌采集和分離鑒定。采用logistic回歸分析重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素。結(jié)果：224例患者中共有39例出現(xiàn)院內(nèi)感染，感染率為17.4%。病原菌分離鑒定顯示，39例患者共檢出56株病原菌，其中革蘭陰性菌35株（62.5%），革蘭陽性菌18株（32.1%），真菌3株（5.4%）。重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染與基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、ICU滯留時間、GCS評分、插管操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、損傷類型、腦脊液漏有關(guān)（P<0.05）。手術(shù)時間≥3 h、ICU滯留時間≥7 d、插管操作、開放性損傷、腦脊液漏是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），而預(yù)防性使用抗菌藥物是保護因素（OR<1，P<0.05）。結(jié)論：重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的因素較多，臨床應(yīng)當(dāng)制定針對性的預(yù)防措施干預(yù)，降低感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 重癥顱腦損傷 去骨瓣減壓術(shù) 院內(nèi)感染

Risk Factors of Nosocomial Infection in Patients with Severe Craniocerebral Injury after Decompressive Craniectomy/LI Xiaoci， ZHANG Xuemin， MA Manna. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： 0-099

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of nosocomial infection in patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy. Method： A total of 224 patients with severe craniocerebral injury admitted to the Department of Neurosurgery of Taishan People’s Hospital from July 2019 to February 2021 were selected as the research subjects. Patients were divided into infected group and non-infected group according to whether nosocomial infection occurred. Clinical data of the two groups were compared， and pathogenic bacteria were collected， isolated and identified in the infected group. logistic regression was used to analyze the risk factors of nosocomial infection after craniocerebral decompression. Result： Nosocomial infection occurred in 39 of 224 patients， with an infection rate of 17.4%. Isolation and identification of pathogenic bacteria showed that a total of 56 pathogenic bacteria were detected from 39 patients， including 35 strains （62.5%） Gram-negative bacteria， 18 strains （32.1%） Gram-positive bacteria and 3 strains （5.4%） fungi. Nosocomial infection in patients with severe craniocerebral injury after decompression was related to basic diseases， operation time， ICU stay time， GCS score， intubation operation， prophylactic use of antibiotics， injury type and cerebrospinal fluid leakage （P<0.05）. Operation time ≥3 h， ICU stay time ≥7 d， intubation operation， open injury and cerebrospinal fluid leakage were independent risk factors for nosocomial infection after severe craniocerebral injury （OR>1， P<0.05）， while preventive use of antibiotics was protective factors （OR<1， P<0.05）. Conclusion： There are many factors of nosocomial infection in patients with severe craniocerebral injury after decompressive craniectomy， and clinical prevention measures should be formulated to reduce the occurrence of infection.

[Key words] Severe craniocerebral injury Decompressive craniectomy Nosocomial infection

First-author’s address： Taishan People’s Hospital， Jiangmen City， Guangdong Province， Taishan 529200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.022

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危病癥之一，具有較高的致死致殘率，嚴(yán)重影響了患者身心健康、家庭環(huán)境以及經(jīng)濟支出[1]?，F(xiàn)階段，去骨瓣減壓術(shù)在顱腦損傷治療中的優(yōu)勢越來越突出，可有效降低患者顱內(nèi)壓，緩解腦疝，對改善患者預(yù)后具有重要的作用。但需要指出的是，由于重癥顱腦損傷患者治療難度大，去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)時間長，加之侵入性操作較多，極大地增加了患者發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險[2-3]。有報道指出，我國顱腦損傷患者術(shù)后感染的發(fā)生率為1.52%～12.60%，可導(dǎo)致病情加重、殘疾、死亡等不良后果[4]。因此，識別顱腦損傷術(shù)后感染的危險因素，指導(dǎo)臨床采取針對性的干預(yù)措施對保障患者安全至關(guān)重要。本研究選取了224例重癥顱腦損傷患者為研究對象，探討了去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年2月臺山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的224例重癥顱腦損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷、CT或MRI影像學(xué)檢查確診為重癥顱腦損傷，存在不同程度的昏迷、神經(jīng)損傷、生命體征改變等癥狀;具有手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌;家屬對手術(shù)方式、注意事項知情同意;均順利完成去骨瓣減壓術(shù);臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已發(fā)生嚴(yán)重感染者;存在免疫系統(tǒng)疾病者;合并惡性腫瘤患者;因術(shù)后死亡、家屬或患者出現(xiàn)強烈抵抗情緒導(dǎo)致脫落者。其中男159例，女65例;年齡25～77歲，平均（48.78±10.53）歲;GCS評分4～11分，平均（5.92±1.37）分;致病原因：交通事故133例，高處墜落58例，摔倒或擊打傷21例，其他12例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用《重癥顱腦損傷手術(shù)患者臨床資料登記表》（以下稱《登記表》）收集所有患者臨床資料，主要包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、ICU滯留時間、GCS評分、麻醉類型、插管操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、損傷類型、術(shù)后腦脊液漏等。小組成員對收集后的資料進行整理、編號，妥善保管，確保患者信息和隱私不泄露。所有患者臨床資料收集結(jié)束后剔除信息丟失、病例脫落的無效《登記表》，以雙錄入和校對的方式整理成最終電子數(shù)據(jù)庫。

1.2.2 院內(nèi)感染診斷及病原菌分離鑒定 按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)進行診斷[5]：以實時監(jiān)控系統(tǒng)對所有患者進行密切監(jiān)測，對于可疑感染的患者進行自動篩選。按照“全國臨床檢驗操作規(guī)程”的要求，采集患者分泌物、痰液、尿液、糞便、血液以及腦脊液等標(biāo)本送至檢驗科進行培養(yǎng)，純化后采用法國梅里埃公司的Vitek2 Compact全自動微生物分析儀對病原菌分離鑒定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄院內(nèi)感染率及其病原菌分布情況;（2）根據(jù)是否發(fā)生院內(nèi)感染患者分為感染組和未感染組，比較兩組臨床資料，并采用logistic回歸模型分析重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;以是否發(fā)生院內(nèi)感染為因變量，以單因素分析結(jié)果中P<0.05的因子為自變量，建立二分類非條件多因素logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染率及其病原菌分布情況 224例患者中共有39例患者出現(xiàn)院內(nèi)感染，感染率為17.4%。在39例院內(nèi)感染患者中，感染部位包括手術(shù)部位15例（38.5%），呼吸系統(tǒng)11例（28.2%），泌尿系統(tǒng)8例（20.5%），血液系統(tǒng)3例（7.7%），胃腸道2例（5.1%）。39例患者共檢出56株病原菌，其中革蘭陰性菌35株（62.5%），革蘭陽性菌18株（32.1%），真菌3株（5.4%），見表1。

2.2 重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后院內(nèi)感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染與基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間、ICU滯留時間、GCS評分、插管操作、預(yù)防性使用抗菌藥物、損傷類型、腦脊液漏有關(guān)（P<0.05），見表2。

2.3 重癥顱腦損傷患者行去骨瓣減壓術(shù)后院內(nèi)感染的多因素分析 以是否合并院內(nèi)感染為因變量，以單因素分析結(jié)果P<0.05的因子為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析。對基礎(chǔ)疾病（有=1，無=0）、手術(shù)時間（<3 h=0，≥3 h=1）、ICU滯留時間（<7 d=0，≥7 d=1）、GCS評分（<8分=1，≥8分=0）、插管操作（有=1，無=0）、預(yù)防性使用抗菌藥物（有=1，無=0）、損傷類型（閉合性=0，開放性=1）、腦脊液漏（有=1，無=0）進行賦值。分析結(jié)果顯示，手術(shù)時間≥3 h、ICU滯留時間≥7 d、插管操作、開放性損傷、腦脊液漏是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），預(yù)防性使用抗菌藥物是重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的保護因素（OR<1，P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，我國顱腦損傷的臨床治療和護理已取得了顯著的進步，但由于重癥顱腦損傷病情嚴(yán)重，患者多表現(xiàn)出意識喪失、昏迷、神經(jīng)功能損傷等癥狀，仍然存在較高的致殘致死率[6]。除此之外，諸多臨床研究指出，接受去骨瓣減壓術(shù)治療的重癥顱腦損傷患者術(shù)后容易出現(xiàn)顱內(nèi)感染、呼吸道感染等院內(nèi)感染，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)效果及預(yù)后[7-9]。因此，顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后感染的因素受到了越來越多的學(xué)者關(guān)注。在國內(nèi)的一項研究中，傅仕菁[10]選取了425例顱腦損傷手術(shù)患者為研究對象，分析了術(shù)后感染的影響因素指出，手術(shù)時間、留置引流管、腦脊液漏、幕下手術(shù)等是導(dǎo)致顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后感染的高危因素（P<0.05）。這在本研究中也得以體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，224例患者中有39例患者發(fā)生術(shù)后院內(nèi)感染，發(fā)生率為17.4%，病原菌以革蘭陰性菌為主（35株，62.5%），與王曉亮等[11]研究結(jié)果相似。Yi等[12]研究也指出，神經(jīng)外科患者術(shù)后感染發(fā)生率在院內(nèi)感染中的占比較高，且以革蘭陰性菌為主要感染病原菌。另外，通過logistic回歸分析顯示，手術(shù)時間≥3 h、ICU滯留時間≥7 d、插管操作、開放性損傷、腦脊液漏是導(dǎo)致重癥顱腦損傷患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），預(yù)防性使用抗菌藥物是保護因素（OR<1，P<0.05），說明重癥論損傷患者術(shù)后發(fā)生院內(nèi)感染的因素較多，術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物有利于降低院內(nèi)感染風(fēng)險。史中華等[13]研究認(rèn)為，預(yù)防性使用抗菌藥物可以減少約50%的術(shù)后感染。

通常而言，神經(jīng)外科手術(shù)患者由于病情監(jiān)測、治療的需要，往往涉及插管等侵入性操作，導(dǎo)致正常防御屏障受損，給條件致病菌提供了有利的條件，且置管時間越長，感染的風(fēng)險也越大，這也是ICU滯留時間長容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要原因[14-16]。另外，盡管手術(shù)室已經(jīng)經(jīng)過嚴(yán)格的消毒殺菌操作，且手術(shù)過程均按照無菌操作，但外界環(huán)境仍然有致病菌分布，手術(shù)時間越長，顱內(nèi)組織與外界環(huán)境接觸的時間也越長，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加[17]。李丹丹等[18]研究指出，顱腦損傷患者接受去骨瓣減壓術(shù)時，手術(shù)時間≥3 h的患者發(fā)生院內(nèi)感染的概率是手術(shù)時間<3 h的2.002倍。從本研究數(shù)據(jù)可以看出，腦脊液漏導(dǎo)致院內(nèi)感染的危險性最高（OR=3.266），這是因為腦脊液可作為病原菌的培養(yǎng)基，為細菌的定植、生長、繁殖提供了良好的條件，同時腦脊液漏使外界環(huán)境與顱內(nèi)緩解相通，增加了病原菌進入腦組織的風(fēng)險[19-20]。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者病情嚴(yán)重，行去骨瓣減壓術(shù)后的院內(nèi)感染危險因素較多，醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)加強臨床預(yù)防措施干預(yù)，降低患者院內(nèi)感染的發(fā)生，確?；颊唔樌祻?fù)。

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（收稿日期：2021-06-11） （本文編輯：田婧）