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      耳廓完全離斷傷13例再植

      2022-04-01 07:35:22何如祥祁多寶司康樂
      實(shí)用手外科雜志 2022年1期
      關(guān)鍵詞:耳垂耳廓離體

      何如祥,祁多寶,司康樂

      (蘭州手足外科醫(yī)院 手足外科二病區(qū),甘肅 蘭州 730030)

      由于撕脫傷、切割傷及人或動(dòng)物咬傷等外傷所引起的耳廓離斷傷臨床少見,耳廓離斷后如保存不當(dāng)或處理不及時(shí),很容易造成手術(shù)失敗,遺留耳廓缺損、畸形等嚴(yán)重后果。2017年1月以來我院收治耳廓完全離斷傷13例,經(jīng)及時(shí)行離斷耳廓再植術(shù)或耳后皮瓣包埋術(shù),術(shù)后精心護(hù)理,治療效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組13例,均為單側(cè)耳廓完全離斷傷患者,其中男12例,女1例;年齡2~56歲,平均35歲。受傷原因:人咬傷致完全離斷6例,銳器傷3例,動(dòng)物咬傷2例,剪刀剪傷1例,車門夾傷1例。

      1.2 手術(shù)方法

      入院后積極完善術(shù)前檢查,耳周毛發(fā)備皮,送手術(shù)室行急診手術(shù)。全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾,生理鹽水反復(fù)沖洗離斷耳廓?jiǎng)?chuàng)面。人或動(dòng)物咬傷病例,創(chuàng)面用雙氧水沖洗兩遍,修整耳廓皮緣,10倍顯微鏡下進(jìn)一步清創(chuàng),清除創(chuàng)面內(nèi)污物,根據(jù)殘存出血點(diǎn)于耳廓外側(cè)創(chuàng)面內(nèi)尋找血管斷端并用顯微縫合線進(jìn)行標(biāo)記。主要于耳廓后找出可供吻接的動(dòng)靜脈及神經(jīng),將清創(chuàng)并標(biāo)記好的離體耳廓包裹于肝素鹽水紗布中。外耳道塞入無菌棉球,近側(cè)殘端創(chuàng)面顯微鏡下進(jìn)行清創(chuàng),同樣于耳廓后近端創(chuàng)面尋找并標(biāo)記血管神經(jīng)斷端。復(fù)位耳廓軟骨斷面,兩側(cè)皮膚適當(dāng)游離,用5/0可吸收縫線間斷縫合固定耳廓內(nèi)外側(cè)面軟骨膜。縫合不宜穿透軟骨板且不可過密[1],以免影響局部血運(yùn)及軟骨的愈合??p合間隔約0.5 cm,軟骨縫合完成后于耳廓外緣皮膚縫合1針固定于面頰部使耳廓整體前傾,便于顯露耳廓后血管。10倍顯微鏡下根據(jù)標(biāo)記線游離兩側(cè)血管神經(jīng)斷端,修整血管管口,肝素鹽水沖洗管腔,清除血管腔內(nèi)栓子。近心端血管口上血管夾,依次定點(diǎn)法吻合動(dòng)脈、靜脈,外膜法接合神經(jīng),松開血管夾。如血管吻合口有漏血,可加針。如靜脈尋找困難,待動(dòng)脈通血外耳廓逐漸充盈后,根據(jù)出血尋找靜脈,盡可能多地吻合血管,準(zhǔn)確對(duì)合皮緣,用5/0可吸收線依次間斷縫合耳廓內(nèi)外側(cè)皮膚,縫合時(shí)松緊要適宜,不能壓迫影響皮下血管血流。

      1.3 術(shù)后處理

      術(shù)后耳廓前后用無菌紗布?jí)K松散包扎,注意局部保溫,注射破傷風(fēng)抗毒素,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d,改善微循環(huán)及抗凝藥物7 d,嚴(yán)密觀察血運(yùn)。通常術(shù)后第3天腫脹加重,顏色發(fā)暗,毛細(xì)血管反應(yīng)變慢,大多需要耳垂間斷放血治療12~24 h,術(shù)后4 d顏色變?yōu)檎?,腫脹明顯消退,皮色、皮溫、張力趨于正常,術(shù)后10~14 d拆除耳廓皮膚縫線。

      2 結(jié)果

      本組術(shù)后耳廓順利成活11例;1例完全壞死,改行耳軟骨耳后包埋,二期皮瓣斷蒂重建耳廓;1例耳垂壞死,二期行局部皮瓣轉(zhuǎn)移耳垂再造術(shù)。術(shù)后隨訪3~24個(gè)月,本組斷耳再植成活良好,耳廓皮膚紅潤(rùn),觸覺正常,耳廓外形無明顯變化,與健側(cè)對(duì)比無異,基本聽覺功能正常。

      典型病例:患者 男,38歲,人咬傷致右耳廓完全離斷。入院完善術(shù)前檢查后急診行再植術(shù),術(shù)后耳廓成活,隨訪3個(gè)月,耳廓外形良好,基本聽覺功能正常(圖 1-3)。

      圖1 術(shù)前

      圖2 術(shù)后即刻

      圖3 術(shù)后隨訪

      患兒 男,2歲,切割傷致右耳廓完全離斷。入院完善檢查后急診行再植術(shù),術(shù)后耳廓成活,隨訪4個(gè)月,耳廓外形良好,基本聽覺功能正常(圖4-6)。

      圖4 術(shù)前

      圖5 術(shù)后即刻

      圖6 術(shù)后隨訪

      3 討論

      3.1 耳廓離斷再植現(xiàn)狀

      耳廓離斷能否再植成功,首先取決于年齡、損傷機(jī)制、耳廓的完整性及耳廓血管條件等情況。耳廓血供豐富,皮膚雖有雙重血運(yùn)[2],但對(duì)于完全離斷的耳廓來說,耳廓前血管普遍較細(xì),多為毛細(xì)血管,并無吻合條件,耳廓后可利用的血管也有限,如耳廓離斷部分較小,再植難度更大。

      3.2 離斷耳廓的早期處理

      對(duì)于離體耳廓的保存禁止用任何液體浸泡,應(yīng)用干凈紗布或手帕包裹,裝于塑料袋中,外圍放入未拆封的冰棒降溫,以降低離體組織耗氧量,注意離體耳廓不要與冰塊直接接觸,盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)院救治。

      3.3 離斷耳廓再植注意事項(xiàng)

      耳廓完全離斷的患者,應(yīng)盡早行斷耳再植[3],盡早通血,減少離斷耳廓組織壞死程度;創(chuàng)面止血盡量不要用腎上腺素,以防血管收縮,影響血管通血;對(duì)位縫合皮膚時(shí)用細(xì)針細(xì)線為宜,縫合不能過密,以免影響血供;同時(shí)分離殘留軟骨斷端部分軟骨膜,縫合時(shí)牽拉跨越斷緣與對(duì)應(yīng)軟骨膜縫合,利于斷耳血液循環(huán)[4];縫合軟骨時(shí)先于骨性標(biāo)志明顯的位置固定幾針,再進(jìn)行依次縫合,以達(dá)到精確定位,成活后外形自然;術(shù)后密切觀察血管,出現(xiàn)血管危象時(shí)要及時(shí)處理,一般靜脈危象居多,給予耳垂間斷放血治療,一般都能得到緩解;術(shù)后拆線應(yīng)推遲至10~14 d,因耳廓軟骨還未完全愈合,以防影響耳廓的穩(wěn)定性[5]。

      3.4 耳廓再植術(shù)血管吻合技巧

      耳廓血供豐富,分布于耳廓的血管近200多支,但可供吻合的血管少之又少,本組病例完成吻合的動(dòng)靜脈均位于耳后,動(dòng)脈為耳后動(dòng)脈主干發(fā)出的較粗大的耳廓支與耳垂支,平均口徑0.8 mm,耳后靜脈為收集耳后動(dòng)脈分布范圍的靜脈血,與顳淺靜脈及枕靜脈屬支吻合,在耳廓后內(nèi)側(cè)匯集成3~5條耳后支[6],平均口徑1.0 mm左右。本組吻合血管順序?yàn)橄任呛蟿?dòng)脈后吻合靜脈,動(dòng)脈通血后靜脈充盈,容易找到離斷側(cè)的靜脈。吻合動(dòng)靜脈平均比例為2∶2。

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