朱姣 夏麗莉 劉瀅 江恒

6分鐘步行試驗(yàn)(6 minute walk test，6MWT)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，是指在特定的環(huán)境中，測(cè)量病人在6 min之內(nèi)步行的距離(6 minute walk distance，6MWD)，是評(píng)定病人運(yùn)動(dòng)耐力的方法[1]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)頒布的《慢性心力衰竭診斷和治療指南》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中均明確將6MWD作為心功能評(píng)定的一項(xiàng)指標(biāo)[2]。2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的《6分鐘步行試驗(yàn)指南》[3]指出影響6MWD的因素很多。2011年有學(xué)者提出：6MWD會(huì)受到許多生理和病理因素的影響，包括身高、年齡、體質(zhì)量、性別、地域、人種、受試者理解配合程度、走廊長(zhǎng)度、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、刺激程度、骨骼肌肉疾病、學(xué)習(xí)效應(yīng)以及試驗(yàn)前服藥等[4]；臨床在用6MWD進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)該考慮到這些因素。老年病人由于其生理功能的退化及多種病理因素并存，其相關(guān)影響因素可能更多，本研究旨在探討老年病人6MWD的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；愿意參加此項(xiàng)研究的住院病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1個(gè)月內(nèi)發(fā)生過不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死；(2)SBP>180 mmHg，DBP>100 mmHg；(3)靜息心率>120次/min；(4)室性心動(dòng)過速、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心律失常；(5)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、整形、外周血管病或嚴(yán)重的肺部疾病影響亞極量運(yùn)動(dòng)；(6)嚴(yán)重瓣膜病；(7)各種疾病終末期；(8)不能配合完成6MWT。

1.2 資料收集方法

1.2.1 一般資料：收集病人年齡、性別、文化程度、所患疾病，所患疾病收集方法依托信息化電子病例系統(tǒng)作為依據(jù)，采用出院時(shí)的第一診斷。

1.2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)及跌倒效能評(píng)估：(1)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：采用托馬斯跌倒評(píng)估工具[5]評(píng)估住院老年病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，得分劃分為3個(gè)等級(jí), ≥45分、25～44分、0～24分, 依次定為跌倒高危、中危和低危人群。(2)跌倒效能評(píng)估：采用修訂版跌倒效能量表評(píng)估，該量表為自測(cè)型信念量表，Cronbach′s alpha為0.97；是對(duì)受試對(duì)象跌倒效能的測(cè)試，也就是受試者是否具有跌倒恐懼及程度如何。

1.2.3 自理能力評(píng)估：采用改良Barthel指數(shù)量表評(píng)估，總分為100分，≥60分表示生活基本自理，41～59分表示生活需要幫助，21～40分表示生活依賴明顯，≤20分表示生活完全依賴。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)狀況：(1)營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估采用新版微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(mini nutritional assessment，MNA)[6]，該量表分為篩查和評(píng)估，當(dāng)篩查>12分時(shí)，提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好。當(dāng)篩查≤11分時(shí)，進(jìn)行第二部分評(píng)估，評(píng)價(jià)方法為：將兩部分得出的分值相加，評(píng)分≥24分，營(yíng)養(yǎng)正常；評(píng)分為17～23.5分，潛在營(yíng)養(yǎng)不良；<17分營(yíng)養(yǎng)不良。(2)血液指標(biāo)：血漿白蛋白。

1.2.5 衰弱狀況：采用FRAIL衰弱量表[7]評(píng)估，包含5項(xiàng)條目，每個(gè)條目1分，>2分即為衰弱。

1.2.6 心理狀況：(1)焦慮評(píng)估：使用漢密爾頓焦慮量表[8]，該量表由14個(gè)項(xiàng)目組成，≥29分為嚴(yán)重焦慮，≥21分為肯定的明顯的焦慮，≥14分肯定有焦慮，≥7分可能有焦慮，<7分沒有焦慮癥狀。(2)抑郁狀態(tài)評(píng)估：使用老年抑郁量表[8]，Cronbach′s alpha為0.94，重測(cè)信度為0.85；得分0～10分為無(wú)抑郁，11～20分為輕度抑郁，21～30分為中重度抑郁。

1.2.7 6MWT：按照2002年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的《6分鐘步行試驗(yàn)指南》中規(guī)定6MWT的方法測(cè)試。注意事項(xiàng)：(1)開始前囑受試者坐位休息至少10 min；(2)囑盡可能沿直線行走；(3) 盡可能快地行走，但不許跑跳；(4)醫(yī)師不跟隨、干擾受試者；(5)途中不可與人攀談；(6)試驗(yàn)中如出現(xiàn)不能耐受的呼吸困難、胸痛、下肢痙攣、走路搖晃、出汗、面色蒼白等癥狀需立即終止試驗(yàn)；(7) 場(chǎng)地附近放置搶救車、備用氧氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，采用LSD檢驗(yàn)進(jìn)行多重比較，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年病人6MWD單因素分析 根據(jù)老年病人6MWD的大小，將老年病人分為3組，分別為>450 m組、150～450 m組和<150 m組，各組間年齡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒效能、自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、衰弱狀況、抑郁狀況、血漿白蛋白水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 老年病人6MWD單因素分析

2.2 老年病人6MWD多因素相關(guān)分析 年齡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、跌倒效能、自理能力、營(yíng)養(yǎng)、衰弱、血漿白蛋白水平為老年病人6MWD的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多元線性回歸分析

3 討論

3.1 老年病人6MWD受年齡、自理能力影響 本研究顯示，老年病人6MWD與年齡呈負(fù)相關(guān)(B=-0.098),與病人自理能力成正相關(guān)(B=0.021)。年齡的增長(zhǎng)通常伴隨著肌肉萎縮，包括肌肉體積的縮小和力量的損失，使病人在較低水平運(yùn)動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)無(wú)氧代謝，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降，步行距離縮短。王昭昭等[9]的研究也證實(shí)年齡是影響6MWD的重要因素。與此同時(shí)，年齡增長(zhǎng)所帶來(lái)的運(yùn)動(dòng)能力下降、體力活動(dòng)受限最終導(dǎo)致了生活自理能力下降，也造成步行距離縮短。調(diào)查顯示，不同年齡段的老年人生活自理能力差異明顯[10]。60～79歲年齡段的老年人自理能力較好，隨著年齡的增加，自理能力呈明顯下降趨勢(shì)。綜上所述，年齡越大，自理能力越差，步行距離就越短。有研究顯示，通過護(hù)理干預(yù)提高自理能力，病人6MWD明顯增加[11]，進(jìn)一步佐證了自理能力與6MWD呈正相關(guān)。

3.2 老年病人6MWD受跌倒相關(guān)因素的影響 本研究顯示，跌倒風(fēng)險(xiǎn)和老年病人6MWD呈負(fù)相關(guān)(B=-0.262),跌倒效能和6MWD呈正相關(guān)(B=0.011)。跌倒效能是評(píng)估病人進(jìn)行某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)不發(fā)生跌倒的自信心程度，效能越高的病人，在進(jìn)行活動(dòng)時(shí)越有信心不發(fā)生跌倒，活動(dòng)范圍更廣，步行距離也較遠(yuǎn)。另一方面，跌倒風(fēng)險(xiǎn)是病人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，其高低取決于跌倒危險(xiǎn)因素的多少。導(dǎo)致跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)因素越多，風(fēng)險(xiǎn)越大，病人就會(huì)縮短步行距離。故跌倒風(fēng)險(xiǎn)和跌倒效能是影響老年病人6MWD的重要因素。

3.3 老年病人6MWD受營(yíng)養(yǎng)及衰弱的影響 本研究顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況(B=-0.405)、衰弱狀況(B=-0.653)和老年病人6MWD呈負(fù)相關(guān)。由于高齡、疾病等原因?qū)е吕夏耆孙嬍硵z入減少，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率增加。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致機(jī)體能量供應(yīng)不足，血漿白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)下降，出現(xiàn)肌肉萎縮、活動(dòng)無(wú)耐力等表現(xiàn)，導(dǎo)致活動(dòng)能力下降，步行距離縮短。衰弱使老年人活動(dòng)能力和自理能力均下降，運(yùn)動(dòng)功能減退，更易發(fā)生跌倒、骨折、殘疾甚至更嚴(yán)重的不良事件，顯著增加老年人失能發(fā)生率，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。陳凌燕等[12]認(rèn)為，衰弱可能會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良可能會(huì)進(jìn)一步加重衰弱，兩者可能互為因果關(guān)系。因此，衰弱程度越高，營(yíng)養(yǎng)狀況越差的病人6MWD越短。

3.4 老年病人6MWD受抑郁情緒的影響 本研究顯示，老年病人6MWD與抑郁狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)(B=-0.245)；有學(xué)者研究提示，衰弱是抑郁癥發(fā)展和持續(xù)的危險(xiǎn)因素[13]，Vaughan等[14]的研究表明抑郁癥增加了老年人患衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。因此，抑郁程度越嚴(yán)重的病人衰弱的程度就越高，衰弱造成活動(dòng)下降，步行距離就越短。另外有研究表明，老年人(≥60 歲)抑郁癥患病率較高，且隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，年齡與抑郁情緒呈正相關(guān)[15]；而隨著年齡增長(zhǎng)，抑郁程度越嚴(yán)重的病人，步行距離越短。

本研究表明年齡、自理能力、跌倒、營(yíng)養(yǎng)、衰弱、抑郁情緒是影響老年病人6MWD的重要因素，提示臨床醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)用6MWD對(duì)老年病人進(jìn)行心肺功能評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合影響因素進(jìn)行綜合評(píng)估，使結(jié)果更具參考性；另一方面，要積極采取干預(yù)措施，進(jìn)行多學(xué)科合作，通過營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉、藥物配合、心理干預(yù)等多種措施，延緩衰弱的發(fā)生和發(fā)展，提高病人的自理能力、營(yíng)養(yǎng)狀況和跌倒效能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，健全病人的心理健康，排解抑郁情緒，提高6MWD，改善老年人生活質(zhì)量。