王春玲 王灃

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)為老年人高發(fā)疾病，年齡≥75歲者患此病的概率為9%[1]。作為老年AF主要并發(fā)癥之一的腦卒中，發(fā)生率在≥75歲人群中達(dá)32.9%[2]。華法林口服抗凝干預(yù)能夠使AF病人患缺血性腦卒中(IS)概率顯著下降[3]。在臨床中，年齡>75歲的老年病人合并癥及合并用藥較多，出血風(fēng)險(xiǎn)較大[房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(HAS-BLED)評(píng)分≥3分][4]。本研究旨在探討口服華法林抗凝在≥75歲高出血風(fēng)險(xiǎn)AF病人中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年10月，通過心電圖(ECG)診斷為AF 的20例病人，男13例，女7例，年齡75～87歲，平均(78.4±3.3)歲，伴發(fā)高血壓14例，腦梗死12例，充血性心力衰竭9例，慢性腎功能不全2例，冠心病合并2型糖尿病12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過動(dòng)態(tài)ECG復(fù)查證實(shí)其屬于持續(xù)性AF；(2)HAS-BLED≥3分且房顫血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表(CHA2DS2-VASc)評(píng)分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、存在腦出血病史、貧血、存在消化道出血史、血小板減少癥、低蛋白血癥與極度消瘦。用藥前經(jīng)溝通后確認(rèn)病人充分了解該治療方案的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的措施，并且同意定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間國(guó)際化比值(INR)，定期復(fù)診。

1.2 方法 對(duì)所有病人積極治療基礎(chǔ)疾病，高血壓病人血壓水平均控制于<150/90 mmHg；DM病人血壓<140/90 mmHg；FPG<7 mmol/L；充血性心力衰竭病人心功能達(dá)到NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)，雙下肢無(wú)水腫，肝功能正常；腦梗死病人接受48 h治療，CT檢查無(wú)出血，同時(shí)常規(guī)測(cè)定PT以及INR。實(shí)施藥物干預(yù)時(shí)，對(duì)每例病人皆開展血常規(guī)、超聲、肝腎功能、ECG與PT檢查；待證實(shí)不存在異常問題，開始行華法林口服治療(規(guī)格為2.5 mg/片，由上海信誼藥廠生產(chǎn))，初始劑量1.25～2.5 mg，每晚20:00單獨(dú)服用，前后2 h禁食。3 d后復(fù)測(cè)PT、INR，若INR<1.5，增加1/4片，若INR>2.0，則減少1/5片，以后每7 d復(fù)測(cè)1次，直至穩(wěn)定。連續(xù)2次INR在1.5～2.0者，每30 d進(jìn)行1次復(fù)測(cè)。對(duì)于INR波動(dòng)大者，7 d復(fù)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)出血情況。隨訪24個(gè)月，調(diào)節(jié)華法林用量，同時(shí)對(duì)病人的不良反應(yīng)與終點(diǎn)事件進(jìn)行記錄。主要終點(diǎn)事件指的是IS、致命性腦出血、死亡；次要終點(diǎn)事件含腦血管痙攣(TIA)、輕度出血、腔隙性腦梗死(LI)、急性心肌梗死(AMI)、外周血管栓塞。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)病人干預(yù)前、INR平穩(wěn)后每月監(jiān)測(cè)的凝血指標(biāo)參數(shù)展開觀察，包括PT、INR、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、PLT；大小便潛血、出血事件,形成血栓與否(系左心耳血栓產(chǎn)生)，還有諸如腸系膜栓塞、心肌梗死(MI)、肢體動(dòng)脈栓塞、外周動(dòng)脈栓塞等事件。出血在類型上分為：致命性出血(顱內(nèi)出血)、輕微出血(含牙齦出血、鼻腔出血、結(jié)膜出血、皮膚瘀點(diǎn)、血尿和咯血)和嚴(yán)重出血(胃腸道出血)。記錄干預(yù)后的出血率與血栓栓塞率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 服藥隨訪24個(gè)月，20例病人的INR值在1.56～2.42之間；無(wú)1例再次出現(xiàn)急性腦梗死，無(wú)左心耳附壁血栓形成及外周動(dòng)脈栓塞；無(wú)致命性出血并發(fā)癥，1例出現(xiàn)黑便，2例出現(xiàn)皮膚瘀斑，1例血尿，出血率為20%，停服華法林48 h及調(diào)整華法林劑量后未發(fā)現(xiàn)癥狀。1例87歲病人于藥物干預(yù)1年半時(shí)死亡，死因?yàn)榉尾扛腥尽?/p>

2.2 病人干預(yù)前后凝血參數(shù)與INR改變情況 與治療前相比，干預(yù)后7 d、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月的INR、PT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中24個(gè)月時(shí)樣本量為19例；FIB、APTT與PLT未見顯著差異。見表1。

表1 治療前后凝血參數(shù)與INR水平比較

3 討論

流行病學(xué)資料顯示，AF病人IS的發(fā)生率為非AF病人的5倍[5]，老年AF病人經(jīng)過華法林口服規(guī)范抗凝干預(yù)，能夠使IS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大幅下降。

華法林屬于香豆素類抗凝藥，其服用方式為口服。此藥與維生素K(VK)競(jìng)爭(zhēng)羧化酶，此行為能夠進(jìn)一步使合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ與Ⅹ環(huán)節(jié)谷氨酸(Glu)羧基化受抑制[6]。AF時(shí)，病人心房?jī)?nèi)極易因血流瘀滯而形成血栓，此類栓子脫落可進(jìn)一步導(dǎo)致外周器官及肢體動(dòng)脈栓塞，進(jìn)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，對(duì)慢性AF病人的積極抗凝治療顯得尤為重要[7]。我國(guó)一項(xiàng)研究報(bào)道，高齡AF病人口服華法林抗凝的應(yīng)用率僅僅為5.7%[8]，原因主要為：醫(yī)生擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于老年人，不敢使用華法林；病人因反復(fù)抽血檢查INR而依從性差。

本文20例病人HAS-BLED≥3分，出血風(fēng)險(xiǎn)高，CHA2DS2-VASc≥2分，血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，但與病人溝通后，充分告知抗凝治療的重要性及治療中的出血風(fēng)險(xiǎn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)高齡易發(fā)生出血的AF病人，采取華法林抗凝療法(INR處于1.4～1.9)可能具備安全性與有效性[3]。本文20例病人華法林平均劑量為(2.41±0.53)mg/d，INR強(qiáng)度在1.56～2.42范圍，無(wú)1例發(fā)生致命性出血并發(fā)癥，無(wú)1例再發(fā)急性腦梗死，治療安全有效，值得臨床推廣。