韓蕾 忽新剛

臨床工作中常會遇到病人各種各樣的以不適為主訴但經(jīng)過檢查后仍無法明確診斷的情況。目前國內學者傾向于將此類臨床問題稱為未分化疾病[1]，而國際上多采用“醫(yī)學無法解釋的軀體癥狀(medically unexplained physical symptoms，MUPS)”進行描述[2]。病人常以軀體不適就診，但針對癥狀進行相關體格檢查或輔助檢查的結果卻無法或不足以明確疾病歸屬，或不符合癥狀的嚴重程度。但這并不意味著這些癥狀是病人臆想出來或偽裝出來的，這些癥狀可能真實存在，并且影響病人的正常工作和生活。

隨著經(jīng)濟水平的不斷提高，近年來，我國老齡化程度不斷加深，老年人的健康問題也越發(fā)凸顯出來，這不僅給老年人增添痛苦，更增加了照顧者、家庭與社會的負擔。有文章報道，在全科醫(yī)學科門診就診的疾病中，就診人次最多的前7位疾病是疼痛、胃炎、高血壓、乏力、糖尿病、水腫、消瘦，其中前5位疾病就診人次占總就診人次的40. 88% ，有4種疾病是未分化疾病[1]。據(jù)國外統(tǒng)計，腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求檢查等15種就診目的約占據(jù)一個全科診所60%的工作量[1]。因此，了解老年人常見未分化疾病的流行病學及診治進展有利于增進臨床醫(yī)生對老年人常見未分化疾病的了解并對其進行干預，以減輕個人、家庭及社會的負擔。

本文以咳嗽這一常見癥狀為例探索未分化疾病的流行病學特征及診斷和治療，同時概述在全科醫(yī)學背景下對未分化疾病進行管理的意義、策略及目前存在的不足。

1 未分化疾病的流行病學情況

未分化疾病的體格檢查和輔助檢查結果通常無法明確指向某個疾病，但它們真實存在且影響病人正常工作與生活。與此同時，無法找到引起癥狀的根本原因則令病人更加痛苦，進而反復就醫(yī)，重復檢查，浪費大量醫(yī)療資源，無形中加重了個人、家庭及社會的負擔。目前關于未分化疾病的病因及其發(fā)病機制尚不清楚，一般認為其影響因素包括病人的性別、年齡、心理因素、健康觀、情感狀態(tài)、潛在的人格特征以及對外界刺激的感受能力等[3]。

1.1 未分化疾病流行病學情況調查 一項2002年的研究認為,年齡影響了就診目的，與年輕病人相比，老年病人尋求的支持更少，獲得的信息和安慰更少，但接受的檢查和治療更多，這可能是因為老年病人更擔心自己的健康，因此更傾向于尋求檢查和轉診。一項20世紀80年代的調查發(fā)現(xiàn),41～60歲和60歲以上年齡組的婦女和人群患慢性疼痛的風險最高，被醫(yī)生評估為“疑難病人”的風險最高[4]。

大多數(shù)未分化疾病病人認為自身癥狀一定是由身體疾病引起的，并沒有注意到心理因素的影響[5]。病人接受了不成比例的癥狀檢查和治療，這在很大程度上是無效的[6]，這些干預措施的使用被廣泛歸因于病人認為癥狀是由身體疾病引起的，他們因此堅持身體干預，并拒絕心理幫助。

事實上，初級保健中，大多數(shù)患有抑郁癥或焦慮癥的人表現(xiàn)出軀體癥狀而不是情緒癥狀[7]。對于未分化疾病病人所表現(xiàn)出來的各種軀體癥狀，有以下四種方式：(1)作為軀體疾病的伴隨癥狀；(2)作為焦慮、抑郁障礙的常見主訴之一；(3)作為疾病的核心內容，即功能性軀體綜合征；(4)作為長期存在的一種行為方式[8]。這在發(fā)展中國家尤其明顯，發(fā)展中國家患有焦慮癥或抑郁癥的人群中，大約2/3的女性和1/4的男性主要表現(xiàn)出身體癥狀，但是多數(shù)未分化疾病病人都沒有意識到這一點[9]。另一方面，大多數(shù)病人在咨詢期間有意或無意間提供了其存在重要心理社會問題的明確線索，包括表達對診斷不明確的擔憂，明確提及心理、社會和壓力方面的問題，但大多數(shù)醫(yī)生無視這些提示，忽視了病人的心理與社會問題。醫(yī)生們更專注于狹義的治療，這并不能解決病人的擔憂。一項對英國初級保健醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn)，他們都認為未分化疾病是心理痛苦和對良性軀體癥狀耐受力下降的產物。社會問題被認為是未分化疾病一個常見的病因，與缺乏對心理問題的洞察力、將心理健康問題污名化等密切相關[3]。

1.2 咳嗽的流行病學特點 咳嗽是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道內分泌物或異物，是臨床最常見的癥狀之一。咳嗽持續(xù)8周被定義為慢性咳嗽，而急性咳嗽通常持續(xù)3周，持續(xù)3～8周的咳嗽有時被稱為亞急性咳嗽。慢性咳嗽傳統(tǒng)上被視為一種癥狀，引起慢性咳嗽的常見原因主要有胃食管反流病、哮喘、鼻竇炎、肺部疾病、非哮喘性嗜酸性支氣管炎等，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)等藥物以及吸煙等環(huán)境因素同樣可以引起慢性咳嗽。所以,識別和治療咳嗽的基本病因可以減少或消除咳嗽。

社區(qū)咳嗽患病率估計為成年人口的2.3%～18%，呼吸科門診的慢性咳嗽患病率為10%～38%[10-11]。一項Meta分析研究發(fā)現(xiàn)，普通人群中慢性咳嗽的患病率為9.6%[11]。相比亞洲(4.4%)和非洲(2.3%)，咳嗽在歐洲(12.7%)、大洋洲(18.1%)和美洲(11.0%)更常見[11]。

咳嗽在吸煙者中比不吸煙者更常見，并且隨著大氣中二氧化氮的年平均濃度、總懸浮顆粒和直徑<10μm的顆粒物的增加，咳嗽的患病率逐漸增加[13]。對11個國家的10 032名病人進行的一項調查發(fā)現(xiàn)，咳嗽在50～70歲最常見，在女性中更常見(66%)[14]。另一份問卷調查報告示，咳嗽病人的平均年齡為65歲，73%的病人是女性[15]?？人猿掷m(xù)時間的中位數(shù)為6.5年。

一項探索身心健康問題與慢性咳嗽關系的研究指出，在無呼吸道或限制性呼吸道疾病的人群中，慢性咳嗽伴或不伴咳痰多見于男性、現(xiàn)役吸煙者、年齡在40歲以下和55歲以上的人群，以及有心理障礙的人群[16]。慢性咳嗽在焦慮和失眠、軀體癥狀、社交功能障礙和嚴重抑郁等情況下更為常見；在未發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病的人群中，慢性咳嗽在男性、當前吸煙者、心理障礙程度較高的病人、一般健康狀況較差的人群以及使用ACEI類藥物的人群中更為常見；干咳在老年人中更為普遍，在包括吸煙者在內的所有人群中，由痰引起的干咳更常見。

慢性咳嗽同樣與生活質量有關，研究指出慢性咳嗽病人生活質量下降，日常生活活動中斷[19]。如果能成功治療咳嗽，生活質量將會大大提高。慢性咳嗽也與心理社會問題有關，這些問題可能比物質上的影響更為明顯[17]。一項關于慢性咳嗽與抑郁狀態(tài)關系的研究發(fā)現(xiàn)，約有53%的慢性咳嗽病人存在明顯的抑郁癥狀，在表現(xiàn)出抑郁癥狀的人群中，性別差異沒有統(tǒng)計學意義[18]。到咳嗽?？凭驮\的持續(xù)性咳嗽病人的情緒壓力似乎比健康人群要高。除了更嚴重的焦慮，持續(xù)性咳嗽病人和成功治療的咳嗽病人在精神障礙方面也有明顯的區(qū)別?？人猿掷m(xù)時間與焦慮和抑郁都有一定的正相關，但是年齡和性別似乎與精神疾病的發(fā)生沒有關系[19]。

2 未分化疾病的診治進展

2.1 未分化疾病的診斷情況 不同的醫(yī)師有不同的診斷標準，即使未分化疾病具體化成某一綜合征或診斷實體，仍然缺乏統(tǒng)一的診斷標準。Gladman等[20]對功能性胃腸疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，對腸易激綜合征的診斷，37%的咨詢醫(yī)師用Manning診斷標準，40%用Rome診斷標準；在全科醫(yī)師中，相應的百分比為11%和3%。大多數(shù)的醫(yī)師做出經(jīng)驗性診斷而不用任何診斷標準。

Nimunan等[21]從未分化疾病漏診的角度發(fā)現(xiàn)，未分化疾病漏診率與精神障礙的漏診率相似，其原因是醫(yī)師怕漏診器質性疾病，因而傾向于將病人的癥狀用器質性疾病解釋，尤其是老年病人，從而造成未分化疾病的漏診。

對于某些未分化疾病，有的醫(yī)師會冠以癔癥的診斷，這種情況在過去的100年內更為常見，神經(jīng)病學家和精神病學家雖然認定這些無法解釋的癥狀是非器質性的，他們在勉強作出癔癥診斷的同時仍然擔心可能漏診了一些器質性疾病。

如果上述兩種診斷仍無法幫助臨床醫(yī)師得出一個診斷，Goel等[22]提出一個具有潛在亞分類的方法。他認為描述性的臨床資料如癥狀類型、癥狀經(jīng)過、癥狀持續(xù)時間、先前就診的方式等就有這種作用。Undeland等[23]也提出當不能得出確切診斷時，醫(yī)師可以給予描述性診斷，例如癥狀性診斷。但未分化疾病的分類和理解受到描述性臨床資料缺乏的限制，還需進一步研究。

到目前為止，對于未分化疾病還沒有一個統(tǒng)一的診斷標準，很多臨床醫(yī)生和研究者使用 《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊》 (DSM-IV) 對未分化疾病進行診斷，而在實際應用中有相當一部分未分化疾病病人因不符合這一診斷標準而造成漏診[24]?，F(xiàn)在認為未分化疾病的診斷應采用排除法，包括以下三點：(1)病人的軀體癥狀無法用其他器質性疾病或精神障礙進行充分解釋；(2)這些癥狀不是由人為性障礙或詐病造成的；(3)癥狀給病人的生命活動或社會功能帶來嚴重的損害。

有研究提出了一種新的分類方法，將未分化疾病的所有疾病譜作為一個單一的分類，這其中包括癥狀的嚴重性、持續(xù)時間和合并癥，從而能夠在癥狀的每一個嚴重等級上做出診斷[25]，不過其有效性有待進一步商榷。

2.2 未分化疾病的治療情況 多數(shù)未分化疾病呈暫時性發(fā)作且經(jīng)簡單對癥治療效果良好，但部分未分化疾病癥狀持續(xù)時間較長且經(jīng)多次或反復檢查仍無法確診，經(jīng)驗性或對癥治療效果不明顯，病人常反復在綜合性醫(yī)院各科室之間就診，而大量、價格昂貴的檢查除造成過量醫(yī)療資源耗費外，還會加重病人焦慮，造成醫(yī)患矛盾激化并導致一系列醫(yī)療及社會問題[26]。國內一項調查顯示，42% 的未分化疾病病人就診次數(shù)超過 12 次，且75%的未分化疾病病人認為其癥狀沒有被確診[27]。

在處理未分化疾病時，醫(yī)生和病人有各自的理解。醫(yī)生傾向于通過對癥治療來應對。病人通過提供額外的信息或替代診斷，并通過強調先前治療的無效性，間接質疑醫(yī)生的治療重點和管理。未分化疾病應定期預約就診，每次就診時進行簡短的身體檢查，而不是僅僅依靠對癥治療進行癥狀控制。一項關于全科醫(yī)生為病人解釋病情的定性研究發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)生對有意義的癥狀做出解釋，解答他們的質疑，并幫助他們建立管理癥狀的方式，病人最滿意[27]。

國外對未分化疾病治療的研究主要集中在認知行為療法、藥物治療和綜合治療三個方面。單純的治療并不能完全解決未分化疾病的問題，除了三種治療方法，現(xiàn)在認為可能有效的策略包括：(1)認真地傾聽病人訴說自己的癥狀；(2)相信病人主訴的真實性；(3)隨著時間的推移為醫(yī)生承諾提供支持；(4)為病人提供醫(yī)學解釋。

2.3 關于咳嗽的診治進展 在早期文獻中，如果慢性咳嗽在接受治療的情況下持續(xù)存在，表現(xiàn)出喇叭樣或吠叫等特征，或與精神疾病有關，則認為慢性咳嗽是心理原因導致[28]?！靶囊蛐钥人浴焙汀傲晳T性咳嗽”這兩個詞被用來描述沒有明確醫(yī)學病因、難以進行醫(yī)療處理、被認為有精神或心理基礎的咳嗽[29]。但隨著對咳嗽認識的不斷加深和功能成像研究的持續(xù)進步，傳統(tǒng)意義上對于心因性咳嗽的定義已不再適用，美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)于2006年對心因性咳嗽指南進行了更新，建議使用軀體化咳嗽綜合征代替心因性咳嗽這一名詞[30]，軀體化指的是將心理痛苦轉化為身體癥狀的過程[31]。

盡管ACCP建議使用軀體化咳嗽綜合征這一名詞，但是并沒有一個確定的診斷標準或指南。心理原因一詞已從DSM-5疾病分類中消失，因為功能成像研究已經(jīng)開始揭示大腦功能與以前被認為是純粹心理原因的疾病有關。

ACCP指南建議，夜間咳嗽或吠叫、喇叭樣咳嗽可由多種疾病引起，這些咳嗽特征缺乏診斷特異性，不應被用來診斷或排除軀體化咳嗽綜合征[31]。同樣，焦慮或抑郁的存在也不應作為軀體化咳嗽綜合征的診斷標準。ACCP指南建議軀體化咳嗽綜合征的診斷必須經(jīng)過廣泛的評估，排除不常見的咳嗽原因，符合DSM-5軀體癥狀障礙的標準。DSM-5標準包括一個或多個令人痛苦或對日常生活造成嚴重干擾的軀體癥狀；可能會對癥狀的嚴重性產生不符合實際且持續(xù)的想法；對癥狀高度焦慮；或在癥狀上投入過多的時間和精力等條目[32]。對于被診斷為軀體化咳嗽綜合征的病人，建議進行催眠、暗示療法、安慰、咨詢等非藥物性治療或者由心理醫(yī)學科醫(yī)生或精神專科醫(yī)生進行?？浦委焄33]。除此之外，有少量關于軀體化咳嗽綜合征的研究并沒有被收錄到指南的建議中，具體原因尚不清楚。

就診于初級保健醫(yī)生的病人中，85%的人得到了專業(yè)治療，61%的人被轉介給了?？漆t(yī)生。盡管接受了治療，60%的病人癥狀仍然存在。有時盡管對已知原因進行了系統(tǒng)調查和治療，但咳嗽仍可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年[34]。一篇綜述回顧了關于心因性咳嗽的治療，文中指出在進行分析的18項研究中有14項研究報告在心因性咳嗽的診斷之前曾使用傳統(tǒng)的藥物治療，包括抗生素、止咳藥、抗組胺類藥物、支氣管擴張劑和類固醇[35]。但是其中大多數(shù)報告沒有討論關于應用藥物治療的效果。總體而言，研究報告的側重點在非藥物治療上。大多數(shù)研究都報告了非藥物療法，催眠、暗示治療、咨詢和安慰是最常見的干預措施。接受催眠療法的病人中約78%的病人咳嗽得到緩解；有4項研究使用了暗示療法，52例病人中約有96%的病人咳嗽得到了緩解；7項研究使用了多種干預措施，包括安撫、咨詢、轉介給心理醫(yī)生、給予心理治療和適當?shù)乃幬?抗焦慮藥和抗抑郁藥等)，在接受這些干預措施的病人中，93%的病人咳嗽癥狀有所改善[35]。由此可見，非藥物治療不僅有效且效果遠高于藥物治療。

3 討論

目前對未分化疾病的研究取得了一些進展，但仍停留在初級階段。首先，一些基本的問題沒有被解決，比如未分化疾病仍然沒有明確的定義與診斷標準，以致于不能給病人提供合適的治療，而目前對于未分化疾病的治療集中在非藥物治療方面，關于藥物治療并沒有隨機對照試驗的研究。其次，關于預后的研究有限，未分化疾病的預后十分關鍵。在初級保健中，一項研究發(fā)現(xiàn)，至少1/4不明原因的癥狀在12個月后仍然存在[36]。在二級保健中，一項針對向神經(jīng)科醫(yī)生報告存在“醫(yī)學上無法解釋”或“功能性”虛弱和感覺障礙的人的研究發(fā)現(xiàn)，至少58%的人在12年后仍報告有一些虛弱或感覺問題[37]，所以對于未分化疾病的隨訪是十分重要的。再次，醫(yī)患關系也在未分化疾病的診療中扮演著重要角色，由于醫(yī)患雙方關于未分化疾病的認知并不完全對等，常常出現(xiàn)差異，給未分化疾病的診療造成困難。因此，一個好的醫(yī)患關系十分必要，不僅醫(yī)生要認可病人所述的癥狀，把病人放在首位，而且病人也要配合醫(yī)生的治療。此外，未分化疾病發(fā)病機制雖然仍不明確，但非藥物治療效果毋庸置疑。未分化疾病是排除性診斷，診斷和治療更側重于連續(xù)性，這與全科醫(yī)學的理念不謀而合，且未分化疾病癥狀通常會持續(xù)存在，所以以病人為中心的全科隨訪觀察十分必要，由全科醫(yī)生對病人進行隨訪，提供治療，使病人在社區(qū)或衛(wèi)生院也能得到規(guī)范診治，使病人精神壓力得到緩解，有較高的依從性，從而獲得較好的健康結局。