李誕 崔檬 王佳賀

隨著城市化程度的逐漸加深，人們的生活方式不斷改變，人口平均預(yù)期壽命也隨之增加，21世紀(jì)的社會正在迅速朝著人口老齡化方向進(jìn)展，其特征是與年齡相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān)日益增加[1]。未分化疾病(medically unexplained physical symptoms, MUPS)是指根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及通過實(shí)驗(yàn)室檢查無法明確其疾病歸屬的疾病[2-3]。作為老年人發(fā)病率較高的疾病，MUPS已被發(fā)現(xiàn)大多數(shù)可能是自限性的，但仍有20%～30%的病人的軀體癥狀持續(xù)存在，其進(jìn)一步發(fā)展易致病人預(yù)后不佳[4]。有數(shù)據(jù)表明，MUPS病人經(jīng)常接受不必要的診斷及藥物治療，造成醫(yī)療資源極大的浪費(fèi)[5],其病因一般被認(rèn)為與多種因素相關(guān)，包括生理因素、社會心理因素、遺傳因素等[6]。

消瘦是指人體因疾病或某些因素致體質(zhì)量低于正常低限的狀態(tài)。通常認(rèn)為體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的10%以上為消瘦，其體內(nèi)脂肪與蛋白質(zhì)在短期內(nèi)進(jìn)行性下降，也有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為實(shí)際體質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%以上為消瘦。目前國內(nèi)外多將BMI<18.5判定為消瘦[7],組織學(xué)上一般表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞體積及數(shù)目降低，使人體脂肪比例降低。消瘦通常分為單純性消瘦及繼發(fā)性消瘦，前者又分為體質(zhì)性消瘦與外源性消瘦。消瘦與人體能量代謝息息相關(guān)，因此可見于多種疾病[8]。飲食習(xí)慣的改變、慢性感染、多種代謝疾病以及惡性腫瘤等的發(fā)生已被證明與年齡增長呈正相關(guān)，會造成老年人BMI的降低，進(jìn)一步對老年人的健康造成威脅[9]。

1 消瘦的流行病學(xué)

1.1 消瘦的發(fā)病率與患病率 有研究表明,消瘦的發(fā)生與多種疾病的發(fā)生相關(guān)[10-11],但有報(bào)道稱消瘦可以降低心臟病、糖尿病、卒中和癌癥的發(fā)病率[12]。Compher等[13]發(fā)現(xiàn)在西方人群中，BMI <18.5非常罕見，而亞洲人BMI<18.5的患病率(15%～20%)高于西方 (2%～7%)。有研究指出，緯度降低、氣溫增高、運(yùn)動增加與新陳代謝加快等與消瘦相關(guān)。隨著緯度的降低，中國城市人口的肥胖(BMI增加)患病率逐漸下降[14]。消瘦的患病率隨著年齡的增長而逐漸增加，在60～69、70～79、80～89歲和≥90歲年齡組中，消瘦的患病率分別為5.8%、7.9%、10.0%和13.9%。

1.2 消瘦的死亡率 消瘦目前已被證明可能與多種疾病預(yù)后較差有關(guān)[15-17]，在此基礎(chǔ)上Compher等[13]以BMI <18.5和樣本量 >100為篩選標(biāo)準(zhǔn)，納入了20項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)ICU病人中 BMI <18.5的住院死亡率高于 BMI 為 18.5～24.9的病人。Xue等[18]以BMI <18.5和樣本量 >50為篩選標(biāo)準(zhǔn)，納入了23項(xiàng)相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)在亞洲地區(qū)罹患不同疾病的病人中，BMI<18.5的病人ICU 死亡率顯著升高(OR=1.92)，住院死亡率(OR=2.48)以及5年死亡率(OR=2.74)也更高。BMI <18.5的病人住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥的概率顯著升高(OR=1.99)。Kitamura等[19]在社區(qū)需要護(hù)理的老年人中篩選了205人為研究對象，發(fā)現(xiàn)BMI<17.1(調(diào)整后的OR=4.0)、年齡≥ 90歲(調(diào)整后的OR=3.3)以及較低的血清白蛋白水平(調(diào)整后的OR=0.86)與死亡率獨(dú)立相關(guān)。

2 消瘦的機(jī)制

消瘦與機(jī)體能量代謝異常相關(guān)，主要原因是產(chǎn)生了負(fù)氮平衡。目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要包括營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙、營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加、減肥以及體質(zhì)性消瘦等。與此同時，認(rèn)知行為模型作為元模型，包含了許多在未分化疾病的發(fā)生和發(fā)展中起作用的心理機(jī)制，這同樣為消瘦癥狀的出現(xiàn)提供了理論依據(jù)，包括軀體原因、疾病認(rèn)知、疾病行為以及疾病傾向等[20]。

2.1 消瘦與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 糖類、脂肪、蛋白質(zhì)作為營養(yǎng)物質(zhì)，能夠在人體內(nèi)氧化供能。其攝入不足通常繼發(fā)于多種疾病引起的吞咽困難或進(jìn)食減少[21]。其中引起吞咽困難的疾病主要包括口、食管及賁門疾病。有研究表明，某些神經(jīng)肌肉疾病也能夠?qū)е峦萄世щy，從而引起消瘦的發(fā)生[22]。而進(jìn)食減少則多繼發(fā)于各種系統(tǒng)性疾病，包括神經(jīng)精神疾病及消化系統(tǒng)疾病，其他多見于慢性消耗性疾病[23-24]。

2.2 消瘦與營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收、利用障礙 攝入的食物在體內(nèi)經(jīng)過加工與吸收才能夠轉(zhuǎn)化為可以為人體供能以及儲存起來的能量形式[25],而很多疾病的發(fā)生發(fā)展會阻礙這一過程。消化系統(tǒng)相關(guān)臟器的炎癥、腫瘤以及手術(shù)治療等易致胃液、胰液、膽汁以及多種消化酶的合成與分泌受到影響，從而導(dǎo)致消瘦的發(fā)生。研究表明，胰島素缺乏的糖尿病病人，體內(nèi)細(xì)胞無法利用被吸收的糖，也會導(dǎo)致消瘦的發(fā)生[26]。

2.3 消瘦與營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加 機(jī)體在某些情況下會發(fā)生代謝增高乃至亢進(jìn)，從而導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)利用過快，造成負(fù)氮平衡。以上多見于內(nèi)分泌代謝性疾病、慢性消耗性疾病、持續(xù)高熱等。甲狀腺功能亢進(jìn)與1型糖尿病會導(dǎo)致機(jī)體能量消耗過快已被大量研究證實(shí)[27]。重癥結(jié)核病、慢性炎癥以及腫瘤會導(dǎo)致消瘦的發(fā)生，最終表現(xiàn)為惡病質(zhì)。除此以外，燒傷面積過大、創(chuàng)面滲血滲液，也易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生負(fù)氮平衡[28]。

2.4 消瘦與個體差異 體質(zhì)性消瘦具有一定的遺傳性，一般在臨床沒有異常表現(xiàn)，為非漸進(jìn)性消瘦，也包括某些特定時期如青春期消瘦等。個人意志也能夠發(fā)揮主觀能動性，通過自主控制飲食攝入、增加運(yùn)動時長、干預(yù)進(jìn)食及能量代謝吸收甚至增加排泄來減輕體質(zhì)量也能導(dǎo)致單純性消瘦。

2.5 消瘦與認(rèn)知行為模型 認(rèn)知行為模型的理論之一是體感放大理論，即身體的異常感覺會導(dǎo)致意識對這種感覺關(guān)注增加，從而導(dǎo)致對其認(rèn)知的錯誤歸因，放大癥狀感知，進(jìn)一步形成惡性循環(huán)[29]。第二種理論是敏感性理論，即人格特征的不同會導(dǎo)致某些人更容易出現(xiàn)或維持某種身體癥狀，例如神經(jīng)質(zhì)、災(zāi)難性思維以及兒童早期創(chuàng)傷經(jīng)歷等。第三種理論則是長時間的壓力會影響下丘腦垂體腎上腺軸(HPA軸)，導(dǎo)致其下調(diào)，皮質(zhì)醇生成減少，個體壓力敏感性增加，這一理論進(jìn)一步反映了身心之間的相互作用。

3 消瘦的臨床表現(xiàn)及診斷

臨床上多種原因可導(dǎo)致消瘦的發(fā)生，因此在接診時，應(yīng)當(dāng)通過仔細(xì)而全面地詢問病史查找病因，注意關(guān)懷病人精神心理狀況，考慮其既往史、家族史以及不良生活嗜好，首先排除非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致的消瘦。再通過全面而有針對性的體格檢查和其他輔助檢查明確導(dǎo)致消瘦的器質(zhì)性病因及是否發(fā)生了惡性腫瘤或慢性感染等，從而展開相應(yīng)的個體化治療。

3.1 消瘦與內(nèi)分泌代謝疾病

3.1.1 甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)：有研究表明，甲亢的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出與年齡相關(guān)的特征。其中年輕病人主要以交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮表現(xiàn)為主，而老年人多以心血管系統(tǒng)癥狀為主，除了典型的畏熱、多汗、心悸、消瘦等高代謝癥狀外，也可出現(xiàn)疲乏無力、情緒紊亂、厭食等淡漠型癥狀[30]。甲亢病人由于高甲狀腺激素的刺激導(dǎo)致機(jī)體代謝亢進(jìn)，體內(nèi)物質(zhì)消耗過度，且由于甲狀腺激素的刺激會導(dǎo)致腸道蠕動加快，表現(xiàn)為頑固性腹瀉，從而共同引起消瘦的發(fā)生。甲亢一般通過甲狀腺功能檢查，測定血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)來進(jìn)行診斷。

3.1.2 糖尿?。禾悄虿〉牡湫桶Y狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕。其中1型糖尿病病人多為消瘦體型，甚至?xí)绊懫渖L發(fā)育。而2型糖尿病病人則多為病前肥胖，病后明顯消瘦。隨著病情的進(jìn)展，病人多合并周圍及植物神經(jīng)病變及其他慢性并發(fā)癥。根據(jù)空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白異常可診斷該病，糖耐量試驗(yàn)和胰島素釋放試驗(yàn)一般也可用于明確診斷。

3.1.3 希恩綜合征：希恩綜合征是由于圍產(chǎn)期垂體前葉缺血壞死所導(dǎo)致的垂體功能減退癥。65%的病人會表現(xiàn)為明顯的消瘦乃至惡病質(zhì)。垂體的破壞會引發(fā)一系列激素水平異常，主要表現(xiàn)為泌乳，性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)功能減退等[31]。實(shí)驗(yàn)室檢查一般表現(xiàn)為低血糖、糖耐量曲線低平，血鈉及血清氯化物降低，垂體前葉分泌激素異常及其所導(dǎo)致的垂體腎上腺軸、垂體甲狀腺軸以及泌乳素等激素分泌異常等。通過相關(guān)影像學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病灶。

3.1.4 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于雙側(cè)腎上腺大部分被損傷所導(dǎo)致的疾病，有報(bào)道已證實(shí)其多數(shù)會出現(xiàn)消瘦表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的典型表現(xiàn)為疲乏無力、食欲減退、皮膚色素沉著、低鈉血癥、高鉀血癥等。血皮質(zhì)醇降低及其晝夜節(jié)律變化消失可支持診斷[32]。

3.2 消瘦與消化系統(tǒng)疾病 易導(dǎo)致消瘦發(fā)生的消化系統(tǒng)疾病主要分為以下五個大類：營養(yǎng)物質(zhì)輸送受阻；黏膜表面吸收功能受損的腸黏膜疾??；腔內(nèi)消化不良；胰腺功能不全及肝膽疾病。其中腸道黏膜疾病所占比例最大，包括炎癥性腸病、乳糜瀉、蛋白丟失性腸病、小腸憩室病以及手術(shù)切除后的短腸綜合征。營養(yǎng)物質(zhì)輸送受阻主要包括頭頸部、食道及胃惡性腫瘤病人，腸梗阻病人、胃腸道旁路手術(shù)病人以及因手術(shù)造成瘺管的病人。腔內(nèi)消化不良除了胰腺及肝膽疾病外還包括細(xì)菌過度生長及酸中毒。而慢性胰腺炎、胰腺切除、囊性纖維化或狹窄、創(chuàng)傷或癌癥繼發(fā)的胰管梗阻會導(dǎo)致胰腺外分泌功能喪失、管腔內(nèi)消化吸收不良等。各種肝膽疾病導(dǎo)致的管腔內(nèi)膽鹽缺乏及消化不良，也會導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少。上述疾病可以通過腫瘤標(biāo)志物篩查、糞隱血試驗(yàn)、尿三膽試驗(yàn)、肝膽胰脾超聲波檢查、胃腸鏡、X線檢查、CT、MRI、放射性核素檢查及病理活檢等進(jìn)行鑒別診斷[33]。

3.3 消瘦與神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病

3.3.1 神經(jīng)性厭食：神經(jīng)性厭食癥是指過度限制攝食導(dǎo)致體質(zhì)量明顯減輕甚至危及生命的身心疾病。一般伴有肥胖恐懼及體象障礙[34]。目前國外學(xué)者仍沿用1972年Feighner提出的六條診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷。

3.3.2 抑郁癥：國外研究表明，社區(qū)老年人中抑郁癥的患病率達(dá)8%～16%[35]，在我國這一數(shù)據(jù)高達(dá)22.6%[36]。抑郁癥的核心癥狀表現(xiàn)為在過去兩周內(nèi)病人持續(xù)的心境低落以及對生活缺乏興趣，體質(zhì)量的明顯增加或減少可作為其診斷的核心癥狀之一，對于抑郁癥的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)同樣具有重要意義。

3.4 消瘦與消耗性疾病

3.4.1 腫瘤：病因不明的消瘦是許多腫瘤的預(yù)警信號，也是導(dǎo)致癌癥病人死亡的主要原因，據(jù)保守統(tǒng)計(jì)，這一比例達(dá)20%[37]。癌性惡病質(zhì)的主要癥狀已經(jīng)達(dá)成了共識：體質(zhì)量減輕、食欲不振、發(fā)育不良及肌肉萎縮[38]。癌癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是病理組織活檢，除此之外，相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢測、影像學(xué)檢查也能作為輔助診斷的依據(jù)。

3.4.2 結(jié)核?。航Y(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所引起的全身性傳染病。一般早期癥狀不明顯，隨著所涉及器官的器質(zhì)性病變，后期可有全身癥狀的表現(xiàn)：消瘦、低熱、盜汗、結(jié)核中毒癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依靠PPD試驗(yàn)、結(jié)核桿菌抗體檢查、結(jié)核感染T細(xì)胞檢查以及痰培養(yǎng)結(jié)果，X線以及CT檢查也有助于結(jié)核病的診斷。

3.5 消瘦與藥物不良反應(yīng) 臨床上一些藥物的使用也會引起消瘦的發(fā)生，如左旋多巴、非甾體類消炎藥(NSAIDS)、二甲雙胍、抗生素及甲狀腺素替代劑等，且容易伴有口干、消化不良、味覺改變、焦慮、嗜睡、痛性痙攣等癥狀[39]。

4 消瘦的治療

4.1 對癥治療 體質(zhì)性消瘦的病人，可不予特殊處置；而對于外源性消瘦的病人，應(yīng)當(dāng)通過適當(dāng)?shù)男菹⒑途鉂u進(jìn)性增加食量來改善其消瘦表現(xiàn)，其中營養(yǎng)不良者可以通過相應(yīng)的營養(yǎng)支持補(bǔ)充能量、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素及微量元素進(jìn)行治療，根據(jù)病人的情況選擇口服營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)。重度低蛋白血癥者可以予白蛋白輸注，重度貧血者可以進(jìn)行輸血治療。除此之外，還應(yīng)采取適量有氧運(yùn)動的方式增強(qiáng)體質(zhì)，定期監(jiān)測BMI，從而適時調(diào)整營養(yǎng)攝入及運(yùn)動量。

4.2 對因治療 對于繼發(fā)性消瘦病人的治療，最重要的是針對潛在的原發(fā)病進(jìn)行相應(yīng)治療，例如食管狹窄引起的吞咽困難和攝入量減少可以通過手術(shù)擴(kuò)張狹窄的管腔來進(jìn)行治療，神經(jīng)性厭食及抑郁病人應(yīng)積極進(jìn)行心理治療，改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)。當(dāng)病人的原發(fā)疾病難以治愈時，糾正代謝并增加其營養(yǎng)攝入有利于維持機(jī)體的營養(yǎng)平衡[40]。而當(dāng)病人消瘦進(jìn)行性發(fā)展至惡病質(zhì)狀態(tài)接近生命終點(diǎn)時，營養(yǎng)治療有增加其代謝負(fù)擔(dān)加重其病情的風(fēng)險，此時可以通過靜脈途徑給予少量輸液避免脫水，少量食物及液體支持緩解其饑餓與口渴狀態(tài)[41]。

5 展望

目前，消瘦的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)較為明確，以體質(zhì)量下降及BMI減低為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前對消瘦的流行病學(xué)分析多關(guān)注落后地區(qū)嬰幼兒及兒童，忽視了其在社區(qū)老年人群中的分布與發(fā)病情況，這對相關(guān)疾病的防治工作產(chǎn)生了很大阻礙。盡管國內(nèi)外針對病人的營養(yǎng)狀況存在許多廣泛使用的篩查量表，但對于老年人消瘦缺乏具體詳細(xì)的評估及診療指南。老年人作為社會中的弱勢群體，需要全社會關(guān)注與關(guān)懷，因此我們應(yīng)該通過采取相關(guān)的健康監(jiān)測手段，做好健康宣教工作，以期早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)老年人消瘦的發(fā)生發(fā)展，改善其營養(yǎng)狀況及生活方式，從而有效降低消瘦的發(fā)病率，減少相關(guān)疾病及惡病質(zhì)的發(fā)生。