胡萍 車曉艷 吳靚 萬婠

前列腺癌是男性惡性腫瘤中常見疾病，在全球位列男性癌癥死因的第5位[1]，在我國位列男性惡性腫瘤死亡率第10位，居男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第1位[2]。中老年男性是前列腺癌的高發(fā)人群[3]，其中，年齡是前列腺癌的主要發(fā)病原因之一。所以早發(fā)現(xiàn)、早治療對于提高前列腺癌病人生存率至關(guān)重要。前列腺癌的相關(guān)篩查項目有直腸指檢、血清前列腺特異性抗原(PSA)檢測、前列腺B超、前列腺MRI、前列腺穿刺5項，因為前列腺癌的確診需要有病理組織學(xué)依據(jù)，所以前列腺穿刺活檢術(shù)是診斷前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。目前，臨床常用的前列腺穿刺手術(shù)方法是經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后常見并發(fā)癥有感染、出血(血尿、血便、血精)、疼痛[5]。現(xiàn)將1例老年病人經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)直腸大出血、菌血癥、休克等多種并發(fā)癥的診治經(jīng)過報道如下。

1 病例資料

病人，男，70歲，退休職工，已婚，因“PSA升高1年”于2020年11月2日在我院門診擬“PSA升高待查”收治入院。病人2019年10月外院體檢發(fā)現(xiàn)血清總前列腺特異性抗原(tPSA)：9.44 ng/mL,游離前列腺特異性抗原(fPSA)：0.99 ng/mL, 兩項檢驗數(shù)值異常升高，病人因無不適癥狀拒絕就醫(yī)。2020年10月22日病人于我院門診復(fù)查tPSA：8.87ng/mL, fPSA：1.14 ng/mL,前列腺核磁平掃+增強(qiáng)示前列腺信號異常，病灶：前列腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(PI-RADS)評分為4分，遂至我科住院進(jìn)一步檢查確診病情。病人入院時體溫(T):36.3 ℃，脈搏(PR):74次/min，呼吸頻率(RR):20次/min，血壓(BP):130/92 mmHg。病人精神佳,無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、肉眼血尿等異常不適癥狀和體征，食欲睡眠均正常，體質(zhì)量無明顯變化。

既往史：有高血壓病史，自訴服用纈沙坦、尼莫地平，血壓控制尚可；有腦梗死病史；無結(jié)核、肝炎、外傷史、手術(shù)史、傳染病史；無抗凝藥物服藥史；無長期抗生素服藥史。

?？茩z查：肛門指檢示前列腺大小兩橫指，質(zhì)地韌，表面光滑，未觸及結(jié)節(jié)，中央溝淺，無出血現(xiàn)象，雙腎區(qū)平坦、對稱，未見異常隆起，平臥位雙腎下極未觸及，無壓痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，未聞及血管雜音，雙輸尿管徑無壓痛，膀胱區(qū)無明顯充盈，叩診呈鼓音。

輔助檢查：11月3日血常規(guī)： RBC:4.23×1012/L， PLT: 81×109/L。生化全套：總蛋白：60 g/L,白蛋白：39.7 g/L。心超：三尖瓣輕-中度、二尖瓣輕度反流,左室舒張功能減退， LVEF：58%。凝血五項、傳染病十項、大小便常規(guī)、肺功能均正常。

11月4日14:25病人在全麻下行“經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)”，術(shù)中取出10塊前列腺組織并送病理檢查，術(shù)中出血量約10 mL，手術(shù)過程順利，術(shù)后肛門填塞碘伏紗布2塊。15:30病人返回病房,予一級護(hù)理、禁食、心電監(jiān)護(hù)及雙鼻式氧氣3 L/min吸入，病人BP:128/90 mmHg，PR:66次/min，RR:18次/min，肛門滲血約200 mL，立即予以紗布肛門填塞，予病人止血、抑酸、止疼、抗感染等治療。16:18病人BP:100/64 mmHg，PR:64次/min，RR:19次/min，主訴肛門墜脹，取出肛門紗布見血凝塊流出約300 mL,予病人羥乙基淀粉500 mL靜脈滴入，擴(kuò)容補液，完善病人急診手術(shù)前各項準(zhǔn)備工作。18:00病人BP:102/64 mmHg，PR:74次/min，RR:19次/min，肛門滲出暗紅色液體約20 mL。19:00病人BP:104/66 mmHg，PR:76次/min，RR:19次/min，病人肛門停止?jié)B血，醫(yī)生與病人溝通病情后，病人和家屬拒絕手術(shù)探查，隨后取消急診手術(shù)安排，予病人持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，并繼續(xù)密切觀察病人病情變化。

11月5日 07:00病人T:37 ℃，血常規(guī)示Hb:99 g/L， RBC:3.0×1012/L， WBC:6.1×109/L,中性粒細(xì)胞(N):4.3×109/L， PLT:75×109/L。07:00～20:00病人BP偏低，收縮壓波動在83～100 mmHg，舒張壓波動在50～65 mmHg， PR:62～93次/min， RR:18～22次/min，SpO2:96%～99%，病人傷口敷料清潔干燥，無活動性出血征象，盆腔CT示腸道內(nèi)氣液平，前列腺及周圍未見明確血腫，予病人止血、鎮(zhèn)痛、抗感染、擴(kuò)容等對癥治療。 20:23病人排便后突發(fā)寒戰(zhàn)，T:39.7 ℃，見肛門便血約300 mL, 病人BP:124/70 mmHg，PR:123次/min，RR:30次/min，SpO2：95%，立即給病人急查血常規(guī)、血培養(yǎng)，RBC：2.52×1012/L, Hb:84g/L，WBC：1.0×109/L，N：0.8×109/L，PLT：71×109/L，床邊急查心電圖未見異常，予病人降溫、消炎、補液等治療，密切觀察病人病情。21:00～22:00病人 BP: 122～130/69～74 mmHg，PR:118～121次/min，RR:27～30次/min，SpO2:95%～97%，T:39.2～39.5 ℃，儲氧面罩8 L/min吸氧，采用頭孢唑肟鈉、奧硝唑葡萄糖注射液抗感染治療。22:00～23:40病人躁動不安，T:39.3～40.3 ℃,PR:119～144次/min，RR:27～38次/min，BP:78～130/44～71 mmHg，SpO2:90%～99%,肛門排出血凝塊約750 mL,病人嘔吐2次，為胃內(nèi)容物約100 mL，病人嘔吐物及痰液中見淡血絲，口腔見牙齦出血。血常規(guī)示RBC：1.93×1012/L，Hb：61 g/L，WBC：1.1×109/L，N：1.0×109/L，PLT：38×109/L，予病人矛頭蝮蛇血凝酶(巴曲亭)4 U靜脈注射，地塞米松5 mg靜脈注射，同時擴(kuò)容補液治療。23:41醫(yī)生床邊按壓肛門出血，立即請ICU和消化內(nèi)科急會診，消化內(nèi)科會診意見是考慮該病人為下消化道出血，建議行急診床邊腸鏡術(shù)以明確出血原因并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血。ICU會診意見是：(1)急查血常規(guī)、凝血功能、血氣分析，立即輸注紅細(xì)胞懸液(紅懸)、血漿；(2)查血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、抗感染；(3)監(jiān)測BP、尿量、乳酸水平；(4)病情危重需立即收住ICU行腸鏡檢查術(shù)。23:58病人神志淡漠，BP：84/47mmHg，PR：142次/min，RR：36次/min，SpO2：95%，醫(yī)生持續(xù)壓迫病人肛門出血至轉(zhuǎn)入ICU，病人轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后立即行床邊腸鏡檢查術(shù)，明確出血點后采用3枚鈦夾進(jìn)行止血治療，予病人輸注紅懸、血漿、白蛋白，使用血管活性藥物維持血壓，亞胺培南抗生素控制感染，無創(chuàng)呼吸機(jī)維持呼吸，抑酸、護(hù)胃、維持酸堿平衡等積極治療。

11月13日病人病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入我科病房進(jìn)行持續(xù)治療，病人前列腺病理組織1～10針結(jié)果顯示：1、2、4、7組織為前列腺癌，Gleason評分3+4=7/10分，WHO/ISUP分級分組2/5，癌組織占本條組織約30%，為前列腺癌中危； 6組織為前列腺癌，Gleason評分3+3=6/10分，WHO/ISUP分級分組1/5，癌組織占本條組織約15%，為前列腺癌低危； 5、8、10組織為纖維結(jié)締組織及少量大腸黏膜；3、9組織為前列腺組織。11月18日病人全身骨顯象(ECT)結(jié)果顯示無骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，中段頸椎、腰椎退行性變，右肩關(guān)節(jié)炎性改變。予以病人保肝、諾雷德+康世德內(nèi)分泌治療，依據(jù)病人整體身體狀況和病理結(jié)果，建議病人2周后門診復(fù)查血常規(guī)和生化，2個月后行前列癌根治術(shù)。11月19日病人生命體征平穩(wěn)，步行出院。11月23日電話回訪時病人表示身體恢復(fù)較好，將擇期來我院復(fù)查后行機(jī)器人前列腺摘除術(shù)。

2 討論

2.1 術(shù)后直腸出血的診治 前列腺穿刺術(shù)后出現(xiàn)血尿、血便的概率為10%～84%，多數(shù)可以自愈，無需治療，術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重直腸出血概率<1%[6]。目前，前列腺穿刺術(shù)后并發(fā)直腸大出血的原因尚不確定，李巖密等[7]認(rèn)為年齡和前列腺體積與術(shù)后出血發(fā)生率有關(guān)；Brullet等[8]認(rèn)為前列腺穿刺術(shù)中損傷直腸黏膜血管是引起直腸出血的原因；McCormack等[9]研究認(rèn)為直腸出血的主要原因是前列腺穿刺的針數(shù)和抗凝藥物的使用，與此病例病情相似。臨床用于預(yù)防前列腺穿刺術(shù)后直腸出血的方法有2種[10]：(1)碘伏紗布直腸填塞；(2)坐位壓迫止血。考慮老年人對坐位耐受性較差，針對該病人選用碘伏紗布填塞法。分析此病人術(shù)后并發(fā)直腸出血未及時有效處理的原因：(1)病人和家屬見保守治療臨時見效，拒絕檢查；(2)病人停止便血后生命體征平穩(wěn)，臨床癥狀不明顯，年輕醫(yī)生缺乏預(yù)見性評估和臨床工作經(jīng)驗，未及時上報進(jìn)行腸鏡檢查，后續(xù)發(fā)生了嚴(yán)重的直腸大出血。

2.2 菌血癥的診治 經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后合并菌血癥的發(fā)生率約為0.1%～5.0%[11]，此病人術(shù)后合并菌血癥的主要原因是術(shù)中損傷直腸黏膜，腸道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入人體血液、體液、前列腺組織內(nèi)引起。在菌血癥的治療中，此病人首次抽取的血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，與國內(nèi)外報道前列腺穿刺術(shù)后合并感染的常見致病菌相符[12]。該病人在未知血培養(yǎng)結(jié)果時使用了頭孢三代抗生素控制感染，在明確致病菌后使用了亞胺培南抗生素5 d后，病人血培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。國內(nèi)外有學(xué)者研究報道年齡、免疫力、種族、穿刺次數(shù)、消毒方法、糖尿病史、BMI是前列腺穿刺術(shù)后并發(fā)感染的重要危險因素[13-14]，年齡越大的病人越容易發(fā)生術(shù)后感染，該病人是老年病人，身體各系統(tǒng)功能下降，血液中WBC、N對細(xì)菌的吞噬作用減弱，所以年齡可能是增加穿刺術(shù)后并發(fā)感染的誘發(fā)因素，穿刺損傷直腸黏膜可能是術(shù)后并發(fā)菌血癥的主要病因。

2.3 休克的診治 休克是各組織器官血流灌注量嚴(yán)重不足的病理過程。失血性休克主要是機(jī)體大量失血，有效血液循環(huán)減少，組織器官功能受損。感染性休克是細(xì)胞代謝異常和循環(huán)衰竭的全身疾病。兩種休克的共同臨床表現(xiàn)為血壓下降，前者治療原則是快速有效止血，后者治療原則是控制感染灶[15]。國外研究報道經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后合并失血性、感染性休克發(fā)生率為1.7%[6]。分析此例病人術(shù)后并發(fā)2種休克主要原因：(1)由于大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重的血容量不足；(2)由于大腸埃希菌入血引起的感染性休克。最后病人在腸鏡下行鈦夾止血術(shù)后同時選用敏感抗生素，并加強(qiáng)補液、補充凝血因子、血漿、紅懸等治療，生命體征變得平穩(wěn)。

2.4 彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的診治 雖然DIC病死率高達(dá)50%以上，但是DIC的病因往往是原發(fā)病。DIC的病理特點是全身微血管內(nèi)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，形成微小血栓，由于凝血因子過度消耗和繼發(fā)的纖溶亢進(jìn)，引起廣泛的自發(fā)性出血，所以對DIC的治療以預(yù)防為主，積極治療原發(fā)病[16]。結(jié)合病人病情考慮病人出現(xiàn)了DIC的先兆，在病人行腸鏡止血術(shù)后，同時進(jìn)行抗感染和抗休克的治療，積極控制了原發(fā)病，逐步改善了病人的凝血功能，提高血色素水平，及時挽救了病人生命。

回顧此病人經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后合并多種并發(fā)癥的診治經(jīng)驗，總結(jié)如下：(1)對于術(shù)后直腸出血>200 mL/h，Hb短時間內(nèi)下降2 g/L以上，需考慮發(fā)生直腸大出血的可能性，應(yīng)立即進(jìn)行腸鏡檢查，及時與病人和家屬做好病情解釋工作，不可抱有僥幸心理；(2)病情不穩(wěn)定時禁止病人下床活動，避免病情加重；(3)病人術(shù)后生命體征的觀察應(yīng)與術(shù)前對比；(4)CT顯示腸道液氣平，應(yīng)考慮腸道有出血，禁食，否則會加強(qiáng)腸蠕動，加重出血，引起感染；(5)出現(xiàn)感染性休克應(yīng)盡早選用敏感抗生素；(6)預(yù)防并發(fā)DIC的可能，必要時及時補充Hb及凝血因子和血漿。