MSCT在新生兒Ⅲ型食管閉鎖術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用研究

戴李華，馬慧，曾甜，李新寧，蘇永煥，王萬芝

廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院 a. 放射科；b. 新生兒外科，廣西 南寧 530021

引言

新生兒食管閉鎖的發(fā)生率為活嬰的1/4500～1/3000[1]，是一種嚴(yán)重的食管發(fā)育畸形，多伴發(fā)氣管食管瘺，尤其多見于氣管和遠(yuǎn)端食管之間，是新生兒時(shí)期需緊急處理的畸形疾病，必須接受手術(shù)治療才可能治愈[2-3]。如果臨床未引起重視或外科治療不及時(shí)，患兒易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥而短期內(nèi)危及生命安全[4]。因此，早診斷、早治療是提高患兒成活率的關(guān)鍵。在制定手術(shù)計(jì)劃之前，需要通過檢查手段來對(duì)食管閉鎖及食管氣管瘺的兩個(gè)盲端之間的距離進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，此外還需要明確瘺管瘺口及氣管支氣管樹的解剖結(jié)構(gòu)。食管造影通常無法清晰顯示食管下段，無法準(zhǔn)確測(cè)量食管兩個(gè)盲端之間的距離和確定瘺管的位置，限制了其臨床應(yīng)用[5]。本研究對(duì)Ⅲ型食管閉鎖患兒進(jìn)行多層螺旋CT（Multi-Slice CT，MSCT）檢查，檢查前的充分準(zhǔn)備，使食管近端、遠(yuǎn)端充分充氣，利用MSCT強(qiáng)大的后處理功能，將閉鎖食管的近、遠(yuǎn)段盲端顯示并測(cè)量其距離，同時(shí)顯示遠(yuǎn)端瘺口的位置、瘺管形態(tài)及長(zhǎng)度，最后將檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，探討MSCT在Ⅲ型食管閉鎖術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年1月至2020年12月在本院行手術(shù)治療的先天性Ⅲ型食管閉鎖患兒32例，其中1例為雙胎患兒，男嬰17例，女嬰15例，入院日齡為生后11 h～12 d，胎齡32～41周，早產(chǎn)兒9例，足月兒17例，過期產(chǎn)兒6例；產(chǎn)重1650 ～3000 g，平均體重2444.2 g，體重小于2500 g的患兒16例，2500～3000 g的16例。32例均因生后短時(shí)間內(nèi)口吐泡沫、拒奶、發(fā)紺、氣促等臨床癥狀入院。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均經(jīng)手術(shù)確診；② 在我院行食管造影檢查、食管MSCT檢查；③ 患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床影像資料不完整；② 合并有其他嚴(yán)重畸形。

1.2 X線食管造影

造影前經(jīng)鼻插入胃管，先攝胸腹聯(lián)合片，范圍自下頜至骨盆水平，觀察重點(diǎn)內(nèi)容是：① 胃腸道內(nèi)是否充盈氣體，借以判斷有無合并食管氣管瘺；② 胸腔入口處附近是否有充氣盲袋影；③ 插入的胃管是否在胸腔入口處附近通過受阻或在該部位折曲；④ 觀察肺部情況。透視下將少量造影劑注入，當(dāng)閉鎖部位的局部特點(diǎn)已顯示清楚，便立即抓緊時(shí)機(jī)攝取正側(cè)位片，然后抽凈食管盲袋中的造影劑，嚴(yán)防反流引起窒息。

1.3 MSCT檢查及3D后處理重建

（1）檢查前準(zhǔn)備：掃描前將患兒豎立抱15 min并輕拍其背部，使下段食管盡可能充氣，且經(jīng)食管插管注入少量空氣（約5 mL）使上段食管充分含氣后立即掃描。

（2）檢查方法：全部病例均采用東芝Alexion 16層螺旋CT掃描儀，掃描范圍自喉部至左膈下；其中2例合并先天性心臟病的患兒同時(shí)行CT增強(qiáng)檢查。掃描前為患兒做好防護(hù)措施，對(duì)非檢查部位盡可能遮蓋防護(hù)用品，尤其是重點(diǎn)做好患兒性腺等部位的防護(hù)，在達(dá)到診斷要求的前提下減少患兒檢查所受的輻射劑量。

（3）圖像后處理：將圖像轉(zhuǎn)送至后處理工作站進(jìn)行3D重建，重建方法包括常規(guī)多平面重組（Multiplanar Reformation，MPR）、最小密度投影、容積再現(xiàn)法（Volume Rendering，VR）以及胸部透明肺的VR重組（Transparent Lung VR，TL-VR）等。

（4）MSCT診斷：由2位高年資的影像診斷醫(yī)生共同閱片，觀察內(nèi)容包括：① 食管上段是否閉鎖；② 下段食管及胃內(nèi)有無氣體；③ 尋找氣管瘺口的位置；④ 食管上段盲囊底部、下段盲囊上部與椎體的位置關(guān)系；⑤ 測(cè)量食管上段盲囊底部與下段盲囊上部之間的距離；⑥ 是否伴隨氣管及食管狹窄；⑦ 觀察肺部情況；⑧ 觀察掃描范圍內(nèi)有無其他畸形。

1.4 臨床分型

食管閉鎖臨床分型按照Gross分型法可分為5型[6]：① Ⅰ型，食管上、下段閉鎖，無氣管食管瘺，兩盲端距離較遠(yuǎn)；② Ⅱ型，食管上段與氣管間有瘺道相通，下段呈盲袋，兩盲端距離較遠(yuǎn)；③ Ⅲ型，食管上段閉鎖，下段食管與氣管間有瘺道相通；④ Ⅳ型，食管上、下段均與氣管間有瘺道相通；⑤ Ⅴ型，無食管閉鎖，食管與氣管間有瘺道相通。Ⅲ型按閉鎖兩盲端距離又分為Ⅲa型（兩盲端距離>2.0 cm）和Ⅲb型（兩盲端距離≤2.0 cm）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料統(tǒng)計(jì)描述采用百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用Kappa一致性檢驗(yàn)確定MSCT檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果的一致性，Kappa值為0.8～1.0說明結(jié)果一致性很好，0.61～0.8說明一致性較好，0.41～0.6說明一致性中等，0.21～0.4說明一致性一般，0～0.2說明一致性較差，Kappa值等于0提示結(jié)果完全由隨機(jī)因素決定，Kappa值小于0，提示兩結(jié)果完全不一致。

2 結(jié)果

2.1 食管造影和食管MSCT檢查結(jié)果

本研究所選32例食管閉鎖病例均行食管造影明確診斷后采用MSCT檢查，診斷采用Gross分型法。32例患兒的食管造影顯示了近端食管閉鎖的位置、胃腸道含氣情況，但下段食管及瘺口無法顯示；32例患兒行MSCT檢查，獲取良好的CT圖像（無明顯的運(yùn)動(dòng)及呼吸偽影產(chǎn)生）進(jìn)行3D后處理，結(jié)果32例患兒的圖像均能清楚顯示近端食管閉鎖的位置，其中30例患兒瘺管瘺口顯示清晰，包括瘺口開口位于氣管下段的25例、隆突處的4例、左主支氣管的1例，準(zhǔn)確測(cè)量出食管兩盲端距離，其中5例≥2.0 cm（Ⅲa型）、25例<2.0 cm（Ⅲb型）；有2例患兒瘺管瘺口顯示不清，食管下段斷續(xù)含氣，胃腸道含氣。同時(shí)顯示肺部炎癥29例（90.6%），氣管發(fā)育異常8例（25%），胸椎畸形1例（3.1%），先天性心臟病2例（6.2%）。食管閉鎖Ⅲb型典型圖像資料如圖1所示。

圖1 食管閉鎖Ⅲb型典型圖像資料

本組病例伴隨畸形6種，共12例（37.5%），其中6例伴隨兩種畸形（18.7%），共18處，包含氣管畸形8例（25%）、脊柱缺陷2例（6.2%）、肛門閉鎖1例（3.1%）、心臟畸形5例（15.6%）、腎臟畸形1例（3.1%）、肢體發(fā)育異常1例（3.1%）。其中胸部MSCT顯示了伴隨畸形3種，共11處（檢出率61.1%）。

2.2 MSCT檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較

MSCT顯示瘺口與手術(shù)結(jié)果比較，Kappa值為0.819，兩者的一致性很好；MSCT分型與手術(shù)分型結(jié)果比較，Kappa值為0.824，兩者的一致性很好（表1～2）。

表1 MSCT顯示瘺口數(shù)量與手術(shù)結(jié)果比較（例）

表2 MSCT分型與手術(shù)分型比較（例）

3 討論與總結(jié)

食管閉鎖和氣管食管瘺是新生兒消化道發(fā)育異常引發(fā)的嚴(yán)重疾病，手術(shù)是唯一治療方法，術(shù)前準(zhǔn)確進(jìn)行Gross分型、明確食管盲端的位置和距離對(duì)于手術(shù)的成功實(shí)施至關(guān)重要[7]。2014年專家共識(shí)指出[1]：長(zhǎng)段型食管閉鎖（包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa型）的治療仍然是一個(gè)難題，食管近、遠(yuǎn)端距離超過3 cm，手術(shù)中一期吻合就有技術(shù)上的困難，且產(chǎn)生吻合口并發(fā)癥的概率增加，因此，食管閉鎖兩盲端的距離是影響一期手術(shù)成功的關(guān)鍵。在制定手術(shù)計(jì)劃之前需通過檢查手段來準(zhǔn)確評(píng)估食管兩盲端之間的距離，此外還需要明確瘺管、瘺口及氣管支氣管樹的解剖結(jié)構(gòu)[8-9]。有研究表明[10]，在胃造瘺后注射造影劑可以清楚地顯示遠(yuǎn)端閉鎖的盲端和瘺管的位置，并且可以測(cè)量?jī)蓚€(gè)閉鎖盲端之間的距離；但是，這種檢查更具創(chuàng)傷性，臨床運(yùn)用價(jià)值有限。MSCT具有很高的時(shí)間和空間分辨率，掃描層厚薄，掃描速度快，后處理功能強(qiáng)大，能快速對(duì)病變做出準(zhǔn)確診斷[11]。MSCT掃描及先進(jìn)的后處理技術(shù)如MPR、三維重建與仿真內(nèi)鏡等能夠準(zhǔn)確觀察到氣管腔內(nèi)的詳細(xì)情況，且不具損傷性，已在小兒先天性或后天性支氣管疾病中推廣應(yīng)用[12]；并已有學(xué)者將低劑量MSCT掃描應(yīng)用于兒童氣管及食管等中空器官疾病的診斷中[13]。多項(xiàng)研究指出[14-16]，MSCT檢查及3D后處理技術(shù)可清晰顯示上、下段食管及食管氣管瘺，并能得到食管閉鎖的兩個(gè)盲端之間的距離，可為Ⅲa型和Ⅲb型的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方式的選擇提供有價(jià)值的參考。所以MSCT對(duì)于食管閉鎖位置的確定、食管兩盲端距離的測(cè)量以及氣管支氣管樹解剖情況的準(zhǔn)確評(píng)估意義重大。

本研究結(jié)果顯示應(yīng)用MSCT判斷Gross分型與手術(shù)結(jié)果一致性很好，32例患兒中只有2例因遠(yuǎn)端食管未充氣而無法顯示瘺管瘺口或無法測(cè)量?jī)擅ざ司嚯x，在檢查前準(zhǔn)備階段的進(jìn)一步改進(jìn)和優(yōu)化可以解決這個(gè)問題；遠(yuǎn)端瘺管瘺口顯示清楚的30例患兒的分型與手術(shù)分型符合，證實(shí)使近段、遠(yuǎn)端食管充分充氣對(duì)本病精準(zhǔn)分型很關(guān)鍵，利用空氣與軟組織的天然對(duì)比，清楚顯示食管上段盲端形態(tài)以及位置，或食管下段盲端及瘺口、瘺管的形態(tài)及位置，有助于準(zhǔn)確測(cè)量食管閉鎖兩盲端的長(zhǎng)度從而為臨床分型提供依據(jù)。本研究檢查設(shè)備為16層螺旋CT，掃描速度相對(duì)較慢，但3D后處理重建技術(shù)也相對(duì)更成熟，并不影響檢查結(jié)果。

綜上所述，通過掃描前充分準(zhǔn)備及MSCT檢查后的圖像3D后處理重建，16層螺旋CT亦可對(duì)新生兒Ⅲ型食管閉鎖進(jìn)行精準(zhǔn)分型，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。