溫世寶 許磊 從人愿 靳冬麗

河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)感染管理科 河南鄭州 450002

肺炎克雷伯菌屬于醫(yī)院獲得性感染的革蘭氏陰性桿菌，可以誘發(fā)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和血液系統(tǒng)感染[1-2]。近年來(lái)隨著藥物學(xué)的不斷發(fā)展和侵入性操作逐漸增多，肺炎克雷伯菌耐藥性的研究也相應(yīng)增多，其耐碳青霉烯類藥物，增加了臨床治療的難度[3-4]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者相對(duì)于藥物敏感的患者，其死亡率和治療費(fèi)用均較高[5-6]。本文旨在分析耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染的危險(xiǎn)因素情況，為指導(dǎo)臨床用藥提供理論參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2019年2月～2020年3月收治的肺炎克雷伯菌感染患者133例為觀察對(duì)象，依據(jù)是否耐藥分為碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯組(觀察組)73例和碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯組(對(duì)照組)60例。收集并分析患者資料，主要包括患者的既往疾病史、致病菌分離前應(yīng)用過(guò)的抗生素、侵入性操作、感染特點(diǎn)、給予的治療措施等。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌分離 參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中的要求分離細(xì)菌，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)使用全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)，型號(hào)VITEK2 Compact)進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定以對(duì)美羅培南或者亞胺培南任意一種耐藥即可判定為耐青霉烯類菌株。藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株是大腸埃希菌ATCC25922。

1.2.2耐青霉烯酶基因檢測(cè) 儀器：PCR儀(TOYOBO 生物科技有限公司，ABI 9600 型)、全自動(dòng)凝膠電泳成像系統(tǒng)(BD公司)；試劑：主要包括瓊脂平板、藥敏紙片、PCR引物、Tap 酶。檢測(cè)過(guò)程：①首先采集1-2個(gè)菌落，通過(guò)煮沸法對(duì)細(xì)菌DNA模板進(jìn)行制備。②PCR擴(kuò)增：設(shè)定引物序列，KPC-R的引物：GTCCAGACGGAACGTGGTAT；KPC-F的引物:GCTCAGGCGCAACTGTAAGT； IMP-R的引物：GGAATAGAGTGGCTTAATTCTC；IMP-F的引物：GCAGCCAAACCACTAWGTTATCT 。建立反應(yīng)體系：設(shè)定總體積為50μL，4μL的dNTPs，0.25μL的Tap酶，5μL的Buffer，0.25μL的Tap酶，1μL的上游引物，1μL下游引物，2μL的DNA模板，ddH2O將體系補(bǔ)足到50μL。③對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行2%瓊脂糖凝膠電泳，紫外光下觀察結(jié)果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以構(gòu)成比表示；多因素分析采用多元Logistic回歸分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較 觀察組73例，男52例(71.2%)，女21例(28.8)%；年齡<60歲38例(52.1%)，>60歲35例(47.9%)。對(duì)照組60例，男42例(70.0%)，女18例(30.0)%；年齡<60歲(45%)，年齡>60歲33例(55.0%)，兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較[例(%)]

2.2兩組患者科室分布比較 兩組患者主要分布在神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科、ICU，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者科室分布比較[例(%)]

2.3兩組患者感染部位分布比較 兩組患者感染部位主要分布在下呼吸道、泌尿道、血液和皮膚軟組織，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者感染部位分布比較[例(%)]

2.4碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染的單因素分析 觀察組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分、1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用碳青霉烯類藥物、1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用三代頭孢/酶抑制劑、尿管留置、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)、機(jī)械通氣≥5d、抑酸劑≥5d、鼻飼的比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染的高危因素與賦值情況 見表5。

2.6碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染危險(xiǎn)因素多元 Logistic 回歸分析 1個(gè)月以內(nèi)應(yīng)用碳青霉烯類藥物、1個(gè)月以內(nèi)應(yīng)用三代頭孢/酶抑制劑、尿管留置是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

2.7碳青霉烯基因檢測(cè)結(jié)果 73例耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌菌株通過(guò)PCR擴(kuò)增，48例(65.7%)帶有blaKPC基因、7例(9.5%)帶有blaIMP基因。擴(kuò)增產(chǎn)物如圖1、圖2。

表4 碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染危險(xiǎn)的單因素分析[例(%)]

表5 碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染高危因素與賦值表

表6 碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染危險(xiǎn)因素多元Logistic回歸分析

圖1 blaKPC基因產(chǎn)物電泳圖，目標(biāo)片段為334bp

圖2 blaIMP基因產(chǎn)物電泳圖，目標(biāo)片段為195bp

3 討論

抗微生物藥物已經(jīng)列為2019年全世界十大健康危險(xiǎn)因素之一[7-8]。有資料顯示，2005年肺炎克雷伯菌對(duì)于亞胺培南耐藥性為3.0%、美羅培南耐藥性為2.9%，2017年則達(dá)到20.9%、24.0%[9-10]，同時(shí)肺炎克雷伯菌分離比例呈現(xiàn)逐步升高趨勢(shì)。

本研究顯示肺炎克雷伯菌感染主要分布在神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、急診內(nèi)科、ICU；感染部位主要分布在下呼吸道、泌尿道、血液和皮膚軟組織，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[11-12]。觀察組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分、1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用碳青霉烯類藥物、1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用三代頭孢/酶抑制劑、尿管留置、PICC、機(jī)械通氣≥5d、抑酸劑≥5d、鼻飼的比例高于對(duì)照組，提示尿管留置和機(jī)械通氣等侵入性操作及抗生素濫用是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌出現(xiàn)的高危性因素；同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分也屬于高危因素，可能與此類患者機(jī)體免疫功能低下影響了治療效果有關(guān)[13-14]。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示：1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用碳青霉烯類藥物、三代頭孢/酶抑制劑及尿管留置是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染的危險(xiǎn)因素。碳青霉烯類耐藥機(jī)制重要環(huán)節(jié)是形成碳青霉烯酶，外膜通透性改變，外排泵高表達(dá)，進(jìn)而出現(xiàn)耐藥性發(fā)生[15-16]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐藥的重要機(jī)制是形成了產(chǎn)碳青霉烯酶，其包括類型主要有KPC、IMP、NDM和OXA型，其中KPC、IMP在碳青霉烯類耐藥肺炎克雷菌中最為常見[17]。本研究中，73例耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌菌株通過(guò)PCR擴(kuò)增結(jié)果提示48例(65.7%)帶有blaKPC基因、7例(9.5%)帶有blaIMP基因。此結(jié)果和既往研究基本一致，細(xì)菌耐藥機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，也可能存在多種耐藥機(jī)制共存的現(xiàn)象，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用碳青霉烯類藥物、1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用三代頭孢/酶抑制劑、尿管留置是碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯感染的危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予針對(duì)性措施，降低耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染的發(fā)生。