王 莉 張 碩 仲玲珊 王欣月 邢志珩

天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸疾病研究所，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室(天津 300350)

非結核分枝桿菌是分枝桿菌屬內除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外其他分枝桿菌的總稱。非結核分枝桿菌由大約190種分枝桿菌組成，它們廣泛分布于環(huán)境中，如土壤、沼澤地、溪流、河流、河口、灰塵、家畜和野生動物以及食物中。不同于肺結核的是，非結核分枝桿菌很少發(fā)生人與人之間的傳播。它是一種常見于人類生活環(huán)境中的機會致病菌，若宿主免疫功能低下則引起人類致病。非結核分枝桿菌可以通過呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體，進而侵犯全身組織和器官。大多數(shù)非結核分枝桿菌相對耐高溫、具有一定抗酸性，這些特性使其能夠很好地抵抗重金屬、消毒劑和抗菌藥物等對細胞的破壞，具有較高的存活率，進而侵入人體造成局部或全身感染，其中肺部感染最為常見。近年來，非結核分枝桿菌肺病發(fā)病率逐漸上升，所帶來的危害也逐漸被大家重視，但由于其菌種繁多，而非結核分枝桿菌菌種的分類對于患者預后卻有著重要的意義，非結核分枝桿菌肺病治療會根據(jù)菌種不同而改變[1]。以往文獻報道，胞內分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病治療用藥差異很大[2]，美國胸科學會與美國傳染病學會推薦以克拉霉素為基礎藥物，聯(lián)合利福平和乙胺丁醇組成的三聯(lián)用藥來治療胞內分枝桿菌肺病，以利福平為基礎藥物，聯(lián)合異煙肼和乙胺丁醇組成的三聯(lián)用藥來治療堪薩斯分枝桿菌病[3]。因此，本文通過對胞內分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病的胸部CT影像特征進行對比分析，為臨床鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年5月—2019年11月于天津市海河醫(yī)院確診70例胞內分枝桿菌肺病和70例堪薩斯分枝桿菌肺病患者就診首次胸部CT圖像。診斷均符合中華醫(yī)學會結核病學分會《非結核分枝桿菌病診斷與治療指南診斷》標準[4]。排除標準：多種非結核分枝桿菌菌株混合感染者；合并肺部嚴重間質性病變或腫瘤性病變者；有胸部手術史者；呼吸運動或金屬偽影導致CT圖像質量不佳者。

1.2 CT檢查方法

研究中使用了BrightSpeed(GE，美國)螺旋CT掃描儀，掃描范圍自胸廓入口至雙側肋膈角平面。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，自動管電流，掃描速度0.75 s/r，準直器寬度 16×0.625 mm，矩陣512×512，分別采用標準算法和肺算法進行重建，重建層厚1.25 mm，間距1.25 mm。為保證采集數(shù)據(jù)時呼吸時相的準確性，掃描前充分對受檢者進行深吸氣末屏氣訓練。受檢者體位選擇仰臥位，雙手抱頭，頭先進，于患者深吸氣末屏氣時掃描。

1.3 CT圖像分析方法

回顧性分析患者胸部CT影像資料，主要包括：小葉中心結節(jié)及樹芽征、實變、磨玻璃密度影、結節(jié)、厚壁空洞、薄壁空洞、支氣管擴張、毀損肺、縱隔淋巴結腫大、胸腔積液。對空洞和支氣管擴張進一步分析其受累肺葉：按雙肺共6葉計算，左肺上葉舌段獨立為一葉。影像學特征分析根據(jù)Fleischner學會胸部CT征象分類[5]對CT中征象頻次進行統(tǒng)計。由2名具有5年以上影像診斷經驗的放射科醫(yī)師采用雙盲法獨立閱片分析，采用肺窗(1600HU、-500HU)與縱隔窗(400HU、40HU)調閱圖像進行觀察，若出現(xiàn)分歧，經討論后達成一致。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用軟件SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。計量資料用均值±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 胞內分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病基本資料比較

胞內分枝桿菌肺病(A組)與堪薩斯分枝桿菌肺病(B組)患者性別及年齡差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.612，P<0.001；t=4.083，P<0.001)，且A組年齡較B組大(見表1)。

表1 2組患者基本資料比較 n=70

2.2 胞內分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病胸部CT特征比較

A組小葉中心結節(jié)及樹芽征、結節(jié)、厚壁空洞、支氣管擴張出現(xiàn)比例均大于B組(χ2=13.262，P<0.001；χ2=9.180，P=0.002；χ2=3.944，P=0.047；χ2=18.098，P<0.001)，2組間比較均有統(tǒng)計學差異。A組薄壁空洞占比小于B組(χ2=10.418，P=0.001)，2組間比較有統(tǒng)計學差異(見圖A-H)。2組間實變、磨玻璃密度影、毀損肺、縱隔淋巴結腫大、胸腔積液占比差異無統(tǒng)計學意義(見表2)。A組分布在右肺上、中、下葉的空洞占比與B組相比有統(tǒng)計學差異(χ2=6.462，P=0.011；χ2=5.185，P=0.023；χ2=6.295，P=0.012；見表3)。A組分布在右肺中、下葉及左肺舌段、下葉的支氣管擴張占比較B組多，2組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=53.969，P<0.001；χ2=4.464，P=0.035；χ2=39.236，P<0.001；χ2=6.701，P=0.010；見表4)。

圖1 胞內分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病胸部CT特征

表2 2組胸部CT征象比較 [n=70，n(%)]

表3 2組空洞肺葉分布比較 n=70

表4 2組支氣管擴張肺葉分布比較 [n=70，n(%)]

3 討論

非結核分枝桿菌肺病的發(fā)病率近期呈上升趨勢,人們對其也越來越重視。非結核分枝桿菌致病菌菌種繁多，不同菌種與疾病的相關性不同，不同菌種對抗菌藥物的敏感性也不同，增加了治療的難度[6]。細菌培養(yǎng)和菌種鑒定非常耗時，常常需要醫(yī)生與患者等待數(shù)月才可得到可信的結果。因此，早期準確的診斷，可以為患者盡早提供更有針對性的治療，以期獲得更好的治療效果。

本研究中胞內分枝桿菌肺病患者年齡較大，女性較多，而堪薩斯分枝桿菌肺病患者年齡較小，男性居多。有研究表明非結核分枝桿菌臨床分離株以胞內分枝桿菌為主，且患者50歲以上高發(fā)，并且有學者[6]指出堪薩斯分枝桿菌肺病患者以男性多見，這與我們的研究結果符合。非結核分枝桿菌病理基礎是以巨噬細胞和淋巴細胞浸潤、干酪樣壞死形成為主的滲出性反應,以朗漢斯巨細胞肉芽腫形成為主的增殖性反應,膠原纖維增生為主的硬化性反應等多種形態(tài)組成[7]。因此，非結核分枝桿菌肺病患者無論因哪種病菌引起感染，雙肺小結節(jié)影、小葉中心結節(jié)及樹芽征、柱狀支氣管擴張都是最常見的CT表現(xiàn)。然而，也有研究表明產生特定臨床類型肺部疾病也可能因非結核分枝桿菌菌種不同[3]。姚景江等[1]發(fā)現(xiàn)胞內分枝桿菌影像學表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小葉中結節(jié)、樹芽征，推測可能是由細支氣管腔內散在的肉芽腫或壞死物形成。

在姚景江等[1]的研究中還發(fā)現(xiàn)，胞內分枝桿菌肺病患者支氣管擴張發(fā)生率高達73.0%。病理改變可能為肉芽腫累及氣管或細支氣管, 導致管腔狹窄, 使管壁肌層斷裂, 進而支氣管腔擴張, 管腔內分泌物和壞死物排不出而形成支氣管狹窄或閉塞, 支氣管腔狹窄或閉塞導致遠端管腔內壓增高進一步形成柱狀支氣管擴張?？八_斯分枝桿菌肺病多發(fā)纖維空洞性疾病，這提示干酪樣壞死、膠原纖維增生混合性反應，堪薩斯分枝桿菌肺病很少出現(xiàn)支氣管擴張[3,9]。本研究中胞內分枝桿菌肺病患者厚壁空洞較堪薩斯分枝桿菌肺病患者多，壁厚提示病灶支氣管引流欠佳、空洞壁纖維化不佳，這可能反映了胞內分枝桿菌肺病生長緩慢、病程遷延的特點。

王安龍等[10]發(fā)現(xiàn)，胞內分枝桿菌肺病雙肺常同時出現(xiàn)多種CT征象，且病灶多呈廣泛分布；堪薩斯分枝桿菌肺病肺內出現(xiàn)的CT征象相對較單一，空洞常出現(xiàn)在右肺上葉是其特征性表現(xiàn)。Matveychuk等[11]報道堪薩斯分枝桿菌感染與其他類型非結核分枝桿菌肺病相比較, 影像學表現(xiàn)為肺部不同的各類空洞, 其空洞發(fā)生率約為57%, 以單側發(fā)病多見, 尤其是右肺上葉發(fā)生率更高，這可能與堪薩斯分枝桿菌感染上葉病變相對易發(fā)有關[12]。姚景江等[1]發(fā)現(xiàn)胞內分枝桿菌肺病患者出現(xiàn)支氣管擴張，多位于右肺中葉和左肺上葉舌段，這與我們的研究結果類似。

本研究未排除接受治療的患者，在實際臨床中，接受或未接受治療的患者普遍存在，這表明我們的研究是有一定的適用性。其次，本研究樣本量較少，且全部來自同一機構，未來的研究方向將采取大樣本多中心的研究，使研究成果更具有普遍性和適用性。

綜上所述，胞內分枝桿菌肺病與堪薩斯分枝桿菌肺病的CT影像表現(xiàn)部分重疊，但也存在差異。相對于堪薩斯分枝桿菌肺病的患者而言，女性患者、雙肺多葉支氣管炎影像學表現(xiàn)，同時伴有右肺中葉支氣管擴張時，要警惕發(fā)生胞內分枝桿菌肺病感染的可能；而對于男性患者，尤其是右肺上葉出現(xiàn)薄壁空洞，同時支氣管擴張不太顯著的情況，要考慮堪薩斯分枝桿菌肺病感染。