朱穎潔 譚少娟 周遠(yuǎn)遠(yuǎn) 朱利丹 易招娣 唐楚璇

廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(廣州 510200)

腦卒中是我國(guó)成年人群致死、致殘的首位病因，卒中后漫長(zhǎng)的醫(yī)療康復(fù)時(shí)間及昂貴的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用也給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。目前，電話、微信隨訪作為主要的延續(xù)性護(hù)理手段[2]，存在隨訪內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)內(nèi)容沒(méi)有延續(xù)等問(wèn)題，患者轉(zhuǎn)院后護(hù)理信息不能共享，患者出院時(shí)攜帶的出院小結(jié)一般由醫(yī)生書寫，沒(méi)有包含護(hù)理的內(nèi)容。因此，信息交接脫節(jié)，護(hù)理服務(wù)脫節(jié)是目前延續(xù)性護(hù)理存在兩大主要問(wèn)題。北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)分類(North Americian Nursing Diagnosis Association，NANDA-I)、護(hù)理措施分類(nursing interventions classification，NIC)、護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes，NOC)三者常聯(lián)合使用，合稱為NNN-鏈接[3]，使用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言可以適合于不同機(jī)構(gòu)、護(hù)理專業(yè)的健康照護(hù)全過(guò)程，跨越機(jī)構(gòu)及處所的局限性，可以很好的解決目前延續(xù)性護(hù)理信息交接脫節(jié)、護(hù)理措施難以規(guī)范化的問(wèn)題。本研究將NNN-鏈接的方法應(yīng)于腦卒中患者延續(xù)護(hù)理中，探討延續(xù)護(hù)理中所涉及到的護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局及三者的鏈接，構(gòu)建延續(xù)護(hù)理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2019年6月—2020年12月腦系康復(fù)科收治60例腦卒中患者，(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和/或 MRI 檢查確診的腦卒中患者；②有往返于醫(yī)院、社區(qū)及家庭接受治療、康復(fù)及護(hù)理的經(jīng)歷；③知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能隨訪者；②嚴(yán)重的心肺疾病患者；③不愿意參加本研究者。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者簽署同意書，共納入60名患者，患者基本資料見(jiàn)表1。

表1 患者的基本資料 (n=60)

1.2 方法

1.2.1 組建延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 由科護(hù)長(zhǎng)1名、病區(qū)護(hù)長(zhǎng)2名、?？谱o(hù)士3名，護(hù)理組長(zhǎng)2名，社區(qū)護(hù)士2名，護(hù)士3名，團(tuán)隊(duì)成員均有5年以上?？谱o(hù)理工作經(jīng)歷，接受NNN-鏈接培訓(xùn)并考核合格。任務(wù)分工: 由科護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目規(guī)劃，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目質(zhì)控及NNN-鏈接的培訓(xùn)，?？谱o(hù)士及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)研究對(duì)象按護(hù)理程序?qū)嵤㎞NN-鏈接延續(xù)護(hù)理。?？谱o(hù)士同時(shí)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)護(hù)理措施的有效性，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施。護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)度安排，監(jiān)督護(hù)理計(jì)劃落實(shí)，及時(shí)與責(zé)任護(hù)士溝通項(xiàng)目安排。

1.2.2 小組培訓(xùn)，統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施前對(duì)參與研究的人員進(jìn)行NNN-鏈接項(xiàng)目培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：常用護(hù)理診斷的定義、護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)方法及時(shí)間截點(diǎn)、護(hù)理措施的選擇，NNN-鏈接的使用方法，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)NNN-鏈接使用方法進(jìn)行考核，并統(tǒng)一護(hù)理結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)尺度， 使護(hù)理程序及實(shí)踐決策達(dá)到一致性，正式開(kāi)始研究。

1.2.3 護(hù)理模式實(shí)施 本模式的構(gòu)建以NNN-鏈接為結(jié)構(gòu)框架，擬選用的護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局、護(hù)理措施及NNN 鏈接分別以《護(hù)理診斷手冊(cè)》(第11 版)[4]、《護(hù)理結(jié)局分類》(第3 版)[5]、《護(hù)理措施分類》(第5 版)和《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施》(第2 版)[6]為參考，以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化之目的。將腦卒中患者延續(xù)護(hù)理過(guò)程分為4個(gè)階段。第1個(gè)階段：從入院到出院前；第2階段：出院后1個(gè)月；第3階段：出院后第2個(gè)月；第4階段：出院后第3個(gè)月。其中NNN-鏈接的工作流程是：(1)用?？谱o(hù)理評(píng)估單對(duì)腦卒中患者進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)?？谱o(hù)理評(píng)估結(jié)果，確定護(hù)理診斷；(2)確定護(hù)理結(jié)局，再根據(jù)患者所要達(dá)成的護(hù)理結(jié)局目標(biāo)選擇適合的護(hù)理措施；(3)?？谱o(hù)士定期按照護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)方法對(duì)護(hù)理結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于未達(dá)預(yù)期結(jié)局目標(biāo)分值與小組成員討論，分析原因，動(dòng)態(tài)調(diào)整8護(hù)理措施；(4)責(zé)任護(hù)士出院前3天需要對(duì)腦卒中患者進(jìn)行出院前評(píng)估，了解家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，制訂居家延續(xù)護(hù)理方案；(5)制定護(hù)理交接記錄表，記錄患者需要繼續(xù)跟進(jìn)的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施及對(duì)應(yīng)護(hù)理結(jié)局分值；(6)責(zé)任護(hù)士及?？谱o(hù)士在病人出院后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月到社區(qū)進(jìn)行跟蹤回訪，評(píng)價(jià)患者前次擬定的目標(biāo)結(jié)局，再次評(píng)估患者的最新問(wèn)題，針對(duì)問(wèn)題再次調(diào)整方案選擇適當(dāng)?shù)母深A(yù)方向和措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示。對(duì)于計(jì)量資料，首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如果各組均滿足正態(tài)性，采用均數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；否則采用中位數(shù)(第一四分位數(shù)-第三四分位數(shù))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者不同階段中用到的護(hù)理診斷(NANDA-Ⅰ)

觀察患者從入院至出院后3個(gè)月所使用護(hù)理診斷頻次，住院期間使用頻次最高的護(hù)理診斷分別有：跌倒、有誤吸的危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、生活自理能力缺陷、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、便秘；出院后涉及護(hù)理問(wèn)題最多的依次是有跌倒的危險(xiǎn)、知識(shí)缺乏、生活自理能力缺陷、有誤吸危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、維護(hù)健康無(wú)效，見(jiàn)表2。

表2 患者不同階段護(hù)理診斷的使用頻次 例(%)

2.2 患者不同階段常用NNN-鏈接

觀察患者從住院到出院后3個(gè)月使用頻率最高的NNN鏈接，在危險(xiǎn)控制和安全方面，預(yù)防跌倒和預(yù)防誤吸使用頻次最高，見(jiàn)表3。

表3 患者不同階段中常用NNN-鏈接

2.3 患者不同階段護(hù)理結(jié)局評(píng)分

干預(yù)3個(gè)月后，從功能健康、健康知識(shí)和行為、生理健康Ⅱ、心理社會(huì)健康、家庭健康5大領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)分，護(hù)理結(jié)局分?jǐn)?shù)均有提高，見(jiàn)表4。

表4 患者不同階段護(hù)理結(jié)局評(píng)分

3 討 論

3.1 NNN-鏈接延續(xù)護(hù)理模式的必要性

NNN-鏈接護(hù)理模式將醫(yī)院、社區(qū)、家庭有機(jī)融合在一起，有效連接了腦卒中患者的家庭護(hù)理需求與醫(yī)院護(hù)理專業(yè)服務(wù)，解決了腦卒中患者出院后照護(hù)困難等問(wèn)題。NNN-鏈接中的NANDA明確了患者當(dāng)前存在和潛在的護(hù)理問(wèn)題，增強(qiáng)了護(hù)理結(jié)局和護(hù)理措施的針對(duì)性；NIC為臨床護(hù)理活動(dòng)提供了規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，使臨床護(hù)理活動(dòng)有章可循[7]。目前腦卒中延續(xù)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)以結(jié)果指標(biāo)為主，缺乏過(guò)程指標(biāo)，其療效評(píng)價(jià)方法具有片面性和主觀性[8]，NNN-鏈接用護(hù)理結(jié)局指標(biāo)定期對(duì)患者護(hù)理措施有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)理過(guò)程動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理活動(dòng)以促進(jìn)患者狀態(tài)達(dá)目標(biāo)結(jié)局。因此，NNN 鏈接因其使用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言可以腦卒中患者延續(xù)護(hù)理健康照護(hù)全過(guò)程，跨越機(jī)構(gòu)及處所的局限性，可以很好地解決目前延續(xù)性護(hù)理信息交接脫節(jié)、護(hù)理措施難以規(guī)范化、系統(tǒng)化的問(wèn)題。

3.2 患者常用所用護(hù)理診斷分析

本研究發(fā)現(xiàn)患者住院期間跌倒、有誤吸的危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、生活自理能力缺陷、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、便秘使用頻率最多，急性期腦卒中患者病情危重，潛在并發(fā)癥多，護(hù)理人員在病情觀察外，同時(shí)要注意病人的安全管理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、便秘預(yù)防及早期康復(fù)，建議護(hù)理管理工作者建立病區(qū)安全目標(biāo)及?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，制定相關(guān)流程指引，減少護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，改善患者結(jié)局，為患者康復(fù)提供有利的條件。

出院后涉及護(hù)理問(wèn)題最多的依次是有跌倒的危險(xiǎn)、知識(shí)缺乏、生活自理能力缺陷、有誤吸危險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、維護(hù)健康無(wú)效，這與趙青[9]研究結(jié)果一致，患者出院后對(duì)于肢體康復(fù)、安全知識(shí)、疾病知識(shí)、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)等需求極為迫切，從表2可以看出有跌倒危險(xiǎn)和知識(shí)缺乏使用頻率最高，是社區(qū)護(hù)士重點(diǎn)跟進(jìn)的護(hù)理診斷，高危跌倒的因素包括：腦卒中患者伴有偏癱、失語(yǔ)等功能障礙、服用降壓、降糖藥物、居家環(huán)境、沒(méi)有合理使用輔助用具等。本研究發(fā)現(xiàn)患者出院后第1個(gè)月沒(méi)有按要求進(jìn)行血壓血糖的監(jiān)測(cè)，不規(guī)律服藥，在家活動(dòng)量少，多數(shù)時(shí)間躺在床上，有研究表明腦卒中復(fù)發(fā)率第1年為11.51%，第2年為16.76%，第3年為20.07%[10]，有效的危險(xiǎn)因素管理策略能降低腦卒中復(fù)發(fā)率，腦卒中患者離開(kāi)醫(yī)院后對(duì)疾病康復(fù)知識(shí)、危險(xiǎn)因素的識(shí)別十分有限，建議患者在出院前要重點(diǎn)評(píng)估患者及家屬對(duì)預(yù)防跌倒知識(shí)的掌握程度，并進(jìn)行居家環(huán)境評(píng)估，指導(dǎo)家屬進(jìn)行居家環(huán)境改造，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素；在健康教育方面注重卒中二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)和行為教育，制定個(gè)性化健康教育處方，幫助患者建立健康行為。在康復(fù)護(hù)理方面，出院后病人康復(fù)時(shí)間比較漫長(zhǎng)，護(hù)士可以拍攝功能鍛煉及提高生活自理能力的視頻供患者學(xué)習(xí)，社區(qū)護(hù)士重點(diǎn)質(zhì)控患者功能鍛煉的方法及劑量，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案。

3.3 患者常用NNN-鏈接分析

本研究發(fā)現(xiàn)患者從住院到出院后3個(gè)月使用頻率最高的NNN-鏈接分別為：有跌倒的危險(xiǎn)—預(yù)防跌倒行為—預(yù)防跌倒，生活自理能力缺陷—日常生活活動(dòng)—協(xié)助自理，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)—營(yíng)養(yǎng)管理，有誤吸危險(xiǎn)—吞咽狀態(tài)—吞咽療法，照顧者角色緊張—照顧者表現(xiàn)：直接照顧—促進(jìn)家庭參與；維護(hù)健康無(wú)效—知識(shí)：健康行為—衛(wèi)教：處方藥物/衛(wèi)教：醫(yī)囑飲食。在危險(xiǎn)控制和安全方面，預(yù)防跌倒和預(yù)防誤吸使用頻次最高。卒中患者隨著病情康復(fù)，患者活動(dòng)能力提高，預(yù)防跌倒是護(hù)士要重點(diǎn)關(guān)注的安全問(wèn)題，與仵三娟[11]研究一致，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者沒(méi)有配備輔助用具，或者不知曉輔助用具的使用技巧，更有部分閑置現(xiàn)狀，建議護(hù)士根據(jù)患者情況配置合適輔助用具，并指導(dǎo)其使用技巧，幫助患者提供自理能力，降低跌倒發(fā)生。腦卒中患者誤吸發(fā)生率高達(dá)52%[12]，本研究對(duì)象中有1名患者住院期間使用凝固粉預(yù)防誤吸，出院后停止使用凝固粉進(jìn)行食物調(diào)配，社區(qū)護(hù)士隨訪后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作干預(yù)，本次研究通過(guò)NNN-鏈接制定預(yù)防誤吸標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化誤吸預(yù)防策略及流程。本研究發(fā)現(xiàn)照顧者角色緊張出院后使用頻率比住院期間要高，照顧者角色緊張是指承擔(dān)照顧者角色有困難，與黃姝綺[13]研究89.7%腦卒中居家患者需要需要醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，分析原因可能住院期間有護(hù)理人員提供專業(yè)的照護(hù)，出院后家屬?zèng)]有經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，家屬在疾病認(rèn)識(shí)和護(hù)理方面存在知識(shí)和技能的缺乏，本研究通過(guò)照顧者角色緊張鏈接，促進(jìn)家庭參與及家庭支持為主要護(hù)理措施，指導(dǎo)家屬照顧技巧及疾病知識(shí)，通過(guò)?？谱o(hù)士及社區(qū)護(hù)士跟進(jìn)，依據(jù)護(hù)理結(jié)局評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，獲得定期的專業(yè)健康照顧和護(hù)理服務(wù)，提高照顧者照護(hù)能力，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

3.4 患者出院后不同階段護(hù)理結(jié)局評(píng)分分析

本研究從功能健康、健康知識(shí)和行為、生理健康Ⅱ、心理社會(huì)健康、家庭健康5大領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)分，干預(yù)3個(gè)月后護(hù)理結(jié)局分?jǐn)?shù)均有提高，表明NNN-鏈接延續(xù)護(hù)理模式能改善患者護(hù)理結(jié)局，提高生活質(zhì)量。腦卒中后是一個(gè)漫長(zhǎng)、復(fù)雜的過(guò)程，疾病的治療、康復(fù)難以在較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，此時(shí)延續(xù)性護(hù)理尤為重要，本研究通過(guò)NNN-鏈接，護(hù)士通過(guò)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施的計(jì)劃，幫助病人進(jìn)行自我管理、指導(dǎo)病人建立良好的生活方式、指導(dǎo)患者及家屬居家康復(fù)訓(xùn)練，并參與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)管理，出院后將同質(zhì)化的護(hù)理措施由院內(nèi)延續(xù)到院外，并通過(guò)護(hù)理結(jié)局評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施，切實(shí)的幫助患者及解決了生理、心理、情緒、角色等一系列問(wèn)題，改善護(hù)理結(jié)局。本研究還發(fā)現(xiàn)，解決生理健康問(wèn)題所需時(shí)間比知識(shí)行為問(wèn)題較短。這與黃姝綺[14]研究一致，照顧者沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，缺乏疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)，腦卒中照顧者年齡45歲以上的居多，知識(shí)接受能力及學(xué)習(xí)能力比年輕照顧者稍弱，需要醫(yī)務(wù)人員提供更多的信息支持和社會(huì)支持，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供更多腦卒中健康知識(shí)和行為方面的知識(shí)，如何預(yù)防誤吸、如何預(yù)防跌倒、合理營(yíng)養(yǎng)飲食及卒中早期識(shí)別等，健康知識(shí)和行為建議納入出院評(píng)估部分，出院后社區(qū)及居家護(hù)理人員重點(diǎn)跟進(jìn)內(nèi)容之一。

綜上所述，NNN-延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中病人中，加強(qiáng)腦卒中病人自我管理能力，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理語(yǔ)言、護(hù)理程序、臨床實(shí)踐和決策來(lái)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理措施效果的有效性。 但本次研究樣本數(shù)量較少，對(duì)患者干預(yù)后隨訪的時(shí)間相對(duì)較短，NNN-鏈接在延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用相關(guān)研究仍在摸索階段，希望未來(lái)能開(kāi)展多中心、大樣本的研究，為腦卒中延續(xù)護(hù)理模式提供有力的參考依據(jù)。