王 俊 閆 婭 李永紅 李 佳

1 湖北三峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 (宜昌 443000)

2 湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院放射科 (宜昌 443000)

肺栓塞( pulmonary embolism，PE)是一種病死率極高的危重病,據(jù)相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，該疾病的病死率可高達40%～60%。且PE具有較高的發(fā)病率，且急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)占有較大比例。APE主要是指內(nèi)、外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支而導(dǎo)致肺循環(huán)障礙的綜合征，具有較高的病發(fā)率與病死率，常表現(xiàn)為呼吸困難、咳血與發(fā)熱等，而導(dǎo)致患者死亡的主要原因為肺動脈栓塞所致的右心功能不全，給予患者有效治療可有效降低其死亡率。故早期評估APE患者的右心功能對改善其預(yù)后有重要作用[1- 2]。而CT肺動脈成像(CT pulmonary angiography，CTPA)作為疑似APE患者的首選檢查方法，可清晰顯示患者肺血管與分支等情況，同時經(jīng)CT肺動脈栓塞指數(shù)(pulmonary artery obstruction index,PAOI)與心血管結(jié)構(gòu)測量，準(zhǔn)確掌握患者心臟與其血管的形態(tài)學(xué)變化，是進一步評估右心功能的關(guān)鍵[2- 4]。但臨床關(guān)于PAOI的研究報道較少，鑒于此，本文以86例疑似患者為例，分析PAOI與APE患者右心功能、動脈血氣以及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年4月—2021年3月收治的疑似APE患者86例，均行CTPA檢查，確診APE患者60例，依據(jù)患者肺動脈內(nèi)栓子栓塞為主與病情程度計算PAOI，將其分為輕度(PADI<30%)19例，中度(30%≤PAOI≤50%)25例，重度(PAOI>50%)16例，而無APE患者26例(對照組)，其中男46例，女40例；年齡41～ 76歲，平均年齡(52.62±3.41)歲，組間基線資料無差異(P>0.05)。

納入排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均存在有急性肺栓塞的臨床癥狀表現(xiàn)且符合《2019年歐洲心臟病學(xué)會急性肺栓塞診斷和管理指南》[6]中關(guān)于APE的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡在40～80歲之間；③患者無其他心肺疾病(如瓣膜病、心肌梗死、心包病變、左或右心衰竭、慢性血栓栓塞疾病以及慢性阻塞性疾病等)或其他肺實質(zhì)病變等；③患者及家屬均知情且同意，自愿簽署知情同意書且在后續(xù)研究中積極配合。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究開始前三個月內(nèi)接受過抗凝治療者；②存在有活動性出血或明確的基礎(chǔ)心肺疾病患者；③患者拒絕參與研究或研究過程中配合度極其低下者；④臨床資料信息不實或缺失、遺漏者。

1.2 方法

保持患者仰臥位，對主動脈弓至膈上進行西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT水平掃描，然后再由足側(cè)向頭側(cè)掃描，將非離子碘型溶液(按碘(I)計100 mL：35g)通過高壓注射器注射，其速度保持在4.0 mL/s，依據(jù)患者實際體質(zhì)量調(diào)整注射劑量。并在患者單次呼氣末時屏住呼吸掃描，保持2～3 s。其參數(shù)設(shè)置為：電壓為120 kV，電流為90～150 mAs/轉(zhuǎn)，準(zhǔn)直為128×0.6，螺旋為1.5，旋轉(zhuǎn)時間為0.28 s/周，陣矩為512×512，視野暴露350 mm。檢查結(jié)束后由經(jīng)驗豐富的2名影像科醫(yī)師評價圖像，并以2人意見一致為評判結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①PAOI：詳細記錄APE患者肺動脈栓塞位置與程度，依據(jù)患者肺動脈栓塞的嚴(yán)重程度，采用5級評分法(1～5分)評估，包含5個肺動脈主干、6個肺葉動脈、20個肺段動脈，滿分155分，得分與阻塞程度成正比。各級動脈阻塞程度評分之和/155×100%=PAOI。

②右心功能參數(shù)：依據(jù)CTPA圖像測量患者左右心室最大短軸內(nèi)徑(right ventricular diameter/left ventricular diameter,RVd/LVd)、左右心室最大截面積比(right ventricular area/left ventricular area,RVA/LVA)、右心室短軸最大直徑(maximum diameter of short axis of right ventride,RVMSA)、左心室短軸最大內(nèi)徑(maximum diameter of short axis of left ventricle,LVMSA)、主肺動脈直徑(main pulmonary artery diameter,MPAd)、上腔靜脈直徑(superior vena ceva diameter,SVCd)、奇靜脈直徑(azygos vein diameter, AZd)，并記錄。

③血氣分析：對患者橈動脈或股動脈的血樣進行采集，并采用血氣分析儀對其動脈血氣分析數(shù)值進行測定，該過程中需確保血氣分析儀定時校準(zhǔn)且符合監(jiān)測血氣分析操作規(guī)程。對患者的動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)以及動脈血氧飽和度(SaO2)等進行測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組APE患者右心功能參數(shù)比較

經(jīng)比較中、重度患者RVd/LVd、RVA/LVA、RVMSA、MPAd與AZd水平高于輕度患者，而LVMSA低于輕度患者(P<0.05)；且重度患者RVd/LVd、RVMSA水平高于中度，而RVA/LVA、LVMSA、MPAd與AZd水平比較無意義(P>0.05)；3組SVCd水平比較P>0.05，其他參數(shù)指標(biāo)比較差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 各組APE患者的右心功能參數(shù)對比

2.2 PAOI與右心功能相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

以Pearson相關(guān)分析研究PAOI與右心功能參數(shù)的關(guān)系，結(jié)果顯示，RVd/LVd、RVA/LVA、RVMSA、MPAd與AZd水平與PAOI成正相關(guān)，而LVMSA水平與PAOI成負相關(guān)，與SCVd無關(guān)，見表2。

表2 PAOI與右心功能相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.3 PAOI與右心功能各指標(biāo)預(yù)測APE患者預(yù)后的價值分析

經(jīng)分析PAOI預(yù)測APE患者預(yù)后的敏感度為0.8145，特異度為0.7452，見表3。

表3 PAOI與右心功能各項指標(biāo)預(yù)測APE患者預(yù)后的價值分析

2.4 血氣分析

經(jīng)血氣分析發(fā)現(xiàn)，隨著病情加重APE患者的PaO2、PaCO2以及SaO2水平呈現(xiàn)逐漸下降趨勢，且3組患者的PaO2對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 3組患者血氣分析結(jié)果

2.5 PAOI與動脈血氣相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

以Pearson相關(guān)分析研究PAOI與動脈血氣的關(guān)系，結(jié)果顯示，PaO2、PaCO2和SaO2均呈負相關(guān)，且僅有PaO2的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 PAOI與動脈血氣相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.6 ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析可得，POAI對APE患者的死亡有著一定的預(yù)測價值(P<0.05)，最佳切點值58.91%，敏感度為85.29%,特異度為89.93%，其他數(shù)據(jù)未見明顯診斷預(yù)測價值(P>0.05)，見表6。

表6 ROC曲線分析

3 討 論

據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全球每年發(fā)生肺栓塞患者高達60萬人左右，而我國近年來病發(fā)APE患者呈現(xiàn)逐年上升趨勢，且該疾病具有較高的病死率，常表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、胸痛等，對人們的生存質(zhì)量有嚴(yán)重影響[6- 7]。而針對APE患者診斷缺乏顯著的特異性，臨床表現(xiàn)多樣化，甚至出現(xiàn)猝死、無癥狀等情況。目前針對APE患者檢查診斷常用措施包含：心電圖、超聲心動圖、動脈血氣分析與CTPA等，而CTPA是臨床首選針對措施，可有效做到早確診、早治療，對降低患者死亡率有重要意義[8- 9]。

經(jīng)CTPA確診的APE患者仍需進一步評判肺動脈栓塞位置與程度，可經(jīng)PAOI定量分析患者肺栓塞的嚴(yán)重程度，依據(jù)PAOI分為輕度、中度、重度。而本文研究結(jié)果中，中、重度APE患者的RVd/LVd、RVA/LVA、RVMSA、MPAd、AZd水平均高于輕度患者，而LVMSA水平低于輕度患者(P<0.05)，表明患者有明顯的心室增大、左心室縮小、肺動脈擴等情況，說明APE可造成患者右心功能不全[10]。而經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)PAOI與RVdLVd、RVA/LVA、RVMSA、MPAd、SVCd、AZd呈正相關(guān)，與LVMSA呈負相關(guān)，與SVCd無關(guān)，且PAOI預(yù)測APE患者預(yù)后的敏感度為0.814 5，特異度為0.745 2，表明PAOI與右心功能不全可有效預(yù)測APE患者預(yù)后，且敏感度與特異性較高，是評估患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[11]。

在本次的動脈血氣分析中發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情的逐漸加重，APE患者的PaO2、PaCO2和SaO2水平均呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢(根據(jù)病情嚴(yán)重程度逐漸下降)，其中，下降幅度最大的便是PaO2。且通過對動脈血氣與PAOI的相關(guān)性分析來看，PAOI與PaO2、PaCO2和SaO2均呈負相關(guān)。由此可知，通過影像學(xué)PAOI評分能夠較為準(zhǔn)確的對患者的血氣狀況進行反應(yīng)。且通過文獻查閱可知，有相關(guān)學(xué)者研究所得結(jié)論與本次研究結(jié)果一致，證明本次研究具有一定的準(zhǔn)確性。研究數(shù)據(jù)顯示，通過對APE患者的肺動脈阻塞指數(shù)以及血氣分析指標(biāo)進行比較，能夠較為準(zhǔn)確地對APE患者疾病的嚴(yán)重性進行評價，在實際的臨床診斷與應(yīng)用中有著積極的實際應(yīng)用價值。

綜上所述，PAOI、右心功能參數(shù)以及動脈血氣分析與APE患者預(yù)后有密切關(guān)系，可作為患者病情嚴(yán)重程度評估的重要指標(biāo)在APE患者臨床診斷與病情預(yù)測中進行使用，但本次實驗未能徹底排除左心病變、合并慢性肺部疾病等患者，且CTPA會受到心動周期影響，繼而造成檢測結(jié)果出現(xiàn)偏差。故在未來深入研究中，需積極彌補上述不足，進一步確定PAOI與APE患者右心功能與預(yù)后的相關(guān)性，為臨床有效治療患者提供可靠依據(jù)。