曹 婧，劉 娟，段亞琴，張 娟，王芝蘭，胡繼紅

在世界衛(wèi)生組織(WHO)公布報(bào)告中顯示早產(chǎn)兒全球出生數(shù)量每年≥1 500萬(wàn)例[1]，我國(guó)每年約有180萬(wàn)例早產(chǎn)兒，發(fā)生率達(dá)8.1%；統(tǒng)計(jì)稱10%～15%存活早產(chǎn)兒會(huì)在孕28～34周誘發(fā)為腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)，簡(jiǎn)稱腦癱[2]，且該風(fēng)險(xiǎn)比率與孕周大小成反比。雖然圍生期和新生兒急診醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展，但早產(chǎn)高危兒死亡率降低同時(shí)，神經(jīng)發(fā)育損傷數(shù)量，如：腦性癱瘓、神經(jīng)功能障礙或者視、聽覺障礙等卻在持續(xù)升高，發(fā)生率甚至達(dá)到40%[3]。另外，過早娩出受子宮內(nèi)外環(huán)境波動(dòng)等因素影響，發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙、腦室出血、腦室附近白質(zhì)軟化，產(chǎn)后感染、低血糖或高膽紅素血癥等疾病概率比同齡足月兒高[4]。國(guó)家為強(qiáng)化早產(chǎn)兒早期診斷，選擇更合理、高效的防護(hù)措施，在2017年《早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范》中就指出[5]，早期早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育、神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測(cè)和評(píng)估工具十分重要，能夠盡快實(shí)行早期神經(jīng)損害的治療，有效地預(yù)防早產(chǎn)導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。目前存在Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS-2)、Gesell發(fā)育量表(Gesell Developmental Scales,GDS)等可以作為學(xué)齡前兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育專項(xiàng)的評(píng)估工具，但是有其最佳的適用年齡范圍、特定測(cè)評(píng)目標(biāo)，且分別有未進(jìn)行廣泛本土的常模標(biāo)化，需要結(jié)合相關(guān)的檢查方法與僅適用于足月兒等局限之處[6-7]。嬰兒運(yùn)動(dòng)能力檢查(the Test of Infant Motor Performance,TIMP)已經(jīng)在歐美國(guó)家逐步推廣，證實(shí)在評(píng)價(jià)嬰兒姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)方面有良好的信效度，自1983 年由 Girolami 教授創(chuàng)建起，有研究團(tuán)隊(duì)也將其用在國(guó)內(nèi)個(gè)別研究中，少數(shù)學(xué)者通過TIMP能夠在超早期識(shí)別并預(yù)測(cè)嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常，為臨床早產(chǎn)兒早期預(yù)防工作提供指導(dǎo)[8]?；谇捌诘难芯?，本研究旨在對(duì)比GDS和TIMP在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用狀況，評(píng)估在TIMP聯(lián)合護(hù)理措施對(duì)早產(chǎn)兒早期運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育影響價(jià)值，進(jìn)而選取更有效合理的早期運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育護(hù)理方案?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月—2021年3月在本院新生兒科與康復(fù)中心收治隨訪的100例家屬自愿參加該研究的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，男57例，女43例；胎齡30～36(33.78±1.64)周；出生體重1 395.92～2 484.04(1 733.73±260.64)g。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施此項(xiàng)研究。將早產(chǎn)兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例，兩組性別、胎齡、出生體重與剖宮產(chǎn)比例等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①定期接受隨訪的早產(chǎn)兒；②顱腦超聲圖像及臨床資料完整；③在不安運(yùn)動(dòng)、扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段接受≥1次運(yùn)動(dòng)和智能發(fā)育評(píng)估；④產(chǎn)后6～12個(gè)月內(nèi)確切的隨訪結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期早產(chǎn)兒死亡、轉(zhuǎn)外科治療或者家長(zhǎng)放棄治療；②先天遺傳代謝或發(fā)育異常疾?。虎凼гL者；④預(yù)產(chǎn)期或產(chǎn)婦末次月經(jīng)時(shí)間無法確定。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 兩組早產(chǎn)兒均接受常規(guī)的體格檢查，包括身長(zhǎng)、頭圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等，用多功能的檢測(cè)儀監(jiān)測(cè)生命體征、血?dú)夥治觥⒆o(hù)理期間的血氧飽和度保持在88%～95%，或者抗感染、降低顱內(nèi)壓、糾正低氧血癥等治療、皮膚護(hù)理以及定期隨訪、GDS測(cè)試和TIMP。對(duì)照組GDS測(cè)評(píng)后(見表2)，由專業(yè)兒童康復(fù)治療師執(zhí)行常規(guī)的早期干預(yù)護(hù)理服務(wù)，包括抬頭、臥位和姿勢(shì)控制等運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練，每周2次。觀察組依據(jù)TIMP 測(cè)試結(jié)局指導(dǎo)早期護(hù)理(見表2)，向早產(chǎn)兒父母解釋TIMP評(píng)估對(duì)應(yīng)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，了解對(duì)應(yīng)指標(biāo)因子和步驟。根據(jù) TIMP結(jié)果專業(yè)兒童康復(fù)治療師配合護(hù)士開展針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)姿勢(shì)訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)應(yīng)誘發(fā)指標(biāo)中坐位、仰臥位、翻身、側(cè)方位、俯臥、立位予以相應(yīng)的追蹤，如低的仰臥位視覺追蹤評(píng)分對(duì)應(yīng)視覺追蹤，低的臥位時(shí)誘發(fā)中線位活動(dòng)評(píng)分對(duì)應(yīng)雙手中線位的活動(dòng)訓(xùn)練等。

表2 GDS和TIMP測(cè)試具體內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周、糾正年齡1個(gè)月、3個(gè)月后GDS及TIMP評(píng)估結(jié)果，過程中由專業(yè)量表受訓(xùn)人員開展院內(nèi)院外或線上視頻面對(duì)面開展。②比較兩組早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育評(píng)分，選取主要是根據(jù)Bayley量表結(jié)合我國(guó)兒童的實(shí)際情況編制而成的嬰幼兒智能發(fā)育測(cè)驗(yàn)量表(infant intelligence development scale,CDCC)[9]評(píng)估早產(chǎn)兒，專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一在糾正胎齡40周，糾正年齡1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)完成，包括運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育，將CDCC評(píng)分結(jié)果劃分為非常優(yōu)秀(>130 分)、優(yōu)秀(120～130 分)、中上(110～119 分)、中等(90～110 分)、中下(80～89分、邊緣狀態(tài)(70～79 分)、低下(≤69 分)7個(gè)等級(jí)。③比較兩組早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育狀況，記錄運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常(包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和腦癱2個(gè)方面)，結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況納入早產(chǎn)兒視力障礙、先天性斜視、聽力障礙、口吃、腦癱等項(xiàng)[10]。

2 結(jié)果

表3 兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周、糾正年齡1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月GDS及 TIMP評(píng)估結(jié)果比較 單位：分

表4 兩組早產(chǎn)兒糾正胎齡40周、糾正年齡1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月運(yùn)動(dòng)發(fā)育和智能發(fā)育評(píng)分比較 單位：分

表5 兩組早產(chǎn)兒糾正年齡6個(gè)月神經(jīng)發(fā)育狀況比較

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒早期運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育評(píng)估必要性及預(yù)測(cè)工具對(duì)比 由于過早娩出，早產(chǎn)兒機(jī)體各器官功能發(fā)育不完善，導(dǎo)致腦損傷或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常概率增大。文獻(xiàn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺及精神障礙性疾病最常在2歲前被診斷，高危早產(chǎn)兒腦癱患病率超過3%且仍處于升高趨勢(shì)，故目前建議早產(chǎn)兒，尤其是低出生體重兒，產(chǎn)后越早進(jìn)行識(shí)別、防護(hù)越好[11]。孫思媛等[12]研究也提到，早產(chǎn)兒于糾正胎齡3個(gè)月時(shí)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯大概因2～6周齡時(shí)胼胝體生長(zhǎng)率低下所誘發(fā)。所以，本研究指出自產(chǎn)出后除密切關(guān)注早產(chǎn)兒體重、身高、頭圍等生長(zhǎng)發(fā)育基本指標(biāo)以外，運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及行為發(fā)育是我們不容忽視的護(hù)理內(nèi)容，其中用于評(píng)估各項(xiàng)量表為診斷、判斷提供客觀依據(jù)，促進(jìn)預(yù)后及治療方案實(shí)施有無法替代的作用。早產(chǎn)兒腦發(fā)育障礙識(shí)別方法主要有臨床檢查；運(yùn)動(dòng)發(fā)育測(cè)評(píng)方式涵蓋新生兒神經(jīng)行為評(píng)定、Alberta嬰兒運(yùn)動(dòng)量表、Vojta姿勢(shì)反射等[13]以及頭顱CT、核磁共振成像(MRI)、超聲等的影像學(xué)、電生理檢查等。國(guó)內(nèi)外尚無確切、標(biāo)準(zhǔn)化的糾正早產(chǎn)兒認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)發(fā)育相關(guān)情況的臨床報(bào)道。本研究中注意到臨床GDS結(jié)合相關(guān)的檢查，通過評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、力量和速度方面高低起伏變化，以及沿四肢軸線的旋轉(zhuǎn)和運(yùn)動(dòng)方向輕微復(fù)雜轉(zhuǎn)變，整體全面有效地預(yù)測(cè)了兒童發(fā)育結(jié)果甚至腦癱風(fēng)險(xiǎn)[14]。TIMP 與GDS對(duì)比也能夠用于早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。從學(xué)者相關(guān)比較分析來看，TIMP 評(píng)估工具優(yōu)勢(shì)在于常模數(shù)據(jù)均為專門針對(duì)早產(chǎn)兒工具，可以廣泛用于評(píng)估胎齡34周至年齡4個(gè)月運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平[15]；而GDS多用于0～6歲以內(nèi)的嬰幼兒，針對(duì)性稍微偏低。但是2個(gè)經(jīng)典量表均同時(shí)涉及大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)，所以具體使用效果值得進(jìn)一步研究。

3.2 TIMP聯(lián)合護(hù)理措施指導(dǎo)早產(chǎn)兒早期運(yùn)動(dòng)智能發(fā)育的效果 本研究結(jié)果顯示，糾正胎齡40周對(duì)兩組早產(chǎn)兒GDS各能區(qū)及TIMP 評(píng)估結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；糾正年齡1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察組早產(chǎn)兒GDS大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組早產(chǎn)兒語(yǔ)言、個(gè)人社交和適應(yīng)性方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這與既往研究發(fā)現(xiàn)糾正年齡3個(gè)月時(shí)的TIMP所反映出的運(yùn)動(dòng)異常與早產(chǎn)兒6個(gè)月時(shí)異常神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有關(guān)的結(jié)論相似[16]。另外，結(jié)果中還顯示：糾正胎齡40周對(duì)照組和觀察組早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；糾正年齡1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察組早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育、智能發(fā)育評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。這結(jié)果表明與對(duì)照組的固化早期干預(yù)指導(dǎo)，趨于采取相同的干預(yù)方法比較，TIMP能更好地評(píng)估早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)功能，指導(dǎo)早期有差異的針對(duì)性干預(yù)，助于解決遠(yuǎn)期早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常識(shí)別與護(hù)理實(shí)施?？紤]具體原因：①兩種量表在大運(yùn)動(dòng)能區(qū)具體測(cè)評(píng)內(nèi)容，雖然都在于判定新生嬰兒自發(fā)性運(yùn)動(dòng)模式是否正常以及評(píng)估有無存在腦癱等嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施工具評(píng)估時(shí)TIMP不具診斷性傾向，可以有效地降低早產(chǎn)兒及家屬的心理負(fù)擔(dān)，配合早期干預(yù)，顯著提升早產(chǎn)兒運(yùn)動(dòng)能力；②TIMP部分測(cè)評(píng)項(xiàng)目屬精細(xì)運(yùn)動(dòng)考察的內(nèi)容，聯(lián)合護(hù)理涵蓋對(duì)應(yīng)的年齡與評(píng)分的比較，可以得出與同齡嬰兒，受測(cè)者的運(yùn)動(dòng)功能有無落后情況，如同樣是考察握筆，觀察組可針對(duì)性地指導(dǎo)捏筆、握筆時(shí)拇食、中指與余三指的姿勢(shì)與方法，而GDS發(fā)育量表測(cè)評(píng)僅包括用手指拿筆1項(xiàng)[17]。這從2個(gè)量表的評(píng)分法也可以綜合看出。此外，糾正年齡6個(gè)月觀察組早產(chǎn)兒包括運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩和腦癱在內(nèi)的7項(xiàng)神經(jīng)發(fā)育異常情況發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育異常的概率結(jié)局與Flegel等證實(shí)[18]TIMP有助于遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常兒童嬰兒期的識(shí)別結(jié)論相近。

總之，TIMP聯(lián)合護(hù)理措施有助于預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒早期運(yùn)動(dòng)和智能發(fā)育結(jié)局，利于通過干預(yù)措施改善運(yùn)動(dòng)、智能發(fā)育情況，提升早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育狀況。