班維固 齊輝 滕秀英 陸麗娜 許文婷

血管性癡呆在我國(guó)55歲以上居民的發(fā)病率高達(dá)1.5%，患者的主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降、記憶功能減退、腦血管病變等[1]。血管性癡呆是導(dǎo)致癡呆的主要原因之一，具有可治、可防的特點(diǎn)，早診斷、早治療對(duì)控制病情發(fā)展具有重要臨床意義[2]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥在血管性癡呆研究的深入，其療效穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)受到廣大醫(yī)師的關(guān)注[3]。中西醫(yī)結(jié)合治療為血管性癡呆提供了新的治療途徑[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血管性癡呆的根本原因?yàn)樾钠商?，以氣血虧虛為主要表現(xiàn)。氣能統(tǒng)帥血液運(yùn)行，血可生氣，氣血虧虛則脈絡(luò)失養(yǎng)而衰退，進(jìn)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，脈道不暢，出現(xiàn)血瘀，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯，氣血無(wú)法濡養(yǎng)頭目，出現(xiàn)神情呆滯、神志淡漠、智力下降等癥狀[5]。本研究以健脾養(yǎng)心、活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)、燥濕利水為，運(yùn)用中藥與針刺結(jié)合療法治療心脾兩虛型血管性癡呆主要治則患者，取得了確切治療效果。結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年10月～2021年9月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)二科就診的心脾兩虛型血管性癡呆患者93例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組。研究組46例，脫落1例，剩余45例；其中男性28例、女性17例；年齡52～77歲，平均(61.38±9.11)歲；體重(60.23±5.90)kg；輕度27例、中度18例；伴有高血壓史22例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史14例，高血脂癥史9例。對(duì)照組47例，脫落2例，剩余45例；其中男性30例、女性15例；年齡51～76歲，平均(61.02±9.38)歲，體重(60.10±5.71)kg；輕度29例、中度16例；伴有高血壓史24例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史13例，高血脂癥史8例。兩組的臨床資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理備案號(hào)：LL20190902)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他類型的癡呆；(2)其他因素引起的認(rèn)知功能障礙；(3)近1個(gè)月進(jìn)行抗癡呆、抗抑郁等相關(guān)藥物治療；(4)參與其他臨床藥物試驗(yàn)；(5)易過(guò)敏體質(zhì)；(6)存在腦出血、蛛網(wǎng)膜出血、短暫性缺血等病變；(7)言語(yǔ)、視聽(tīng)等功能障礙。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)發(fā)生其他嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)研究者；(2)無(wú)故不合作，自行或主動(dòng)要求退出本研究；(3)失訪者；(4)臨床資料不全，或影響療效判定。

1.5 治療方法

全部患者給予抗凝、抗血小板聚集、降壓、降脂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者使用鹽酸多奈哌齊片(規(guī)格：5 mg/片，陜西方舟制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：SX190903、SX200407、20210201)，每日一次，每次一片，連續(xù)30天。研究組患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上使用參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺治療：(1)參苓養(yǎng)心湯組成：人參10 g、丹參20 g、麥冬10 g、天麻12 g、陳皮12 g、炒白術(shù)20 g、茯苓20 g、紅景天3 g、砂仁6 g、炒五味子12 g；隨癥加減：急躁易怒者，加石決明15 g、枸杞子10 g；眩暈耳鳴者，加菟絲子10 g、何首烏10 g；氣短自汗者，加麥冬10 g、黃芪15 g。每日一劑，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每劑分裝2袋，每袋200 mL，患者于早晚兩次口服。(2)針刺選取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、大陵、神庭、水溝、大椎、風(fēng)府、命門(mén)，皮膚常規(guī)消毒，使用平補(bǔ)平瀉手法，以患者酸脹感為度，得氣留針30分鐘，隔日1次。兩組在連續(xù)治療30天后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 總有效率 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定[7]，對(duì)主癥和次癥進(jìn)行量化評(píng)分，按照無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，主癥分別記為0、2、4、6分，次癥分值分別記為0、1、2、3分，各癥狀總和為證候積分，擬定：(1)臨床痊愈，主癥、次癥及體征基本消失，證候積分降低≥95%；(2)顯效，主癥、次癥及體征大部分消失，70%≤證候積分降低<95%；(3)有效，主癥、次癥及體征小部分消失，30%≤證候積分降低<70%；(4)無(wú)效，主癥、次癥及體征無(wú)明顯改變，證候積分降低<30%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/45×100%。

1.6.2 認(rèn)知功能 比較兩組的簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查評(píng)分(Mini-mental State Examination，MMSE)[8]，包括視空間、記憶、語(yǔ)言、定向力共30條題目，分值0～30分，分值越低則認(rèn)知功能越差。

1.6.3 病情程度 使用缺血指數(shù)量表(Hachinski lnchemic Score，HIS)對(duì)患者的病情程度進(jìn)行評(píng)估[9]，由急性起病、抑郁、情緒不穩(wěn)定、中風(fēng)史、波動(dòng)性病程、動(dòng)脈硬化等13項(xiàng)內(nèi)容組成，分值為0～18分，分值越高則病情越嚴(yán)重。

1.6.4 血清指標(biāo) 采集患者治療前后空腹時(shí)外周靜脈血6 mL，經(jīng)抗凝、離心(3000 r/min離心15分鐘)、靜置處理后，采集上清液，在萊恩德LD-96A型酶標(biāo)儀上使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中脂蛋白磷脂酶A2(lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2)、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)的水平，試劑盒由上海杏宜生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 血液流變學(xué) 運(yùn)用廣州博勒飛NEW DV3T型血液流變儀檢測(cè)兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的水平變，使用3 mL的全血標(biāo)本放入儀器，選用全血標(biāo)本號(hào)，檢測(cè)纖維蛋白原、低切黏度、紅細(xì)胞壓積的水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組總有效率為84.44%，對(duì)照組為64.44%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者總有效率比較(例)

2.2 兩組患者認(rèn)知功能和病情程度比較

治療前，兩組患者的MMSE評(píng)分及HIS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的MMSE評(píng)分明顯高于治療前、HIS評(píng)分明顯低于治療前(P<0.05)，且研究組患者的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組、HIS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者的MMSE、HIS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者血清指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的各血清指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的Lp-PLA2、NSE比治療前低(P<0.05)，BDNF比治療前高(P<0.05)；研究組的Lp-PLA2、NSE明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，BDNF高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者的Lp-PLA2、BDNF、NSE比較(45例，

2.4 兩組患者血液流變學(xué)比較

治療前，兩組患者血液流變各指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者的纖維蛋白原、低切黏度、紅細(xì)胞壓積均顯著降低(P<0.05)，研究組比對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血管性癡呆心脾兩虛證患者的纖維蛋白原、低切黏度、紅細(xì)胞壓積比較

3 討論

血管性癡呆是以認(rèn)知、記憶功能損害為主要臨床表現(xiàn)的慢性病變，通常是由各種腦血管病變?cè)斐赡X功能障礙所引起，可伴有智力、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、人格等獲得性障礙癥狀[10]。隨著我國(guó)老齡化的加劇，腦血管病變的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，血管性癡呆的患病人群也隨之增高，已成為影響老年人群身心健康的重要病變[11]。目前血管性癡呆的主要發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與遺傳、代謝性病變、慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腦血流灌注不足等因素有關(guān)，治療尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范[12]。多奈哌齊是種乙酰膽堿酶抑制劑，能高度選擇性與乙酰膽堿結(jié)合，提高大腦中樞乙酰膽堿水平，有助于改善血管性癡呆的臨床癥狀，改善認(rèn)知功能障礙及記憶減退[13]。

血管性癡呆在中醫(yī)尚無(wú)明確的病名，按照其臨床癥候特點(diǎn)，將其歸為“健忘”“呆病”的病癥范疇，其主要病變部位在腦，與五臟功能失調(diào)密切相關(guān)[14]。該病以腎虛、氣虛為本，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，以濁邪為標(biāo)。心脾兩虛貫穿整個(gè)血管性癡呆的病程發(fā)展，心脾病變影響腦部及全身。心脾兩虛包括心氣虛、脾氣虛，氣虛、血虛相互影響夾雜，共同導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水谷精微運(yùn)化不利，津液乏源，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，無(wú)法推動(dòng)氣血運(yùn)行，腦絡(luò)失養(yǎng)，故而出現(xiàn)多種呆病的癥狀[15]。本文選用參苓養(yǎng)心湯治療，方中人參、茯苓用作君藥，人參能大補(bǔ)元?dú)?，養(yǎng)神補(bǔ)氣，養(yǎng)心益智；茯苓能健脾益氣，寧心安神，滲濕利水。白術(shù)、麥冬、紅景天用作臣藥，白術(shù)能健脾益氣，燥濕利水；麥冬能養(yǎng)陰生津，清心止咳；紅景天能養(yǎng)心益智，益氣清肺，消腫散瘀，收斂止血。天麻、丹參、砂仁、五味子、陳皮用作佐使藥。天麻能平肝潛陽(yáng)，解痙止攣，祛風(fēng)除邪，通經(jīng)活絡(luò)；丹參能活血化瘀，行氣止痛，消癰散結(jié)；砂仁能醒脾調(diào)胃，補(bǔ)肺腎之氣；五味子能生津止渴，斂護(hù)陰津；陳皮能健脾調(diào)中，燥濕理氣，行氣化痰。同時(shí)，本研究聯(lián)合針刺治療，選取百會(huì)、大陵、神庭、水溝、大椎、風(fēng)府、命門(mén)。百會(huì)為督脈之會(huì)，能醒腦開(kāi)竅，協(xié)調(diào)百脈，補(bǔ)腎益智，升陽(yáng)補(bǔ)氣。神庭為元神聚散之處，能醒腦提神，安神鎮(zhèn)靜。大椎為諸陽(yáng)之會(huì)，能振奮陽(yáng)氣，生精養(yǎng)髓，益氣養(yǎng)血。風(fēng)府為風(fēng)邪藏聚之處，能散風(fēng)開(kāi)竅，熄風(fēng)通絡(luò)。水溝能清利頭目，醒神開(kāi)竅。命門(mén)能激發(fā)元?dú)?，益神養(yǎng)明，充髓固本。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)穴，能疏通經(jīng)絡(luò)，寧心，推動(dòng)氣血運(yùn)行。大陵能安神清心，調(diào)理心氣。結(jié)果顯示，研究組總有效率明顯比對(duì)照組高，HIS評(píng)分低于對(duì)照組，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺治療血管性癡呆的療效確切，能有效減輕缺血狀態(tài)。

MMSE是目前運(yùn)用最廣泛的認(rèn)知功能篩查量表，有助于評(píng)估血管性癡呆患者的認(rèn)知功能，具有較高的特異性及敏感性[16]。結(jié)果顯示，研究組的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺有助于改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能。

Lp-PLA2屬于絲氨酸酯酶，在腦組織缺血缺氧時(shí)呈高表達(dá)，能促使單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞而聚集，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[17]。BDNF是中樞神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的蛋白質(zhì)，參與神經(jīng)功能的修復(fù)，與記憶、學(xué)習(xí)、認(rèn)知等神經(jīng)元可塑性密切相關(guān)，可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)分化[18]。NSE主要存在于中樞神經(jīng)組織，在血腦屏障受到損傷后可進(jìn)入血液，引起血清NSE升高，其水平與腦組織損傷的程度成正相關(guān)[19]。研究結(jié)果顯示，研究組的Lp-PLA2、NSE明顯低于對(duì)照組，BDNF高于對(duì)照組，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺對(duì)改善血管性癡呆患者神經(jīng)功能具有積極意義。

血管性癡呆患者的血液處于高凝狀態(tài)，其患者的血液流變學(xué)水平異常，纖維蛋白原、血液粘度、紅細(xì)胞壓積的水平均明顯高于正常人群[20]。本文顯示，研究組的纖維蛋白原、低切黏度、紅細(xì)胞壓積比對(duì)照組低，提示參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺能改善血管性癡呆患者的血液流變學(xué)，有助于恢復(fù)腦組織血液循環(huán)。

綜上所述，參苓養(yǎng)心湯聯(lián)合針刺治療血管性癡呆心脾兩虛證的療效確切，可提高患者的認(rèn)知功能，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)的水平，有助于減輕神經(jīng)功能損傷。