從肺脾氣虛論治老年肺部感染

趙蓉 邢峰麗 張艷霞 祁愛風 霍萌 劉素芳 白雪艷 劉偉花

肺部感染即下呼吸道感染[1]，主要包括肺炎、急性氣管—支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等疾病。由于老年人的免疫力及呼吸系統(tǒng)功能降低，常容易受多種致病菌侵襲而導致肺部感染。本病早期癥狀多不典型，但病情發(fā)展較快，死亡率較高[2]。目前，肺部感染初始經(jīng)驗性選擇抗生素，配合對癥處理。但由于抗生素的反復應用、新的耐藥菌的不斷產(chǎn)生等原因，導致該病尚無公認的最佳治療方案[3]。中醫(yī)藥在治療老年肺部感染方面取得了一定的進展。筆者師承名老中醫(yī)趙振興教授，認為老年肺部感染的的基本病機為肺脾腎三臟俱虛，呈現(xiàn)本虛標實的特點，由于老年人體質(zhì)特點表現(xiàn)為多虛，外感病邪入里侵襲肺臟，肺失宣降，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息等；由于肺脾兩臟子母相關、經(jīng)絡相通，肺病及脾，則會導致脾運化功能紊亂，出現(xiàn)乏力、不思飲食等表現(xiàn)；“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，全身氣機紊亂，后天之本不固，日久則會影響全身水谷精微的輸布，導致腎虛，出現(xiàn)身體根本的虧虛。因此，在老年肺部感染的發(fā)病過程中，由于老年人體質(zhì)及病程的影響，會導致肺脾二臟的損傷而傷及根本[4]，而在疾病的早中期，主要表現(xiàn)為肺氣虛與氣脾血俱虛，在臨床診療過程中務必要重視培補肺脾之虛。

1 肺脾兩臟的關系

1.1 肺脾兩臟在生理上相互關聯(lián)

《素問·陰陽應象大論篇》中記載“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺，脾主口”，首次提出了脾與肺的五行相生關系。在五行理論中，土生金，肺屬金，脾屬土，肺脾屬于子母關系。脾化生的水谷精微向上輸布于肺，則肺功能正常運行；肺氣正常運行，則使脾輸布精微功能正常，二者互相依存又相互影響[5]。在功能上，肺與脾共同主宰著氣、津液的生成與輸布。人體一身之氣的基礎為宗氣，主要靠肺吸入自然界的清氣與脾化生水谷精微之氣結合而成的，滋養(yǎng)著先天元氣，決定了一身之氣的盛衰。肺為氣之樞，主宣發(fā)肅降；脾為氣之源，主運化水谷。肺的宣發(fā)肅降將脾運化的營養(yǎng)輸散到全身，脾運化的水谷精微又為肺提供了營養(yǎng)物質(zhì)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》中記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，闡述了肺脾胃功能正常，則全身津液正常輸布的理論。脾氣主升，運化水液于肺；肺氣肅降，將脾運化的水液輸布至膀胱形成尿液，肺氣宣發(fā)，將脾運化的水液外達皮毛形成汗液。在經(jīng)脈上，肺脾關系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載“肺手太陰之脈，起于中焦下絡大腸，……出大指之端”，詳細說明了肺經(jīng)的起源與循行，肺起源于中焦，而脾位于中焦，二者互相影響?！吨芤住吩弧巴曄鄳?，同氣相求，水流濕，火就燥”，說明肺脾兩經(jīng)之間相互感應，緊密聯(lián)系。

1.2 肺脾兩臟在病理上相互影響

1.2.1 肺病及脾 肺脾兩臟共同主宰著宗氣與營血的生成，為氣機之樞紐、水液運行之通道。當兩臟功能紊亂，在病理上常相互影響。肺病日久，導致肺氣虛弱，宣發(fā)肅降功能失常，則引起水道通調(diào)功能受阻，水濕不能布散全身而聚于脾，影響脾的運化功能，則肺病及脾，《類經(jīng)·卷十二》曰“肺病則及脾，盜母氣也，肺金受傷，竊其母氣，故脾不能守” “火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，《金匱要略》中記載了“培土生金”的治法，即肺病治脾。

1.2.2 脾病及肺 飲食不節(jié)，或感受外邪，或素體脾胃虛弱，脾胃運化功能失常，脾胃之氣上逆于肺，導致肺失肅降，則肺氣上逆，引起咳喘，或脾失健運，生痰阻肺，同樣影響肺功能，即脾病及肺。孫思邈在《備急千金要方》中也提出“凡脾勞病者，補肺氣以益之，肺旺則感于脾”，認為脾臟相關疾病的治療需兼顧補肺氣。因此在治法上，應當兼顧肺脾兩臟，即在補肺的同時不忘健脾，療效甚佳。

1.3 肺脾兩臟的現(xiàn)代學研究

免疫功能是機體抵御外邪的重要屏障，不同的器官有不同的免疫職責。肺的免疫功能涉及免疫球蛋白產(chǎn)生、黏液的清除、肺泡巨噬細胞的吞噬作用、補體的循環(huán)等[6]；脾臟內(nèi)含有大量的淋巴細胞和巨噬細胞，是機體的免疫中心，是最大的免疫器官，其功能是清除衰老的血細胞抗原和異物[7]，二者是協(xié)同作用。老年肺部感染主要的發(fā)病機制是老年期免疫功能減退[8]，致病因素破壞肺的免疫防御功能，體內(nèi)的淋巴細胞群、肺泡巨噬細胞的吞噬功能、腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2等物質(zhì)的產(chǎn)生與功能發(fā)生紊亂，導致肺的黏液腺分泌功能減弱、纖毛無法清除異物[9]，脾臟中的巨噬細胞吞噬作用衰退[10]，引起致病菌直接經(jīng)氣道入肺，甚至異位病原體經(jīng)體液系統(tǒng)間接入肺，從而發(fā)生肺部感染[11]。

2 老年肺部感染

2.1 老年人的疾病特征

老年人由于年齡、基礎性疾病、個人體質(zhì)、自然衰老、飲食不調(diào)、七情內(nèi)傷等影響，臟腑功能衰退、陰陽氣血失調(diào)、經(jīng)絡脈道失養(yǎng)，導致氣血陰陽及五臟六腑俱虛[12]，“臟腑由盛轉(zhuǎn)衰，形氣漸虛”，是該階段的身體特點?！秲?nèi)經(jīng)》曰“精氣奪則虛”，老年人常因正氣不足而導致疾病的發(fā)生常常以虛癥為主。劉莎莎等[13]對兩年內(nèi)就診于湖南某三甲醫(yī)院的老年患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，60歲及以上的老年人發(fā)病以虛癥為主，其中陽虛、氣虛、血虛病人較為常見。高志芳等[14]研究發(fā)現(xiàn)，當代老年人的體質(zhì)多表現(xiàn)為氣血陰陽俱虛的特點。因此，治療上應當從老年人臟腑功能減退、氣血陰陽俱虛這個根本病機入手，辨證論治，從而達到預期效果。

2.2 肺氣虛是基礎

肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降。肺主氣功能正常，則呼吸均勻、氣道順暢，身體內(nèi)外氣體交換如常。若肺氣不足，則會直接導致呼吸困難；若宣發(fā)肅降功能紊亂，肺氣上逆，則會出現(xiàn)咳嗽、咯痰等肺部感染癥狀?！端貑枴た日撈吩唬骸捌っ叻沃弦?。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也……因而客之，則為肺咳?！狈沃髌っ?，司開闔，通過宣發(fā)衛(wèi)氣輸布于皮毛，可以保衛(wèi)機體、抵御外邪。由于老年人多呈現(xiàn)虛的特征，當肺氣虛時，則宣發(fā)衛(wèi)氣失常，衛(wèi)外功能降低，外邪趁虛而入，容易產(chǎn)生肺部感染。吳力等[15]認為老年肺部感染多合并心臟疾病，容易導致心功能不全，辨證屬氣血兩虧，給予參芪益氣湯加減聯(lián)合常規(guī)現(xiàn)代醫(yī)學治療，療效確切。王素花等[16]認為老年肺部感染患者多是由于肺氣虛弱，血行無力成瘀，致免疫力降低，感染邪毒從而發(fā)病，治以益氣活血解毒方，患者血液中白細胞總數(shù)及C反應蛋白濃度均顯著好轉(zhuǎn)。

2.3 肺脾兩虛是遷延難愈的重要因素

宗氣貫心脈以行氣血，出喉嚨而司呼吸，決定了一身之氣的盛衰，其形成離不開肺的吐故納新與脾運化的水谷之氣，此外正常肺功能的維持也離不開脾運化的水谷精微。當脾氣虛弱，運化失職，則母病及子，導致肺脾兩虛，機體易受外邪侵襲，產(chǎn)生肺部感染；脾失健運，肺脾兩虛，則水液輸布功能減弱，痰濕形成則發(fā)為痰飲喘嗽。近年來，老年肺部感染的發(fā)病率及死亡率居高不下，各醫(yī)家對該病的認識及研究也在不斷深入，周素芳等[17]運用疏風、潤肺、健脾的方法對老年肺部感染后咳嗽的患者進行治療，結果顯示治療組總有效率為88.4%，對照組總有效率為69.8%，并認為該病的主要病機為痰瘀伏肺，多因外邪(飲食不節(jié)、外感風寒/風熱)誘發(fā)疾病，導致肺失宣降、脾虛生痰、痰阻氣道，從而出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀。

3 從肺脾論治老年肺部感染的治療體會

老年肺部感染多具有本虛標實的特點，臨床治則一般為“急則治其標，緩則治其本”。筆者臨床多年，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)老年肺部感染多為肺脾氣虛證，本團隊也一直致力于肺脾氣虛型老年肺部感染的治療。《醫(yī)方集解》記載“脾者，萬物之母也，肺者，氣之母也，脾胃一虛，肺氣先絕。脾不健運，故飲食少思；飲食減少，則營衛(wèi)無所資養(yǎng)。脾主肌肉，故體瘦面黃，肺主皮毛，故皮聚毛落；脾肺皆虛，故脈來細軟也”，說明肺脾兩臟相互影響，在治療上應當理肺、補脾同時兼顧。臨床上當肺氣衰退、氣虛下陷時，治以當培土生金，肺脾同治；當濕邪困脾時，在治脾化濕的同時，佐以宣發(fā)肺氣以行水濕，促進脾氣的升清功能，往往事半功倍[18]?！妒颐茕洝吩弧爸畏沃ǎ紊蹼y，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”，脾胃功能減退，會影響到肺；肺氣虛弱也常常影響脾胃功能，在治法上當肺脾同治，培土生金，補中益氣湯是代表方劑，出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》。補中益氣湯由人參、黃芪、白術、陳皮、當歸、升麻、柴胡、灸甘草組成，具有益氣升陽、補肺健脾等功效。黃芪、人參補益脾肺之氣，佐白術以健脾，取當歸以和血，陳皮理氣以消甘藥之滯，升麻、柴胡入肺經(jīng)，既升清氣又能清熱，甘草調(diào)和諸藥。鑒于老年患者脾肺氣虛，致使痰多血瘀，虛中帶實，故可以在抗感染等綜合治療基礎上，組方辨證加減，若痰多、喘甚，加五味子、桑白皮、紫苑化痰平喘；若久咳、痰多，加炙百部、桔梗以止咳保肺；若痰濕較重，加茯苓、白術以健脾利濕等，臨床工作中應熟練把握疾病的特征，靈活應用。因此，補中益氣湯加減可以益氣補肺健脾，扶正祛邪，治療老年肺部感染，療效頗佳。

患者，女，68歲，因“全身乏力3天，發(fā)熱1天”入院。本地居住，既往體質(zhì)一般，2型糖尿病病史，自服降糖藥物治療，血糖平穩(wěn)，無煙酒等不良嗜好，無藥物食物過敏史。癥見輕微咳嗽，少量咳痰、痰質(zhì)稀薄，面色偏白，少氣懶言，自汗，輕微怕冷，納差，多夢，小便尚可，大便溏薄，舌淡胖、有齒痕、苔薄白，脈細。入院相關檢查(新冠肺炎相關指標均為陰性，排除新冠肺炎感染可能)：體溫：37.8℃，脈搏：68次/分鐘，呼吸頻率：22次/分鐘，血壓：132/77 mmHg，體格檢查發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音稍增粗，余未見明顯異常。晨起空腹血糖5.3 mmol/L；血常規(guī)提示：白細胞17.63×109/L，中性粒細胞計數(shù)14.58×109/L，中性粒細胞百分比89.6%；胸部CT檢查提示:慢性支氣管炎并右肺葉感染。診斷：(1)肺部感染；(2)II型糖尿??；中醫(yī)診斷：(1)咳嗽(肺脾氣虛證)；(2)消渴。治療經(jīng)過：入院完善相關檢查，給予常規(guī)抗感染、穩(wěn)定血糖治療，同時開具中藥處方：人參10 g、黃芪20 g、白術10 g、陳皮6 g、升麻3 g、柴胡3 g、甘草5 g、炙百部6 g、桔梗8 g、茯苓10 g。第四天，患者訴乏力、咳嗽、自汗好轉(zhuǎn)，納差，多夢，大便溏薄，舌淡胖、有齒痕、苔薄白，脈細。體溫37.2℃，復查血常規(guī)：白細胞12.63×109/L，中性粒細胞計數(shù)8.67×109/L，中性粒細胞百分比86%；晨起空腹血5.3 mmol/L。繼續(xù)維持原現(xiàn)代醫(yī)學治療方案，中藥處方在原來基礎之上加山藥20g、炒酸棗仁15g，配方顆粒劑3付，日一付，早晚各沖服一次。第七天，患者訴乏力、咳嗽、咳痰自汗癥狀明顯減輕，納眠較前減輕，大便溏薄好轉(zhuǎn)，舌淡，少量齒痕，苔薄白，脈細。體溫36.8℃，復查血常規(guī)：白細胞 8.53×109/L，中性粒細胞計數(shù)6.08×109/L，中性粒細胞百分比64.2%；晨起空腹血糖5.1 mmol/L?；颊郀顩r良好，予以出院。囑患者出院后繼續(xù)穩(wěn)定血糖治療，繼續(xù)口服中藥一周，中藥處方在原來基礎之上減炙百部，黃芪劑量降為10 g，配方顆粒劑7劑，日一劑，早晚各沖服一次。出院一周后患者門診復診，諸癥均減，恢復如常。

按 患者為老年女性，臨床表現(xiàn)見輕微咳嗽，少量咳痰，少氣懶言，自汗，大便溏薄，屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，辨屬“肺脾氣虛證”。老年肺部感染早期起病較為隱匿，癥狀不典型，患者只表現(xiàn)為輕微咳嗽咳痰、發(fā)熱，且患者合并基礎疾病，因此在診斷時需要詳細詢問患者的病史。根據(jù)患者的癥狀、血常規(guī)及胸部CT，依據(jù)中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)[19]里老年肺部感染的診斷標準，該患者診斷成立。患者體質(zhì)一般，合并II型糖尿病，免疫力下降，易受外邪侵襲而導致肺氣虛弱，引發(fā)肺部感染；子病及母，引起脾胃功能減退出現(xiàn)納差、便溏等癥，治療上選用補中益氣湯益氣升陽、肺脾同治，黃芪、人參補益脾肺之氣，白術健脾，當歸和血，陳皮理氣消滯，升麻、柴胡入肺經(jīng)，既升清氣又能清熱，甘草調(diào)和諸藥；患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，予以紫苑止咳、桔梗保肺；脾虛癥狀明顯，給以茯苓、山藥健脾；眠差予以炒棗仁安神寧心。諸藥合用，從而達到益氣健脾、補土生金的目的。

4 小結

本文對老年肺部感染的病因病機、治法方藥作了系統(tǒng)的總結，并結合具體病案進行分析，以補中益氣湯為基礎方，根據(jù)患者的實際情況合理加減用藥，健脾益氣、補肺升陽，從肺脾氣虛入手治療老年肺部感染，臨床上療效較為顯著，為該病的中西醫(yī)結合治療提供了一個新的思路，也期待能對提高老年肺部感染的診治水平有所裨益。