鄭世豪 薛田雨 郭浩林 宋聰敏 李紅京 王斌 劉啟泉

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophy gastritis，CAG)是以胃鏡下黏膜粗糙、皺襞萎縮為特征的消化系統(tǒng)疾病[1]。CAG的發(fā)病率以及檢出率隨著年齡的增長而增加，在臨床上屬于常見病[2]。CAG屬于中醫(yī)“嘈雜”“胃痞” “痞滿”“胃痛” 等病的范疇[3]，其病位在胃，發(fā)病與肝最為相關，肝疏泄有度，則胃腑方能和降[4]。筆者團隊從肝論治慢性萎縮性胃炎，運用疏肝、清肝、柔肝、補肝四法，治療CAG療效顯著。

1 肝與胃的生理、病理密切相關

1.1 肝與胃五行相克

臟腑配屬五行，肝屬木，胃屬土,依據(jù)五行相生相克之法，木克土,故肝克胃[5]。土為木之所勝，若木過于亢盛，克土太過，可致土行虛弱，由于木之過盛引起的木乘土稱為“木旺乘土”，如《靈樞·經(jīng)脈》篇所言：“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆。況五行之生克，木動則必犯土，胃病治肝，不過隔一之治?！币虼烁闻K的失?？芍苯佑绊懳父纳砉δ?，足厥陰肝木旺盛則易克制其所勝之腑陽明胃土，肝氣橫逆乘土，導致胃腑虛弱，正如《素問·六微旨大論篇》所言“亢則害，承乃制”。

1.2 肝和胃經(jīng)脈相通

《靈樞·經(jīng)脈》云“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸……環(huán)陰器，抵小腹，夾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋”，明確指出肝經(jīng)循行夾胃腑，故肝與胃的生理與病理密切相關，兩脅脹痛等肝經(jīng)循行部位的不適則可引起胃部的疾病。肝胃在經(jīng)絡上存在相互絡屬，相互貫通，密不可分的關系[6]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有載：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”

1.3 肝、胃的生理特性均與氣機有關

2 從肝論治四法

2.1 疏肝降胃治療慢性萎縮性胃炎

憂思惱怒則傷肝，肝木失于疏瀉，橫逆犯胃，則中焦氣機阻塞，胃氣上逆[8]。古有木得土而達之論，陽明胃土更依賴于肝木的疏瀉功能，肝主疏瀉，全身氣機的調(diào)達依賴肝主疏瀉功能的正常運行，可助脾升發(fā)清陽，助胃通降糟粕，使中焦升降得宜，促進水谷的消化吸收，助脾胃運化，正如《景岳全書》言：“怒氣傷肝，肝氣未平而痞。”胃部疾病多由于情志失調(diào)，久之則致肝郁氣滯，胃脘部滯塞不通；或為肝氣橫逆犯胃，致使胃氣上逆動膈而形成呃逆。肝主疏瀉則胃氣得降，若肝失疏瀉，引發(fā)胃氣上逆。張聲生教授認為后天不足、脾胃虛弱為本病之根本，在臨證辨治中“氣滯”尤為重要，治療時活用“通滯”之法，倡導葉天士“補脾必宜疏肝，疏肝即所以補脾也”的治療方法，疏泄肝木之氣避免其氣機壅滯，脾升胃降，使氣機升降臻于平衡[9]。周繼友教授認為情志因素為導致CAG發(fā)生的最主要病因，其基本病機在于氣滯，肝之疏泄失職，氣機失暢，不通則痛，從而引發(fā)胃部病變，臨床應用疏肝和胃、疏肝清熱、疏肝化瘀、疏肝健脾四法，在治療胃病的同時不忘調(diào)護肝氣，使肝氣得疏，胃病得愈[10]。而林平教授則認為，病位肝是CAG上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的重要危險因素，疏肝理氣是CAG治療的中心環(huán)節(jié)，倡導治療要“三分藥物，七分調(diào)養(yǎng)”，飲食清淡更要調(diào)節(jié)情緒，且治療上療程要足，不可隨意停藥，在以上治療調(diào)護的基礎上使機體逐漸恢復自我調(diào)節(jié)及修復能力[11]。

肝氣犯胃型CAG臨床常見胃脹、呃逆、痞滿，或伴脅肋脹痛、納呆、惡心嘔吐、舌淡、苔白、脈弦等，靈用疏肝降胃之法，常在和胃降逆的基礎上，配以疏肝理氣的藥物，常用八月札、佛手、香櫞等藥性平和，疏肝而不傷陰之品，而少用三棱、莪術等破氣之藥。八月札味苦，性寒，入肝經(jīng)，疏肝理氣而通降胃腑，其性寒涼可防止氣郁日久化熱，與辛溫理氣之品同用可去性取用，增強疏肝理氣之功，臨床常用量為15 g，有肝胃同治之效。佛手、香櫞味辛、苦、酸、溫，入肝經(jīng)以行氣化痰，肝得疏則胃自降，二藥藥性平和，用量10～20 g方能更好發(fā)揮疏肝調(diào)中之效，臨床上多用行氣而不破氣之品，遵葉氏“忌剛用柔”之旨，從肝論治，同時注意調(diào)控情緒，往往效如桴鼓。

2.2 清肝和胃治療慢性萎縮性胃炎

肝胃同居中焦，肝主疏瀉，胃主受納，肝臟氣機調(diào)達，全身氣機通暢，則脾胃升降有常?！兜は姆ā吩疲骸皻庥杏啾闶腔稹！备螢閯偱K，體陰而用陽，易氣機郁滯，生熱化火[12]。橫逆犯胃，肝木盛克制胃土，則肝胃郁熱。古有“凡醒胃必先治肝”之說，如使胃熱得去，必先治其肝，清肝火則胃熱自減。國醫(yī)大師楊春波認為CAG以濕熱為標，復有寒熱因素，濕熱蘊藉脾胃是 CAG 纏綿難愈的重要因素，調(diào)治中焦是清化濕熱的重點，并強調(diào)辨識濕熱證，臨床中辨析熱偏重、濕偏重及濕熱并重的類似情況，根據(jù)不同情況用不同的藥物治療[13]。田德祿教授認為CAG肝胃氣滯之證日久不治，就會郁而化熱，熱中夾濕，形成肝胃郁熱之證，臨證時多用化肝煎合蒿芩清膽湯加減治療，肝胃濕熱得清則CAG之癥則愈[14]。曾松林教授在辨治CAG時，亦十分重視對肝的調(diào)治，CAG癥狀多且病程長，影響患者的生活質量，長此以往多心情抑郁，進而導致焦慮抑郁狀態(tài)，肝氣郁結，郁而化火，常見口干口苦等癥，治療時應配伍清肝柔肝之品，以發(fā)揮清肝火而調(diào)脾胃之效[15]。

肝胃郁熱型CAG臨床常有胃脘嘈雜、口干口苦、燒心、或伴有脅痛吞酸、煩躁易怒、舌質紅、苔黃、脈弦或脈數(shù)等癥狀，古有左金丸治療肝火犯胃證，現(xiàn)巧用清肝和胃之法，在和胃止嘔的基礎上，配以清肝瀉火的藥物，常用柴胡、郁金等清肝以和胃。柴胡味苦、辛、微寒，入肝經(jīng)而條達肝氣、疏瀉肝熱，柴胡雖為良藥，但其性升散，有截肝陰之弊，應中病即止，以6～9 g為宜。研究表明，柴胡可以促進胃腸運動及人體免疫，具有抗菌、抗病毒的功能[16]。郁金味辛、苦、寒，入肝經(jīng)血分而能涼血止血、清利肝膽濕熱，肝熱得清則胃熱得降，臨床上多用清熱而不敗胃之品，使得肝火清而胃得安。

2.3 柔肝養(yǎng)胃治療慢性萎縮性胃炎

《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！备沃髋?，擬其似者，故曰將軍。肝為風木之臟，五行屬木，喜調(diào)達，惡抑郁[17]。肝的生理功能失常，易出現(xiàn)怒傷肝陰、肝陽上亢的一系列臨床表現(xiàn)。陽明胃腑喜潤而惡燥，為人體氣血生化之源，若肝陰不足，最易傷及胃陰、化熱化燥，導致肝胃陰虛。如使胃陰得養(yǎng)，必先柔其肝，肝陰得復則胃津自布,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“燥者濡之”之說。謝晶日教授認為胃主降當和，胃陰虧虛津傷熱燥者臨床中當宜應用甘涼通降之法，常用石斛、天花粉、太子參、沙參、知母等甘涼濡潤之品益氣養(yǎng)陰以復胃中津液，津液得復則通降自成[18]。國醫(yī)大師路志正認為CAG雖癥狀繁多且病因相異，但其主要成因卻責之于胃之陰液不足，日常生活中需時時顧護胃氣，更不可劫奪肝胃之陰，提出宜用甘藥養(yǎng)胃之陰，使得津液來復、胃酸自生，根據(jù)患者病機之不同，又有平甘微涼配以微溫、甘平芳香配以微辛、急下存陰以護胃陰等法，多收獲良效[19]。張增瑞[20]提出肝胃陰虛型胃痛應用柔肝滋陰、益胃生津之法，柔肝方可潤其橫逆之氣，養(yǎng)陰則胃通降易復，臨床多用一貫煎合芍藥甘草湯加減，使肝陰得復，胃津自濡。

CAG后期肝胃陰虛，臨床常有頭暈耳鳴、兩目干澀、口干或嘈雜、大便干燥，或伴有饑不欲食、胃脘灼熱疼痛、形瘦食少，舌紅少津，脈細數(shù)等癥，《臨證指南醫(yī)案》云: “所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降而已矣?！泵钣萌岣我责B(yǎng)胃之法，在益胃生津的基礎上，配以柔肝養(yǎng)陰之藥，用甘寒之藥以滋陰，正如《素問·臟氣法時論篇》所云：“肝苦急，急食甘以緩之?！背Ｓ门懽?、墨旱蓮等柔肝以養(yǎng)胃，加沙參、石斛以滋潤胃津，女貞子味甘、苦、涼，入肝經(jīng)可滋陰柔肝、補肝腎之陰。研究證實，女貞子具有抗癌、抗衰老、降低血脂等多重作用[21]。墨旱蓮味甘、酸、寒，對肝腎陰虛之證尤為適宜，此二藥入煎劑常為6～12 g，在臨床上，常配伍綠萼梅、香櫞、佛手等理氣而不傷陰之品，使滋陰而不膩胃，肝陰得補而胃津自濡。

2.4 補肝通胃治療慢性萎縮性胃炎

《素問·五臟生成論篇》云：“故人臥，血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能臥，指受血而能攝?！睆年庩柣ジビ媒嵌榷裕獙訇?，氣屬陽，肝木以氣為用，以血為本，肝氣的疏通暢達依賴于肝血的充養(yǎng)[22]。肝主藏血，與肝之疏瀉功能相反相成，共同維持肝木儲藏血液、調(diào)節(jié)血量之用。肝胃經(jīng)絡相連相通，肝血不足，不能濡養(yǎng)人體五臟六腑，血虛致瘀，造成胃絡瘀阻。如使胃絡得通，必先補其肝血，肝之血海充足，五臟得血之充養(yǎng)，則胃絡瘀阻得去。楊倩教授也認為血瘀型CAG治療時既要活血還應養(yǎng)血，通絡之時還需顧護陰液，古有“一味丹參散，功同四物湯”之說，故常以丹參配合當歸、桃仁、川芎、紅花活血養(yǎng)血[23]。黃柳向教授在治療胃絡瘀阻型CAG時，亦多在活血基礎上加用養(yǎng)血的藥物，如丹參、生地、當歸等，使舊血去而新血生，并且酌情加以枳殼、木香等藥物行氣，使氣行則血行[24]。周曉虹教授在治療CAG時，抓住本虛標實的病機關鍵，提出活血化瘀勿過峻，活血時應遵循行而不峻，化而兼養(yǎng)的原則[25]。諸家治療此類疾病，雖用藥不盡相同，但在活血的同時無不重視養(yǎng)血，以達到事半功倍的效果。

肝血不足，胃絡瘀阻型CAG臨床常見耳鳴、頭暈目眩、胃脘痛有定處，或伴有黑便、痛處拒按，舌質黯紅或有瘀點瘀斑，脈弦澀等。該病主病機為肝血不足、血虛失養(yǎng)、血行滯澀而成瘀，故治療上以補肝養(yǎng)血、活血化瘀為治則，臨床上善用白芍、當歸補肝以通胃，配伍王不留行、冬凌草等散瘀通胃，白芍味苦、酸、微寒，主養(yǎng)血斂陰，歸肝、脾經(jīng)，又可柔肝止痛，臨床最高用至30 g。臨床有研究證實，白芍可改善血液流變性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥的作用[26]。當歸甘溫質潤，臨床常用12 g，長于治療肝血虛諸癥，為補血之圣藥，更可活血行瘀，補血而不滯血、行血而不傷血，使得肝血虛弱得補、胃絡瘀阻得通。肝血不足、胃絡瘀阻時配合白芍、當歸等補肝血而助肝用之品，而非一味使用理氣之類，從肝論治，肝胃同治，相得益彰。

3 結語

慢性萎縮性胃炎為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，病機復雜，病程纏綿且易反復，較為難治，CAG病位在胃，但與足厥陰肝密切相關，肝為剛臟，臨床診治時謹遵葉氏“忌剛用柔”之旨，適事而為度，從肝之角度論治慢性萎縮性胃炎，肝胃氣滯則疏肝降胃，肝胃郁熱則清肝和胃，肝胃陰虛則柔肝養(yǎng)胃，胃絡瘀阻則補肝通胃，從“謹守病機”入手，臨證將疏肝、清肝、柔肝、養(yǎng)肝四法據(jù)病因病機之不同，分別貫穿疾病治療之始終，同時日常生活中調(diào)節(jié)情緒、合理飲食，以期更好的發(fā)揮治療效果。應用從肝論治慢性萎縮性胃炎四法，治胃不獨治一腑，從肝論治，常收奇效。