賀雅萌 王鎂

痛風在中醫(yī)中屬“痹證、歷節(jié)病”范疇，近來研究發(fā)現(xiàn)中藥可通過調節(jié)相關炎癥因子水平、調節(jié)多條信號通路來發(fā)揮抗炎作用，通過調節(jié)體內白細胞介素(interleukin,IL)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β)和前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)等炎癥因子的水平，抑制炎癥細胞的表達、合成及釋放，降低中性粒細胞聚集，減輕炎癥反應，達到痛風的治療效果。同時，中藥治療的有效性[1]及安全性也得到驗證[2]。本文通過對中藥調節(jié)炎癥因子治療痛風的研究成果進行概述，以期為中藥在痛風領域的后續(xù)研究提供參考。

1 中藥通過調節(jié)白細胞介素治療痛風

1.1 白細胞介素參與的炎癥反應

尿酸鈉(monosodium urate，MSU)進入關節(jié)后，可以通過刺激單核/巨噬細胞、淋巴細胞等激活細胞內信號傳遞，釋放IL-1等炎癥因子，誘導大量中性粒細胞聚集并激活，介導炎癥反應，最終引起關節(jié)組織的紅腫熱痛[3]。IL-1的主要成分IL-1β在其中起到了重要的啟動作用，當MSU被吞噬進細胞后，核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3(nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3)炎性體軸即被激活，內源性損傷相關分子模式促進了NLRP3、凋亡相關斑點樣蛋白(apoptosis-associated speck-like protein containing a CARD，ASC)與半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-1(Caspase-1)前體相互作用，使活化的Caspase-1生成，從而促進IL-1β合成釋放。MSU還可以被Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)識別，TLRs激活后可與髓樣分化因子88(myeloiddifferentiationfactor88，MyD88)結合促使IL-1受體相關激酶磷酸化，最終激活核轉錄因子-κB(nuclear transcription factor-κB，NF-κB)釋放IL-1β，此為TLRs/MyD88/NF-κB信號通路，其與NLRP3炎性體軸可協(xié)同促進IL-1β基因的表達，加速炎癥反應。此外IL-10等抗炎癥因子也可以通過抑制炎癥因子的釋放，緩解痛風炎癥。

1.2 中藥復方對白細胞介素的調節(jié)

在中醫(yī)治療痛風的發(fā)展過程中涌現(xiàn)過許多經典名方，如二妙丸、四妙丸、白虎加桂枝湯等。其中加味三妙丸是在二妙丸的基礎上加入土茯苓和川牛膝，全方僅四味藥，相互協(xié)同可發(fā)揮清熱利濕，活血化瘀之功效，符合中醫(yī)治療痛風的治則。張曉熙等[4]基于NLRP3炎性體軸和NF-κB信號通路探討了加味三妙丸防治痛風性關節(jié)炎(gouty arthritis，GA)的作用及機制，研究表明加味三妙丸既可以下調NLRP3炎性體軸相關蛋白及Caspase-1的表達，又可以抑制IL-1β相關受體激酶的活化，下調TLR2和TLR4及NF-κB炎癥信號通路相關蛋白的表達，兩種機制還可以形成協(xié)同效應，共同抑制 IL-1β的產生，發(fā)揮抗炎作用。該研究還驗證了MyD88活化后能激活NF-κB，進而協(xié)同促進IL-1β的生成。

四妙丸源自《丹溪心法》，由二妙丸加牛膝、薏苡仁而成，具有清熱除濕、解毒消腫止痛之效。趙曼等[5]研究發(fā)現(xiàn)將四妙丸聯(lián)合依托考昔應用于痛風患者后，聯(lián)合組較單用依托考昔組在改善關節(jié)紅腫疼痛、活動受限等情況以及降低紅細胞沉降率和IL-6和TNF-α水平方面效果顯著。

白虎加桂枝湯是張仲景治療熱痹的經方，全方由知母、桂枝、石膏、粳米和甘草等組成，具有清熱利濕、活血通絡、消腫止痛功效。符蕓瑜等[6]發(fā)現(xiàn)白虎加桂枝湯有助于降低痛風患者血清IL-6、可溶性細胞間黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)等炎癥因子水平，臨床上可以顯著改善關節(jié)疼痛、腫脹及活動受限等癥狀，安全性高。其中sICAM-1為免疫球蛋白家族成員，可促進血尿酸及炎癥因子的表達，加重痛風病情[7]。研究證實虎杖痛風方也可以通過下調IL-1β、TNF-α等炎癥因子表達，從而控制痛風炎癥[8]。

1.3 單味中藥及中藥成分對白細胞介素的調節(jié)

單瑋等[9]將GA大鼠模型隨機分組并分別予二妙丸、三妙丸及川牛膝進行治療發(fā)現(xiàn)，雖然各組均具有降低大鼠關節(jié)腫脹度的作用，但實驗結果顯示隨著三妙丸中牛膝劑量的增加，其抑制踝關節(jié)腫脹的作用隨之增強，具有一定量效正相關關系，并且川牛膝高劑量組改善滑膜組織病理損害的作用也尤為明顯。實驗還測定了大鼠的NF-κB P65的表達水平，證明了川牛膝可能通過下調NF-κB P65蛋白的表達，抑制NF-κB的活性，從而降低滑膜組織的IL-6、IL-8、TNF-α的水平，發(fā)揮抗炎作用。而川牛膝除了化瘀通絡、補益肝腎等功效外，還具有“引藥下行”作用，其引經理論與現(xiàn)代抗炎機制結合的研究有待進一步挖掘。豨薟草醇提物被發(fā)現(xiàn)可能通過下調TLR2和TLR4的表達并調控TLRs/MyD88/NF-κB信號通路，減少IL-1β的釋放，并且還可抑制NLRP3炎癥小體活化，抑制IL-1β分化成熟，最終減輕痛風的炎癥反應[10]。

土茯苓中的總黃酮[11]、虎杖醇提物[12]均被發(fā)現(xiàn)可以通過抑制GA小鼠NLRP3/ASC/Caspase-1軸蛋白和mRNA的表達，減少下游IL-1β，IL-6的表達。大黃[13]及萆薢[14]也被發(fā)現(xiàn)對NLRP3炎性小體介導的痛風炎癥反應具有潛在的治療作用，可通過抑制 NALP3炎性體的裝配以及激活的Caspase-1調節(jié)下游IL-1β的表達，緩解痛風的急性發(fā)作。穿山龍總皂苷可抑制SDF-1/CXCR4作用下的p38促分裂素原活化蛋白激酶以及 PI3K/AKT等信號轉導通路，影響NF-кB信號通路，從而減少IL-1β的釋放，最終緩解GA大鼠的炎癥癥狀，且療效與劑量具有一定的正相關關系[15]。

對于能夠減輕炎癥反應的抗炎癥因子IL-10，近年來聚焦于其的研究也逐年遞增。IL-10主要由輔助型T細胞(T helper cell，Th)2、Th0、單核—巨噬細胞、成纖維細胞等在各種免疫活化狀態(tài)下產生，其含量增加與抗炎活性提高有關，也可以促進炎癥反應的自我緩解，是痛風抗炎治療的重要有利因素。車前草提取物植物鞘氨醇不僅可以降低IL-1β、TNF-α、IL-6的表達，還可以促進IL-10的分泌來控制炎癥反應[16]。陳方挺等[17]發(fā)現(xiàn)豨薟草醇提物可以明顯改善GA大鼠的關節(jié)腫脹程度，并且其血清中的IL-10水平也明顯升高，提示調節(jié)IL-10的分泌可能是稀薟草起到抗炎癥作用的原理之一，但就具體通過何種信號通路及調控機制對IL-10的進行調節(jié)的相關研究尚不多見。

1.4 小結

綜上分析，近年來IL仍舊是痛風炎癥機制的關鍵研究靶點。多種中藥及中藥復方通過抑制相關信號通路及蛋白表達，調節(jié)IL的合成分泌從而防止炎性細胞聚集。對于調節(jié)機制的研究多集中在NLRP3炎性體軸及TLRs/MyD88/NF-κB信號通路，關于SDF-1/CXCR4 和 PI3K/Akt 信號通路研究相對薄弱，仍需進一步驗證。對于IL多聚焦在IL-1β、IL-6等促炎癥因子，對中藥調節(jié)IL-10、IL-4等抗炎癥因子的相關作用機制有待完善。

2 中藥通過調節(jié)TNF-α治療痛風

2.1 TNF-α參與的炎癥反應

TNF-α由單核/巨噬細胞產生，可誘導及增強IL-1的活化及IL-6介導的炎癥反應，激活中性粒細胞和淋巴細胞，誘發(fā)溶酶體及前列腺素釋放，導致或加重炎癥反應。中性粒細胞也可以合成、釋放TNF-α，兩者互為因果，加重炎癥的發(fā)生及組織損傷[18]。TNF-α的過度表達也可以直接激活NF-κB[19]，借助NF-κB的信號通路和蛋白酶通路[20]，進一步刺激促炎癥因子的產生，推進炎癥進程。

2.2 中藥復方對腫瘤壞死因子-α的調節(jié)

桃紅四物湯作為活血化瘀的代表方劑，現(xiàn)代臨床應用極為廣泛，藥理研究也證明了其抗炎作用顯著。全方以祛瘀為核心，輔以行氣止痛，對應了痛風濕熱痰瘀阻滯、不通則痛的病機。臨床發(fā)現(xiàn)在常規(guī)西藥基礎上聯(lián)合桃紅四物湯能更有效地控制痛風的炎癥程度，降低TNF-α、IL-1β、IL-6的水平[21]。郭玉星等[22]體外考察蠲痹歷節(jié)清方抗痛風炎癥作用及分子機制，利用MSU晶體誘導巨噬細胞建立體外痛風模型，分別采用蠲痹歷節(jié)清方大鼠含藥血清、過氧化物酶體增殖物激活受體γ(peroxisome proliferators-activated receptor γ，PPARγ)激動劑以及NF-κB阻斷劑進行干預。結果表明，與模型組相比，三組TNF-α、IL-1β、IL-6水平均顯著降低；中藥組和PPARγ激動劑組的PPARγ蛋白的表達顯著升高，TLR4蛋白的表達顯著降低；NF-κB阻斷劑組PPARγ的表達與模型組相比無明顯差異，TLR4蛋白表達降低。由此可揭示蠲痹歷節(jié)清方可能通過上調巨噬細胞的PPARγ，抑制TLR4/NF-κB信號通路，從而調節(jié)TNF-α等炎癥因子，抑制痛風炎癥反應。

2.3 單味中藥及中藥成分對腫瘤壞死因子-α的調節(jié)

高祥祥等[23]觀察了秦艽乙醇提取物對GA大鼠的作用，結果顯示秦艽乙醇提取物可以通過下調TNF-α、IL-1β、IL-6、PGE2和基質金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)水平來改善大鼠踝關節(jié)腫脹程度。其中PGE和MMP的表達可以導致軟骨退化，而TNF-α可以促進其表達，因此秦艽可能通過調節(jié)TNF-α等炎癥因子的表達來保護關節(jié)軟骨組織，減輕關節(jié)的炎癥損傷。目前研究發(fā)現(xiàn)MSU誘導的炎癥因子表達主要由經典炎癥信號通路絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)途徑和NF-κB信號通路參與調控，其中c-Jun 氨基末端激酶(c-Jun N-terminal kinase，JNK)信號通路是MAPK家族的重要組成部分。當JNK被激活時可迅速進入細胞核內，激活轉錄因子c-Jun及活化蛋白1(activator protein-1，AP-1)，參與細胞的凋亡，促進炎癥的發(fā)生[24-25]。鄭春雨等[26]發(fā)現(xiàn)稀薟草可以通過改善JNK信號通路異常激活，降低JNK和p-JNK蛋白及轉錄因子c-Jun、AP-1 mRNA的表達，從而減少炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-8的釋放，改善炎性細胞的浸潤以達到抗炎效果。

2.4 小結

綜上分析，目前對于中藥調節(jié)TNF-α抗炎以緩解痛風的研究多集中于MAPK途徑和NF-κB信號通路，包括JNK信號通路，并且實驗研究大多可見中藥在調節(jié)TNF-α與IL等炎癥因子方面存在一致性。

3 中藥通過調節(jié)TGF-β1治療痛風

由于痛風具有自限性，其炎癥反應也具有自發(fā)緩解機制，抗炎癥因子在其中發(fā)揮重要作用，最主要的一種抗炎癥因子即是TGF-β1。TGF-β1主要由分化成熟的巨噬細胞分泌產生，在炎癥反應過程中不斷對內皮細胞的激活造成阻斷，最終導致白細胞無法進行聚集和黏附[27]，抑制促炎癥因子的表達，從而誘導炎癥的自我緩解[28]。

紅藤虎杖復方免煎劑由紅藤、虎杖等藥組成，可緩解急性痛風性關節(jié)炎病情的進展。鄭德勇等[29]將紅藤虎杖復方免煎劑應用于GA小鼠后觀察發(fā)現(xiàn)，中藥中、高劑量組的TGF-β1水平顯著升高。值得一提的是，實驗測定的另一種抗炎癥因子IL-1Ra的水平也明顯升高，IL-1Ra為滑膜細胞分泌的IL-1受體拮抗物，可抑制IL-1β的信號傳遞，是IL-1有效的拮抗劑[30]。實驗提示紅藤復方免煎劑可以通過上調滑膜組織中TGF-β1、IL-1Ra抗炎癥因子的表達，從而緩解小鼠的關節(jié)腫脹及炎性細胞浸潤。但由于該研究主要從分子水平著手，故以后仍需要借助不同的基礎研究方法進一步驗證其調節(jié)作用機制。

綜上分析，中藥調節(jié)TGF-β1抗炎治療痛風的研究目前相對缺乏，大多停留在基礎實驗研究及臨床觀察階段，后續(xù)建議進一步完善其臨床研究，從而豐富中藥調節(jié)炎癥因子的機制思路，并且仍需不同的基礎研究方法進一步驗證其調節(jié)作用機制。

4 中藥通過調節(jié)PGE2治療痛風

PGE2是參與痛風關節(jié)與滑膜周圍組織炎癥病變的重要炎癥因子，MSU晶體可以引起環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)的表達增加，促進PGE2合成增多而導致關節(jié)軟骨的破壞及炎癥進展[31]。

劉宜峰等[32]通過觀察薏苡仁湯加減內服和外敷治療濕熱痹阻型GA患者發(fā)現(xiàn)，薏苡仁湯加減可顯著抑制患者的炎癥因子的表達，如COX-2、PGE2、IL-1β及TNF-α等，減輕骨關節(jié)組織的炎性反應損傷，從而有利于痛風的臨床緩解。當歸拈痛湯來源于張完素的《醫(yī)學啟源》，為治療風濕熱痹及濕熱腳氣屬濕邪偏重之常用方，具有利濕清熱、宣痹止痛之功效。研究證實當歸拈痛湯可以有效降低大鼠組織內的COX-2 、IL-1β及 TNF-α的含量，從而明顯改善大鼠關節(jié)的腫脹程度[33]?；⒄韧达L顆粒同樣可以在蛋白質合成、分泌及活化過程中下調PGE2的水平，并且抑制TNF-α及IL-6的表達，緩解急性炎癥[34]。

近年來關于中藥成分對COX-2影響的研究也不在少數(shù)，黃柏中的豆甾醇被發(fā)現(xiàn)可以降低COX-2和誘導型一氧化氮合酶mRNA的表達，同時減少PGE2和一氧化氮的釋放[35]。大車前醇提物也可以通過抑制COX-2和12-脂氧合酶[36]，從而對角叉菜膠致足腫脹法造成的模型大鼠炎癥具有緩解作用[37]。Saravanan等[38]的實驗還發(fā)現(xiàn)秦艽有效成分獐牙菜苦苷能夠通過抑制p38(MAPKs 蛋白家族成員)基因及蛋白水平的表達來減少COX-2、PEG2等釋放，從而起到抗炎效果。

綜上分析，由于PGE2的產生途徑相對明確，因此相關研究多集中在中藥成分抑制COX-2從而起到抗炎效果這一路徑上。這些中藥有效成分大多具有化學結構明確、作用靶點具體、調節(jié)機制可循的優(yōu)點，后續(xù)可以利用現(xiàn)代科研技術精準定位其發(fā)揮藥效作用的化學成分結構，有利于對中藥的進一步提純利用，指導臨床療效和安全性的評估。

5 討論

5.1 挖掘經典名方及經驗方治療痛風的價值

朱丹溪最早于《格致余論》中提出痛風是由于熱瘀濁邪等凝滯于經絡，復感外邪而發(fā)病，現(xiàn)代的中醫(yī)學者則認為痛風病機是以脾失健運為本，濕熱痰瘀阻滯為標，日久還可損及肝腎，故治療當以清熱活血、祛風利濕為主，同時佐以補益肝腎、健脾通絡等治法。二妙丸、四妙丸、白虎加桂枝湯和桃紅四物湯等均是古籍中治療痛風的經典名方，臨床研究發(fā)現(xiàn)多個中藥復方對痛風患者均具有良好的治療效果，現(xiàn)代醫(yī)學也證實其可以通過調節(jié)炎癥因子以抗炎治療。這類復方大多有清熱祛濕、活血消腫等功效，在一定程度上也印證了中醫(yī)學對痛風病因病機的認識，證明了治療痛風以清熱活血，祛風利濕為主的治法是切實可行的。但由于種種原因的限制，如患者對中藥的依從性差、中藥湯劑保存難度高、中藥復方開具受限等，中藥復方并未發(fā)揮出其應有價值。因此建議相關研究可以在中醫(yī)理論指導下，進一步利用現(xiàn)代技術，擴大臨床樣本量，開發(fā)更多高效低毒的中藥復方及中成藥投入臨床應用。

5.2 進一步探尋單味中藥作用機制及效用物質基礎

相較于中藥復方，單味中藥的研究則更側重于明確調節(jié)炎癥因子的作用機制?；谇笆隹梢娭兴幙梢酝ㄟ^抑制NLRP3/ASC/Caspase-1軸蛋白的表達、下調TLRs表達、調控TLRs/NF-κB信號通路、改善JNK信號通路異常激活等，調節(jié)相關炎癥因子，達到抗炎效果。由此提示對于單味中藥，后續(xù)可進一步探討同類中藥是否具有相似作用機制，進一步深入研究或尋找新的信號通路，多方位探索中藥治療痛風的作用靶點。對中藥的具體藥效物質基礎進行挖掘可增加其臨床療效的可信度，為后續(xù)中藥的應用開發(fā)提供有力的理論基礎，并且有利于中藥在國際上的應用推廣。

5.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療痛風，協(xié)同互補是必然趨勢

痛風的發(fā)病機制復雜，在臨床中反復發(fā)作的關節(jié)組織癥狀與其炎癥反應機制密切相關。西醫(yī)在治療痛風方面優(yōu)勢明顯，但其不良反應也不可忽視；而中藥也可以通過調節(jié)痛風發(fā)病過程中的炎癥因子，即減少IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、COX-2及PGE2等促炎癥因子的釋放，促進IL-10、TGF-β1等抗炎癥因子的分泌，抑制炎癥細胞趨化、激活，降低中性粒細胞聚集，減輕炎癥反應，從而達到治療痛風的效果。因此中藥在痛風的治療上具有層次豐富、作用靶點多等優(yōu)勢，聯(lián)合西醫(yī)可以更好補充其不足之處。

5.4 對于后續(xù)研究的建議

目前對于中藥的單味研究較多，但單味研究多與中醫(yī)學辨證論治觀念相分離，如何將單味藥物研究與臨床辨證相結合是需要思考的問題。目前研究也較少涉及辨證分型，可以考慮建立證候學動物模型及中醫(yī)病證模型，將辨證分型與信號通路的靶點進一步聯(lián)系。另外痛風也是其他并發(fā)癥及慢性病的危險因素，痛風患者合并其他慢性代謝性疾病的可能性逐漸增大，因此猜測未來研究熱點將聚焦在具有多層次治療作用的中藥上。

綜上所述，中醫(yī)學作為經驗醫(yī)學，長期的實踐應用使其為治療痛風提供了一批療效顯著且安全性高的中藥及組方，現(xiàn)代臨床實驗研究也驗證了其應用價值。隨著后續(xù)研究的深入完善，中醫(yī)藥有望在治療痛風方面發(fā)揮更大作用。