徐璽謨，馮波

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科/上海市微創(chuàng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心 上海 200025

全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）已成為直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。經(jīng)肛腔鏡手術(shù)起源于20世紀(jì)80年代早期，是一類(lèi)經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），具有創(chuàng)傷小、保肛保功能的優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，隨著影像學(xué)及解剖學(xué)的發(fā)展，直腸腫瘤術(shù)前分期更為精準(zhǔn)。術(shù)前新輔助治療，特別是全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT）模式的推廣，使得病理完全緩解（pathological complete response，pCR）和臨床完全緩解（clinical complete response，cCR）的比例進(jìn)一步提高。經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的應(yīng)用越加廣泛，其關(guān)鍵技術(shù)得到充分推廣。目前，直腸腫瘤經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的選擇尚無(wú)統(tǒng)一、深入的認(rèn)識(shí)。本文根據(jù)各類(lèi)經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，就直腸腫瘤經(jīng)肛腔鏡手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腫瘤術(shù)前分期評(píng)估

準(zhǔn)確的術(shù)前分期評(píng)估對(duì)于經(jīng)肛腔鏡手術(shù)切除直腸腫瘤具有重要意義。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI已成為直腸癌臨床T分期評(píng)估的首選方式[2]。其能夠準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度、環(huán)周切緣、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，并可用于評(píng)估新輔助放化療的效果[3-4]。有研究報(bào)道，高分辨率MRI評(píng)估直腸癌T1～T2期的準(zhǔn)確率為89%～95%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為55%～87%[5-7]。此外，磁共振T2加權(quán)成像聯(lián)合彌散加權(quán)成像可顯著提高直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能[8]。目前，人工智能在腫瘤診療中發(fā)揮著積極的作用，它可以幫助臨床醫(yī)師更好地分析影像學(xué)結(jié)果，做出科學(xué)的臨床決策。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，影像學(xué)組模型預(yù)測(cè)直腸癌患者T分期的靈敏度與特異度分別為79%和82%[9]。Zhao等[10]建立了一項(xiàng)基于多參數(shù)MRI的深度學(xué)習(xí)模型，結(jié)果表明該模型對(duì)淋巴結(jié)檢測(cè)的靈敏度為80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為73.5%。因此，靈活運(yùn)用現(xiàn)有的診斷技術(shù)，準(zhǔn)確評(píng)估直腸腫瘤的術(shù)前分期，有助于選擇合適的經(jīng)肛腔鏡手術(shù)。

2 經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)

經(jīng)肛局部切除術(shù)常用于良性、早期惡性腫瘤的治療。傳統(tǒng)經(jīng)肛局部切除術(shù)（transanal excision，TAE）是指在暴露肛門(mén)后，應(yīng)用環(huán)形全層切除的方法，將腫瘤從腸壁切除的手術(shù)方法。但由于TAE術(shù)野暴露困難，距肛緣8 cm以上的腫瘤難以切除，常導(dǎo)致標(biāo)本破碎、切緣陽(yáng)性，難以準(zhǔn)確評(píng)估病理分期，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[11-12]。由于其存在諸多局限性，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)逐漸取代TAE。經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)是指經(jīng)肛入路，在腔鏡下采用硬質(zhì)或軟質(zhì)單孔操作平臺(tái)，對(duì)直腸腫瘤進(jìn)行局部切除的手術(shù)方法。根據(jù)所用器械的不同，經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)分為經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和經(jīng)肛門(mén)微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive sugery，TAMIS）等。

2.1 TEM

TEM最早由Buess等[13]在20世紀(jì)80年代初提出，采用包含硬質(zhì)直腸鏡、腹腔鏡攝像機(jī)和專(zhuān)門(mén)的腹腔鏡器械的經(jīng)肛專(zhuān)用腔鏡平臺(tái)。研究表明，直腸腫瘤TEM術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～11%，切緣陽(yáng)性率為6%，局部復(fù)發(fā)率為2%～16%[14-16]。TEM在直腸腫瘤局部切除術(shù)中的應(yīng)用總體安全可行。但TEM存在一定的不足：（1）由于TEM直腸鏡為硬質(zhì)結(jié)構(gòu)，較易造成肛門(mén)括約肌損傷，Herman等[17]發(fā)現(xiàn)TEM術(shù)后29%的患者肛門(mén)內(nèi)括約肌有缺損、裂隙，24%的患者出現(xiàn)排糞功能障礙。（2）TEM需要專(zhuān)門(mén)的手術(shù)設(shè)備，費(fèi)用較高，器械安裝復(fù)雜，視野受限，且學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用與發(fā)展[18-19]。因此，為了彌補(bǔ)TEM的缺陷，TAMIS應(yīng)運(yùn)而生。

2.2 TAMIS

2009年，Atallah等[20]在TEM的基礎(chǔ)上改用單孔腔鏡裝置成功完成了TAMIS，其操作更為簡(jiǎn)便。直腸腫瘤患者接受TAMIS術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為2.7%，遠(yuǎn)期療效與TEM相似[14-15,21]。TAMIS作為T(mén)EM的有效替代術(shù)式，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）TAMIS的經(jīng)肛腔鏡平臺(tái)是軟質(zhì)材料，對(duì)肛門(mén)括約肌的損傷程度較小。Lee等[22]對(duì)25例接受TAMIS術(shù)后3個(gè)月的直腸腫瘤患者行直腸超聲檢查，均未發(fā)現(xiàn)肛門(mén)括約肌損傷。（2）TAMIS僅需常規(guī)腹腔鏡設(shè)備即可開(kāi)展，具有費(fèi)用低、靈活度高、平臺(tái)安裝簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)[23-24]。（3）TAMIS與更大的標(biāo)本尺寸和更多的直腸系膜淋巴結(jié)檢出數(shù)目相關(guān)，在更大范圍的手術(shù)切除及混合手術(shù)（如taTME）中具有較強(qiáng)的潛力[25]。但在TAMIS的臨床實(shí)踐中，由于腹腔鏡本身具有一定的剛性，腫瘤暴露、術(shù)中縫合和打結(jié)等都會(huì)受到一定的影響。同時(shí)，與TEM相比，TAMIS可以切除距肛緣相對(duì)較近的腫瘤，而對(duì)距肛緣較遠(yuǎn)的腫瘤往往難以發(fā)揮作用。隨著機(jī)器人TAMIS的應(yīng)用和設(shè)備的更新，相信它可以彌補(bǔ)腹腔鏡TAMIS剛性結(jié)構(gòu)的不足。

直腸腺瘤、直腸海綿狀血管瘤、直腸胃腸道間質(zhì)瘤等良性腫瘤及早期（T1期）直腸癌是經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)的適應(yīng)證[14-15,26]。隨著多學(xué)科綜合診治模式的建立，術(shù)前新輔助放化療成為進(jìn)展期直腸癌的治療方案之一。新輔助放化療后直腸癌顯著降期甚至達(dá)到完全緩解（complete response，CR），這為病灶局限于腸壁的患者提供行經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)的機(jī)會(huì)。研究顯示，對(duì)ypT0～1期的進(jìn)展期直腸癌選擇經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)可達(dá)到與根治性手術(shù)相似的腫瘤學(xué)效果[27-28]。同時(shí)，隨著cCR背景下患者需求的增加，“觀(guān)察等待”方案得到了廣泛的應(yīng)用[29-31]。對(duì)于“觀(guān)察等待”后局部復(fù)發(fā)的患者，97%的復(fù)發(fā)病灶局限于腸壁[32]，且83.8%～95.4%的復(fù)發(fā)患者具有經(jīng)肛局部切除術(shù)的適應(yīng)證，可行挽救性手術(shù)[33-34]。根據(jù)國(guó)外的研究報(bào)道并結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對(duì)于新輔助治療后達(dá)到y(tǒng)pT0～1期的直腸癌患者，可以考慮擴(kuò)大經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)的適應(yīng)證；對(duì)于新輔助治療后達(dá)到cCR并“觀(guān)察等待”的腫瘤復(fù)發(fā)患者，也可以嘗試經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)。

3 經(jīng)肛腔鏡全直腸系膜切除術(shù)

經(jīng)肛腔鏡全直腸系膜切除術(shù)常用于惡性直腸腫瘤的治療。對(duì)于低位、超低位直腸腫瘤，可在直視下經(jīng)肛入路行全直腸系膜切除術(shù)，既能保證切緣的完整性，又能精準(zhǔn)保肛，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。經(jīng)肛腔鏡全直腸系膜切除可分為經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）和taTME聯(lián)合經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）。

3.1 taTME

taTME是一種基于NOSES理念的直腸腫瘤切除術(shù)，自2010年被Sylla提出以來(lái)一直受到廣泛關(guān)注。目前taTME已逐步在接受過(guò)結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)的中心開(kāi)展，被認(rèn)為是治療中低位直腸癌的主要術(shù)式之一[35]。taTME利用TEM或TAMIS平臺(tái)，采用“自下而上”的入路理論完成全直腸系膜切除。與經(jīng)腹TME相比，taTME具有盆底術(shù)野更清晰、切緣更完整、吻合方式更多、腹部無(wú)切口等優(yōu)點(diǎn)[36-39]。Detering等[40]的研究比較了taTME與腹腔鏡TME（lapTME）治療直腸癌的效果，每組各396例患者，結(jié)果顯示taTME組的環(huán)周切緣陽(yáng)性率為4.3%，lapTME組為4.0%（P=1.000），兩組吻合口漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（16.5%vs.12.2%，P=0.116），但taTME組的手術(shù)轉(zhuǎn)換率低于lapTME組（1.5%vs.8.6%，P＜0.001），提示taTME是安全可行的。Yao等[41]研究顯示，849例接受腹腔鏡輔助taTME的直腸癌患者術(shù)中中轉(zhuǎn)手術(shù)率為2.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%，吻合口漏發(fā)生率為5.8%，81.9%的患者的全腸系膜切除標(biāo)本質(zhì)量完好，提示接受taTME的患者短期預(yù)后良好。然而，taTME目前存在以下問(wèn)題亟待解決：（1）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其是吻合口漏。雖然有研究表明taTME是安全可行的[40-42]，但也有研究發(fā)現(xiàn)taTME術(shù)后吻合口漏發(fā)生率較高（15.7%～20%）[43-44]。筆者認(rèn)為，taTME技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，在開(kāi)展taTME初期容易發(fā)生許多并發(fā)癥和不良事件[45-47]。本中心牽頭的一項(xiàng)多中心臨床研究結(jié)果顯示，外科醫(yī)師經(jīng)過(guò)結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練后治療的前10例taTME患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是吻合口漏，且病理結(jié)果較差[48]，提示目前的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)可能不足以幫助外科醫(yī)師渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。（2）多灶性局部復(fù)發(fā)。挪威一項(xiàng)評(píng)估taTME術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)情況的研究顯示，接受taTME治療的157例直腸癌患者中，12例（7.6%）發(fā)生局部復(fù)發(fā)，其中有8例為多灶性或廣泛性，術(shù)后2.4年的局部復(fù)發(fā)率高于挪威結(jié)直腸癌登記處數(shù)據(jù)（aHR=6.71，95%CI為 2.94～15.32，P＜0.001）[49]。2020年，荷蘭的一項(xiàng)研究也報(bào)道了taTME術(shù)后患者出現(xiàn)多灶性復(fù)發(fā)[50]。因此，taTME結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)是外科醫(yī)師開(kāi)展taTME的前提和必要條件。筆者認(rèn)為，taTME經(jīng)肛入路的關(guān)鍵在于荷包縫合，術(shù)中必須密封直腸以防止腫瘤細(xì)胞污染的氣體或液體發(fā)生泄漏。taTME局部復(fù)發(fā)的不良結(jié)局可能與術(shù)者未完全渡過(guò)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散有關(guān)。雖然，我國(guó)的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)課程總體上是令人滿(mǎn)意的，但仍需改進(jìn)。（3）遠(yuǎn)期療效不確定。目前，國(guó)際性前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究COLORⅢ及康亮教授牽頭的TaLaR研究正在進(jìn)行中。我們期待未來(lái)有更多高水平的臨床研究證實(shí)taTME的腫瘤學(xué)安全性，使taTME在臨床中得到更廣泛應(yīng)用，使更多的中低位直腸癌患者受益。

直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為3.7%～18%[51-52]，其中吻合口復(fù)發(fā)占局部復(fù)發(fā)的30%～40%[53]。R0切除是影響復(fù)發(fā)性直腸癌預(yù)后的關(guān)鍵因素[54-55]。有研究表明，由于既往手術(shù)引起的術(shù)區(qū)粘連和腫瘤復(fù)發(fā)引起的術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂，傳統(tǒng)TME在確定腫瘤遠(yuǎn)切緣時(shí)可能存在偏差，導(dǎo)致R0切除率較低，預(yù)后不佳[41,56-57]。本中心采用taTME治療5例吻合口復(fù)發(fā)的直腸癌患者，均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，所有患者均實(shí)現(xiàn)R0切除。截至2022年8月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為18個(gè)月，所有患者均無(wú)疾病進(jìn)展，遠(yuǎn)期療效令人滿(mǎn)意。筆者認(rèn)為，taTME獨(dú)特的“自下而上”入路不受既往手術(shù)影響；同時(shí)，經(jīng)肛腔鏡平臺(tái)能夠提供清晰的術(shù)野，外科醫(yī)師可以在直視下進(jìn)行手術(shù)，保證了遠(yuǎn)切緣與環(huán)周切緣的完整性，可為吻合口復(fù)發(fā)的直腸癌患者提供新的治療思路。期待未來(lái)對(duì)吻合口復(fù)發(fā)的直腸癌患者開(kāi)展臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以探討更加有效的診治方案。

3.2 taTME聯(lián)合ISR

超低位直腸癌患者保肛是臨床外科醫(yī)師面臨的一大難題。當(dāng)腫瘤位于盆腔底部時(shí)，由于直腸遠(yuǎn)端移動(dòng)的空間有限，外科醫(yī)師無(wú)法對(duì)腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位，傳統(tǒng)TME難以對(duì)腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)分離[58]。當(dāng)患者骨盆狹窄或BMI數(shù)值較高時(shí)，完整實(shí)施TME的難度更大，切緣陽(yáng)性率更高，腫瘤更易復(fù)發(fā)。ISR是一種基于全直腸系膜切除理念的極限保肛術(shù)式，可經(jīng)括約肌間隙切除超低位直腸癌，從而達(dá)到精準(zhǔn)保肛[59]。然而，傳統(tǒng)ISR術(shù)野暴露不佳，且由于其不包含荷包縫合步驟，可能存在腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)[60]。經(jīng)肛門(mén)內(nèi)窺鏡技術(shù)具有高清放大效應(yīng)和遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)張效應(yīng)，可以幫助外科醫(yī)師精準(zhǔn)定位和切除腫瘤，同時(shí)ISR可以保留患者的外括約肌甚至部分內(nèi)括約肌。康亮教授等[61]完成了一項(xiàng)taTME聯(lián)合ISR對(duì)比腹腔鏡腹會(huì)陰切除術(shù)的傾向性評(píng)分匹配研究，結(jié)果顯示兩組腫瘤學(xué)結(jié)局比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3年總生存率，96.7%vs.94.2%，P=0.31；3年無(wú)病生存率，86.3%vs.75.1%，P=0.056），并且taTME聯(lián)合ISR術(shù)后肛門(mén)功能障礙發(fā)生率為29.1%，低于另一項(xiàng)采用傳統(tǒng)taTME的研究（42%），提示taTME聯(lián)合ISR術(shù)后患者的肛門(mén)功能良好。

筆者認(rèn)為taTME聯(lián)合ISR是安全有效的術(shù)式，該術(shù)式將兩者的優(yōu)勢(shì)完美結(jié)合，不但保證了腫瘤學(xué)結(jié)局，也兼顧了肛門(mén)功能，其在超低位直腸癌精準(zhǔn)保肛中發(fā)揮的作用值得重視。taTME聯(lián)合ISR作為一項(xiàng)新興技術(shù)，外科醫(yī)師需在熟練掌握taTME技術(shù)及ISR技術(shù)后謹(jǐn)慎開(kāi)展，同時(shí)還需嚴(yán)格把握該術(shù)式的適應(yīng)證：（1）中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌；（2）早期直腸癌（T1～T2期），肛門(mén)外括約肌和肛提肌未受侵犯；（3）括約肌功能測(cè)定良好；（4）男性、肥胖、骨盆狹小等，腫瘤病灶距離肛門(mén)有一定距離，但因骨盆極度狹窄無(wú)法行盆腔吻合者[62]。目前，關(guān)于taTME聯(lián)合ISR的報(bào)道較少，我們期待有更多大宗數(shù)據(jù)的前瞻性臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 小結(jié)

直腸腫瘤的治療目前以手術(shù)為主。隨著患者保肛意愿的增強(qiáng)及手術(shù)技術(shù)的提高，經(jīng)肛腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。如何選擇合適的經(jīng)肛腔鏡手術(shù)方式值得外科醫(yī)師關(guān)注和探討。對(duì)于早期或新輔助治療后cCR的直腸癌患者，可考慮經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)，具有手術(shù)切除范圍小、術(shù)后恢復(fù)快、保護(hù)肛門(mén)功能的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于中低位直腸癌，特別是“困難骨盆”患者，taTME或taTME聯(lián)合ISR可以保證腫瘤學(xué)結(jié)局，兼顧肛門(mén)功能。然而，經(jīng)肛腔鏡手術(shù)目前仍處于探索階段，腫瘤安全性等臨床證據(jù)尚不充分。未來(lái)，期待開(kāi)展更多相關(guān)的臨床研究以獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使更多的直腸腫瘤患者獲益。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。