劉德衍,袁磊,李國良,王彥,陳穎

(1 青島萬方司法鑒定所,山東 青島 266012； 2 青島大學附屬青島市第三人民醫(yī)院呼吸內科； 3 濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院； 4 青島大學附屬醫(yī)院)

毛霉菌屬是接合菌亞門、接合菌綱、毛霉目、毛霉科真菌中的一個大屬。毛霉菌廣泛存在于自然界中，為腐生性真菌，具有較強的分解蛋白質能力，是一種條件致病性真菌。免疫力低下的病人，毛霉菌感染首先發(fā)生在鼻部、耳部，可侵及上頜竇和眼眶，引起壞死性炎癥和肉芽腫；也可經血流侵入腦部而引起腦膜炎，還可擴散至肺、胃腸道等。本病發(fā)病急，病情進展快，診斷困難，病死率高。本文報告某司法鑒定中心受理的1例糖尿病合并毛霉菌感染致死病人的鑒定材料，并進行相關文獻復習，以期為類似案例鑒定提供參考。

1 案例報告

1.1 簡要案情

王某，女，51 歲。2019年1月18日因“上感”入某村衛(wèi)生室對癥治療，后病情加重轉入某市醫(yī)院，經治療無效，于1月23日死亡。其家屬認為醫(yī)療機構在診療過程中存在醫(yī)療過錯導致王某死亡，遂訴至法院，要求賠償。

1.2 病史摘要

2019年1月18日王某因“上感”入某村衛(wèi)生室治療，予以清開靈、氨溴索、清熱解毒膠囊等治療。3 d后因“胸悶、氣短、乏力3 d”至某社區(qū)衛(wèi)生服務站就診，診斷為胃炎、失眠、疲勞過度，給予西咪替丁、丹參等治療。當日突發(fā)意識障礙轉入某人民醫(yī)院，病人意識不清，血糖31 mmol/L。血氣分析示：pH值<6.8，PO220.083 kPa，PCO21.862 kPa，鈉125.00 mmol/L，鉀5.25 mmol/L，G1u>27.85 mmol/L。給予小劑量胰島素持續(xù)泵入控制血糖、中心靜脈置管快速補液、抗感染、營養(yǎng)心肌、抑酸護胃、補充血漿、血管活性藥物升壓、生長抑素抑制胰腋分泌、糾正水電解質平衡紊亂等治療。病人持續(xù)呈昏迷狀態(tài)，病情急速惡化，于次日死亡。死亡診斷：糖尿病酮癥酸中毒，多臟器功能衰竭。

1.3 尸體檢驗

肉眼檢查：腦溝內血管明顯擴張；左肺質量1 113.4 g，右肺質量1 039.9 g；雙肺表面灰褐色，左肺肺動脈主干見表面粗糙、質地較硬的血栓樣物質，周圍肺組織呈暗紅色；余未見明顯異常。

組織病理學檢查：腦膜及腦組織血管擴張淤血；腦膜、肺內部分血管腔、血管壁及周圍組織內見少量真菌菌絲及芽孢，血管周圍見多量以中性粒細胞為主的炎細胞浸潤；左肺肺動脈主干內見混合血栓形成，血栓內亦見少量真菌菌絲及芽孢。

1.4 司法鑒定中心鑒定意見

王某符合在糖尿病基礎上，繼發(fā)毛霉菌感染肺、腦臟器，終因左肺肺動脈主干真菌性血栓栓塞致急性呼吸功能障礙、衰竭而死亡。王某在某村衛(wèi)生室、某社區(qū)衛(wèi)生服務站、某人民醫(yī)院接受診療過程中，上述3家醫(yī)療機構的診療活動存在部分醫(yī)療過錯，此過錯與王某最終搶救無效死亡之間存在一定的因果關系。某村衛(wèi)生室的過錯參與度評定為10%～15%，某社區(qū)衛(wèi)生服務站的過錯參與度評定為10%～15%，某人民醫(yī)院的過錯參與度評定為10%～20%。

2 討 論

毛霉菌為條件致病性真菌，對人類的感染途徑包括經鼻吸入、經口腔攝入、真菌孢子經傷口植入等，可引起中樞神經系統(tǒng)、肺等器官感染，其中22%為肺毛霉病(PM)[1]。近幾年來，PM的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。近1/3的PM病人合并細菌感染，致使肺毛霉菌感染診斷延誤[3]。PM的診斷難度較大，至今尚沒有毛霉菌血清學試驗，臨床表現(xiàn)、影像學檢查及病理學檢查是診斷PM的主要手段[4]。PM好發(fā)于有基礎疾病和免疫力低下的病人，常見于有糖尿病或合并酮癥酸中毒等疾病的人群，多數(shù)呈急性發(fā)展，是一種進展快、病死率高的疾病，病死率可達70%以上，故病人較少能在生前做出準確診斷，常于死后尸檢發(fā)現(xiàn)[5]。毛霉菌是一種嗜血管性真菌，在血管內可以沿著血管播散，侵犯血管后致血栓形成，血管栓塞后可引起局部酸中毒，導致肺組織缺血低氧壞死，進而有助于毛霉菌繁殖、生長和擴散，形成惡性循環(huán)[6]。

高糖及酸性環(huán)境有利于毛霉菌的生長、繁殖及擴散，其機制如下：①免疫功能低下致吞噬細胞難以有效吞噬病原菌，易使毛霉菌定植于肺部，引起炎癥；②糖尿病酮癥酸中毒病人血清pH值明顯下降，在一定程度上抑制了運鐵蛋白轉運能力，進而造成血清鐵含量增加，而鐵離子是毛霉菌生長繁殖所必須的，故血清鐵含量增加促進了毛霉菌生長[7]；③真菌體內的酮還原酶能使毛霉菌利用宿主體內的酮體，從而增強病人對毛霉菌的易感性[8]；④高糖和pH值降低使巨噬細胞吞噬作用減弱，也降低了中性粒細胞對菌絲的趨化性[9]。本例病人有糖尿病，為感染毛霉菌創(chuàng)造了適宜的條件。對取自無菌部位的標本進行病原學和組織病理學檢查是診斷PM的金標準，若能在病灶刮片或培養(yǎng)中找到毛霉菌或者在病理組織活檢中見到典型的菌絲即可確診[10]。

PM多數(shù)呈急性發(fā)展，但無特殊臨床表現(xiàn)。有文獻報道，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難和胸痛等癥狀較為常見，但沒有診斷特異性，對于具有高危因素的可疑病人應當高度關注[11]。本病多無有效的預防措施和治療方法，早期可試用兩性霉素B等抗真菌藥。已有研究表明，急性起病的病人比慢性起病者預后差，因此對于急性起病的病人應更積極地給予抗真菌治療[12]。一項大樣本的臨床研究證實，手術治療是PM具有良好療效的獨立預后因素[13]。

本案被鑒定人王某以上呼吸道癥狀就醫(yī)，后因糖尿病酮癥酸中毒出現(xiàn)昏迷而掩蓋了其他重要癥狀，故合并PM的糖尿病酮癥酸中毒病人，應盡快控制血糖，糾正酮癥酸中毒及代謝紊亂，避免使用廣譜抗生素。本案例由于血糖控制不佳，給醫(yī)療機構確診和控制該疾病的進展造成了一定的困難。分析本例死者的臨床診療過程，本案病人疾病雖屬于疑難、少見、危重病，但病人死亡與相關醫(yī)療機構診療活動存在瑕疵、過錯也有一定關系，醫(yī)療機構因缺乏對該病的足夠認識和全面細致的檢查，發(fā)生誤診、漏診進而延誤正確治療。本案例增加了PM的病理診斷方面的積累，也有助于法醫(yī)學領域對此類疾病的準確鑒定。