王萬(wàn)騰 顧華麗 喬霞 辛兆瑞 王帥 孫運(yùn)波

[摘要] 目的 探討血細(xì)胞比容（HCT）與血漿清蛋白（ALB）的差值（HCT-ALB）在膿毒癥診斷以及預(yù)測(cè)膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)中的價(jià)值。

方法 回顧性分析青島大學(xué)附屬醫(yī)院312例膿毒癥病人的臨床資料，并隨機(jī)選取同時(shí)期696例非膿毒癥病人作為對(duì)照組。收集兩組病人的臨床資料并進(jìn)行1∶1傾向得分匹配（PSM），分析匹配前后兩組病人HCT-ALB的差異。繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)），評(píng)價(jià)HCT-ALB對(duì)膿毒癥的診斷價(jià)值。將膿毒癥病人按全因死亡與否分為死亡亞組與生存亞組，比較兩組間HCT-ALB的差異，應(yīng)用PSM平衡混雜因素的影響，繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)估HCT-ALB對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥病人死亡的價(jià)值。

結(jié)果 PSM前后，膿毒癥組的HCT-ALB均顯著高于對(duì)照組（Z=－19.590、－10.480，P<0.01）。HCT-ALB診斷膿毒癥的ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.885，最佳截?cái)嘀禐?.15，其診斷的靈敏度為83%，特異度為82%。在膿毒癥亞組中，PSM前后死亡組HCT-ALB也明顯高于生存組（Z=－3.831、－2.881，P<0.01）。ROC曲線(xiàn)分析顯示，HCT-ALB預(yù)測(cè)膿毒癥病人死亡的AUC為0.661，最佳截?cái)嘀禐?4.15，其預(yù)測(cè)的靈敏度為50%，特異度為77%。

結(jié)論 膿毒癥病人的HCT-ALB顯著高于非膿毒癥病人，HCT-ALB對(duì)膿毒癥具有診斷價(jià)值，但HCT-ALB預(yù)測(cè)膿毒癥死亡的效能不佳。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；血細(xì)胞比容；血清白蛋白；診斷；臨床實(shí)驗(yàn)室技術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R631;R446.11

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）05-0677-05doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.147

[開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.r.20220822.1543.003.html;2022-08-23 16：08：39

VALUE OF THE DIFFERENCE BETWEEN HEMATOCRIT AND ALBUMIN IN THE DIAGNOSIS AND PROGNOSTIC EVALUATION OF SEPSIS

WANG Wanteng， GU Huali， QIAO Xia， XIN Zhaorui， WANG Shuai， SUN Yunbo

（Department of Emergency， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266071， China）;

[ABSTRACT] Objective To investigate the value of the difference between hematocrit and serum albumin （HCT-ALB） in diagnosing sepsis and predicting the risk of sepsis-induced death.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 312 patients with sepsis who were admitted to The Affiliated Hospital of Qingdao University， and 696 patients without sepsis who were treated during the same period of time were randomly selected as control group. Clinical data were collected from the two groups， and propensity score matching （PSM） at a ratio of 1∶1 was performed to analyze the difference in HCT-ALB between the two groups before and after matching. The receiver operating characteristic （ROC） curve was plotted to investigate the value of HCT-ALB in the diagnosis of sepsis. The patients with sepsis were divided into death and survival subgroups according to the presence or absence of all-cause death， and HCT-ALB was compared between the two groups; PSM was used to balance the influence of confounding factors， and the ROC curve was plotted to investigate the value of HCT-ALB in predicting death in patients with sepsis.

Results The sepsis group had a significantly higher HCT-ALB than the control group before and after PSM （Z=-19.590，-10.480;P<0.01）. In the diagnosis of sepsis， HCT-ALB had an area under the ROC curve （AUC） of 0.885， with a sensitivity of 83% and a specificity of 82% at the optimal cut-off value of 5.15. In the sepsis subgroups， the death group also had a significantly higher HCT-ALB than the survival group before and after PSM （Z=-3.831，-2.881;P<0.01）. The ROC curve analysis showed that HCT-ALB had an AUC of 0.661 in predicting the death of patients with sepsis， with a sensitivity of 50% and a specificity of 77% at the optimal cut-off value of 14.15.

Conclusion Patients with sepsis have a significantly higher HCT-ALB than those without sepsis. HCT-ALB has a certain value in the diagnosis of sepsis， while it has poor performance in predicting the death of sepsis.

[KEY WORDS] sepsis; hematocrits; serum albumin; diagnosis; clinical laboratory techniques

2016年，膿毒癥被重新定義為宿主對(duì)感染產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)失調(diào)所引起的危及生命的器官功能障礙^[1]。自1990年以來(lái)，盡管膿毒癥的發(fā)病率和死亡率顯著下降，但在東亞等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，膿毒癥仍然是醫(yī)療系統(tǒng)的重大負(fù)擔(dān)^[2]。早期診斷治療可以顯著降低膿毒癥病人的死亡率，改善預(yù)后^[3]。2017年，世界衛(wèi)生大會(huì)提議有必要通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查及早診斷膿毒癥，促進(jìn)旨在以創(chuàng)新手段診斷和治療膿毒癥的研究^[4]。一些傳統(tǒng)的生物標(biāo)志物例如白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、乳酸（Lac）等對(duì)于膿毒癥并不能起到很好的診斷作用^[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，血細(xì)胞比容（HCT）和血漿清蛋白（ALB）的差值（HCT-ALB）有助于診斷感染性疾病^[6]。其病理生理機(jī)制是炎癥乃至膿毒癥發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)會(huì)損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘導(dǎo)毛細(xì)血管滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致HCT升高、ALB降低^[7-9]?；诖瞬±砩砘A(chǔ)，本研究探討HCT-ALB對(duì)膿毒癥診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年5月—2021年5月青島大學(xué)附屬醫(yī)院急診科及ICU收治的膿毒癥病人的臨床資料，并隨機(jī)選取同時(shí)期的非膿毒癥病人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2018年發(fā)布的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)^[10]，急診科及ICU收治入院診斷為膿毒癥的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、腎病綜合征、肝衰竭、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、血液系統(tǒng)疾病病人；②創(chuàng)傷大出血病人，接受大量液體復(fù)蘇；③臨床資料不完整病人；④年齡<18歲的病人。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集膿毒癥組和對(duì)照組病人的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往病史（高血壓、冠心病、糖尿病等）、WBC、血小板（PLT）、HCT、ALB、Lac、總膽紅素（TBil）、血清肌酐（Scr）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）以及膿毒癥組的全因死亡人數(shù)、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA），并計(jì)算HCT-ALB值。各指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集病人入院第一次測(cè)量的數(shù)值，HCT、ALB值為輸注血液制品及液體復(fù)蘇之前的檢測(cè)結(jié)果，HCT值為去掉百分號(hào)（%）后的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 22.0及R 3.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M（IQR））表示，數(shù)據(jù)間比較采用兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。膿毒癥組與對(duì)照組病人通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查信息、臨床特征等進(jìn)行1∶1傾向得分匹配（PSM）以平衡混雜因素，匹配方式為最鄰近匹配，卡鉗值為0.2，同時(shí)計(jì)算匹配前后兩組臨床資料的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），若匹配后SMD的絕對(duì)值<0.25，則認(rèn)為匹配合適。分析匹配前后兩組病人間HCT-ALB的差異，并繪制受試者工作特征曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）評(píng)估HCT-ALB診斷膿毒癥的價(jià)值。以膿毒癥組病人全因死亡與否分為死亡亞組與生存亞組，并進(jìn)行PSM，分析匹配前后兩組間HCT-ALB的差異，繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)估HCT-ALB對(duì)于預(yù)測(cè)膿毒癥病人死亡的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥組和對(duì)照組臨床資料的比較

共納入1 008例病人的臨床資料，其中膿毒癥組312例（31%），對(duì)照組696例（69%）。兩組病人PSM前后的基線(xiàn)資料詳見(jiàn)表1、2。匹配前，膿毒癥組的HCT、WBC、TBil、Scr、Lac高于對(duì)照組（Z=－15.797～－4.399，P<0.01），而ALB、BMI、PLT、PaO₂則顯著低于對(duì)照組（Z=－12.949～－2.263，P<0.05）；膿毒癥組的HCT-ALB顯著高于對(duì)照組（Z=－19.590，P<0.01）；兩組病人的年齡、性別以及基礎(chǔ)疾病包括高血壓、冠心病、糖尿病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。PSM后，兩組HCT和ALB仍存在顯著差異（Z=－7.058、－4.619，P<0.01），膿毒癥組的HCT-ALB仍高于對(duì)照組，且差異具有顯著性（Z=-10.480，P<0.01）；兩組間其他臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有資料匹配后的SMD絕對(duì)值均<0.25。

2.2 HCT-ALB診斷膿毒癥的效能

根據(jù)HCT-ALB、WBC、Lac繪制診斷膿毒癥的ROC曲線(xiàn)，HCT-ALB的曲線(xiàn)下面積（AUC）為0.885，對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀禐?.15，其診斷膿毒癥的靈敏度為83%，特異度為82%。而WBC、Lac診斷膿毒癥的靈敏度以及AUC均低于HCT-ALB。見(jiàn)圖1和表3。

2.3 膿毒癥病人死亡和生存亞組臨床資料的比較

將312例膿毒癥病人按照死亡與否分為死亡組58例與生存組254例。兩組病人PSM前后的基線(xiàn)資料見(jiàn)表4、5。PSM前，死亡組的年齡、BMI、Scr、Lac、SOFA評(píng)分高于生存組，而ALB低于生存組（Z=－9.649～－2.358，P<0.05）；死亡組HCT-ALB高于生存組（Z=－3.831，P<0.01）；死亡組病人中存在基礎(chǔ)疾病的概率高于生存組，健康人占比少于生存組（χ²=3.947～9.525，P<0.05）；兩組病人性別、WBC、PLT、HCT、TBil以及PaO₂差異無(wú)顯著性（P>0.05）。PSM后，死亡組病人的HCT-ALB仍高于生存組（Z=-2.881，P<0.05）；死亡組病人的SOFA評(píng)分顯著高于生存組（Z=－5.286，P<0.01），ALB則低于生存組（Z=－2.281，P<0.05）。匹配后所有資料的SMD絕對(duì)值均<0.25。

2.4 HCT-ALB預(yù)測(cè)膿毒癥病人死亡的價(jià)值

預(yù)測(cè)膿毒癥病人死亡的ROC曲線(xiàn)分析顯示，HCT-ALB、Lac、SOFA的AUC分別為0.661、0.776、0.903，各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的最佳截?cái)嘀祫t分別為14.15、2.35 mmol/L、6.5分，其預(yù)測(cè)靈敏度分別為50%、74%、88%，特異度分別為77%、70%、81%。見(jiàn)圖2、表6。

3 討 論

HCT是全血中紅細(xì)胞所占的百分比，血液系統(tǒng)疾病（如各種類(lèi)型的貧血、紅細(xì)胞增多癥等）、系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征（SCLS）等因素都會(huì)影響HCT。

正常紅細(xì)胞雖具備一定的變形能力，但直徑為6～9 μm的紅細(xì)胞難以自由穿梭直徑6～7 nm的毛細(xì)血管內(nèi)皮間隙，因此滲漏至組織間隙的紅細(xì)胞極少，正常情況下，HCT保持穩(wěn)定的狀態(tài)^[9]。清蛋白是由肝臟細(xì)胞合成的一種小分子蛋白質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)不良、腎臟功能不全、燒傷以及心力衰竭等疾病會(huì)影響血漿中清蛋白的總量^[11]。清蛋白在人體中主要參與調(diào)節(jié)血漿滲透壓以及作為各種物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)載體，生理?xiàng)l件下有少量清蛋白通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞漏出至組織間隙，這些清蛋白絕大部分會(huì)通過(guò)淋巴循環(huán)返回至血漿中^[9，12]。因此，正常情況下機(jī)體中清蛋白水平也保持在穩(wěn)定的狀態(tài)。

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)血液和組織之間的物質(zhì)交換和維持器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)的功能^[13]。生理情況下，鮮有諸如紅細(xì)胞、清蛋白等大分子物質(zhì)通過(guò)毛細(xì)血管壁，但物理?yè)p傷、急慢性炎癥、膿毒癥等所產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)或機(jī)械損害會(huì)破壞內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大或屏障受損，毛細(xì)血管通透性增加，血漿中清蛋白等物質(zhì)通過(guò)跨細(xì)胞或細(xì)胞旁途徑逃逸至組織間隙^[14-16]，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至組織間隙，造成低清蛋白血

癥和組織間隙水腫、全身有效循環(huán)血量下降，進(jìn)一步造成組織細(xì)胞缺血低氧。同時(shí)，由于體液轉(zhuǎn)移至組織間隙，血管床內(nèi)容量減少，在機(jī)體造血功能正常情況下，勢(shì)必引起血液濃縮，HCT升高。毛細(xì)血管對(duì)蛋白質(zhì)的滲透性增加，導(dǎo)致血漿中清蛋白逃逸至組織間隙，同時(shí)血漿膠體滲透壓降低，血液濃縮，膿毒癥是引起這些變化最常見(jiàn)的疾病^[17]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組的HCT高于對(duì)照組，而ALB低于對(duì)照組，同時(shí)膿毒癥組的HCT-ALB也高于對(duì)照組，驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。

目前，膿毒癥的診斷主要依靠SOFA，在存在或疑似感染的情況下，SOFA較基線(xiàn)升高≥2分即可診斷膿毒癥^[1]。但SOFA較為繁瑣，在2018版中國(guó)膿毒癥指南中，推薦使用qSOFA快速篩查膿毒癥^[10]，但國(guó)際膿毒癥最新指南（SCC2021）中已經(jīng)不推薦單獨(dú)使用qSOFA篩查膿毒癥^[18]。因此，探尋新的膿毒癥診斷方式是有必要的。本研究基于膿毒癥發(fā)生時(shí)毛細(xì)血管滲漏的病理生理學(xué)機(jī)制入手進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，HCT-ALB對(duì)膿毒癥具有較好的診斷價(jià)值，其AUC達(dá)到了0.885，靈敏度為83%，特異度為82%。膿毒癥診斷明確后，液體復(fù)蘇會(huì)使?jié)饪s的血液得到稀釋^[19]，HCT及ALB水平減低，此時(shí)HCT-ALB對(duì)膿毒癥的診斷能力下降。因此，入院首次檢測(cè)尤其在未進(jìn)行液體復(fù)蘇情況下檢測(cè)的HCT-ALB診斷膿毒癥的效能更佳。另外本研究發(fā)現(xiàn)，雖然膿毒癥亞組中死亡病人HCT-ALB較生存病人更高，但HCT-ALB對(duì)膿毒癥病人的全因死亡預(yù)測(cè)價(jià)值不佳，其AUC僅為0.661，靈敏度為50%，特異度為77%。究其原因，膿毒癥是一種全身性的疾病，其死亡結(jié)局與年齡、慢性并發(fā)癥、膿毒癥相關(guān)多臟器功能衰竭、難治性休克等多種因素有關(guān)^[20-21]。而HCT-ALB是一種反映膿毒癥發(fā)生時(shí)毛細(xì)血管滲漏程度的指標(biāo)^[6，9]，因此其對(duì)膿毒癥病人死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值不佳。

綜上所述，膿毒癥病人的HCT-ALB顯著高于非膿毒癥病人，HCT-ALB對(duì)膿毒癥具有診斷價(jià)值。雖然膿毒癥死亡病人的HCT-ALB高于存活病人，但HCT-ALB對(duì)膿毒癥全因死亡的預(yù)測(cè)效能不佳。本研究為單中心回顧性研究，存在以下不足之處：HCT-ALB容易受到輸血、補(bǔ)液等治療的影響；兩組病人臨床資料具有差異性，即使進(jìn)行了PSM，也可能存在其他混雜因素的干擾，結(jié)果仍需前瞻性研究證實(shí)。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）