張金華 張亮 史慧文 婁和南 趙曉丹 林吉征

[摘要] 目的 探討孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病的薄層CT表現(xiàn)，以提高對(duì)其認(rèn)識(shí)和診斷水平。

方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢證實(shí)的42例孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人的CT特征及臨床資料。

結(jié)果 42例病人中，28例病灶位于右肺，14例病灶位于左肺；病灶主要位于肺外帶（33例，占78.57%），以直徑＞10 mm的結(jié)節(jié)為主（73.81%）。CT伴隨征象中，暈征8例（19.05%），血管集束征26例（61.90%），支氣管充氣征9例（21.43%），毛刺征10例（23.81%）；結(jié)節(jié)形態(tài)類圓形27例（64.29%），不規(guī)則形15例（35.71%）；胸膜凹陷征12例（28.57%）。21例行增強(qiáng)掃描檢查，中度強(qiáng)化10例（47.62%），均勻強(qiáng)化13例（81.25%）。

結(jié)論 孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病薄層CT具有一定的特征，結(jié)節(jié)分布及形態(tài)、支氣管充氣征及暈征、強(qiáng)化方式等征象有助于與其他疾病的鑒別。

[關(guān)鍵詞] 肺疾病；隱球菌??；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R519.4；R814.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2022）05-0682-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.130

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20220713.1059.010.html;2022-07-14 08：56：14

THIN-SECTION COMPUTED TOMOGRAPHY FINDINGS OF SOLITARY NODULAR-TYPE PULMONARY CRYPTOCOCCOSIS

ZHANG Jinhua， ZHANG Liang， SHI Huiwen， LOU Henan， ZHAO Xiaodan， LIN Jizheng

（Department of Radiology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）;

[ABSTRACT] Objective To investigate the thin-section computed tomography （CT） findings of solitary nodular-type pulmonary cryptococcosis， and to improve the understanding and diagnostic level of this disease.

Methods A retrospective analysis was performed on the CT features and the clinical data of 42 cases of solitary nodular-type pulmonary cryptococcosis which were confirmed by surgical pathology or aspiration biopsy.

Results Among the 42 cases， the lesion was located in the right lung in 28 cases and in the left lung in 14 cases. Most lesions （33 cases， 78.57%） were located in the extrapulmonary area and most （73.81%） were nodules with a diameter of >10 mm. The accompanying signs on CT included halo sign （8 cases， 19.05%）， vascular convergence sign （26 cases， 61.90%）， air bronchogram sign （9 cases， 21.43%）， and spiculation （10 cases， 23.81%）. The nodules were quasi-circular （27 cases，64.29%） or irregular （15 cases， 35.71%）. Pleural indentation was observed in 12 cases （28.57%）. A total of 21 cases underwent contrast-enhanced CT scans， and 10 cases （47.62%） showed moderate enhancement and 13 cases （81.25%） showed homogeneous enhancement.

Conclusion Solitary nodular-type pulmonary cryptococcosis has certain characteristics on thin-section CT scans. The location and morphology of the nodule， air bronchogram sign， halo sign， and the enhancement pattern can help differentiate it from other diseases.

[KEY WORDS] lung diseases; cryptococcosis; tomography， X-ray computed

肺隱球菌病是由新型隱球菌引起的一種亞急性或慢性肺部真菌疾病，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，最常見的類型為結(jié)節(jié)或包塊型。相關(guān)研究顯示，孤立結(jié)節(jié)型占有較高的比例。由于肺隱球菌病臨床癥狀輕微、缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn)，與其他疾病如肺癌、肺結(jié)核等鑒別困難，臨床中誤診為肺癌的比例較高。本文回顧性分析42例孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人的臨床及影像學(xué)資料，以提高對(duì)此病的診斷水平?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年2月—2020年10月收治、經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人42例（手術(shù)病理證實(shí)36例，穿刺病理證實(shí)6例），男28例，女14例；年齡28～79歲，平均（53.1±12.2）歲。11例（26.19%）病人免疫功能低下，其中6例合并糖尿病，1例合并骨髓增生異常綜合征，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例合并狼瘡腎炎，1例為腎移植術(shù)后，1例為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移。26例病人經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，11例病人出現(xiàn)咳嗽癥狀，7例病人出現(xiàn)咳痰癥狀（其中2例痰中帶血），5例出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀。所有病人均無發(fā)熱、頭疼癥狀。3例經(jīng)抗真菌治療后好轉(zhuǎn)，1例未見好轉(zhuǎn)，2例失訪，36例經(jīng)手術(shù)切除。

1.2 CT檢查方法

采用GE Brightspeed 16層、Siemens Sensation Cardiac 64層螺旋CT行胸部常規(guī)掃描，掃描范圍自肺尖至肺底，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距0.9，再行薄層重建（重建層厚為1.00、1.25 mm）。CT增強(qiáng)掃描采用MeDRaDstellant雙筒高壓注射器注射對(duì)比劑碘普羅胺溶液100 mL（流量3.5 mL/s），于注射對(duì)比劑后30、65 s行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。16例病人行CT平掃，5例病人行增強(qiáng)CT掃描，21例病人行平掃及增強(qiáng)CT掃描。

1.3 圖像分析

所有圖像經(jīng)兩位高年資胸部影像學(xué)醫(yī)師分析及評(píng)估，意見不一致時(shí)協(xié)商解決達(dá)成一致。評(píng)估內(nèi)容主要包括：病灶的大小、分布、伴隨CT征象（暈征、血管集束征、支氣管充氣征、毛刺征、結(jié)節(jié)形態(tài)、胸膜凹陷征、空洞/空泡、縱隔及肺門淋巴結(jié)大、胸腔積液）以及強(qiáng)化方式。其中毛刺征中毛刺長(zhǎng)度<5 mm為短毛刺，≥5 mm為長(zhǎng)毛刺；毛刺粗細(xì)≥2 mm為粗毛刺，＜2 mm為細(xì)毛刺。結(jié)節(jié)形態(tài)分為類圓形及不規(guī)則形，類圓形結(jié)節(jié)根據(jù)分葉形態(tài)分為無分葉、淺分葉及深分葉等3種。支氣管充氣征分為支氣管穿行或中途中斷。CT值測(cè)量均選取病灶的實(shí)性成分，每個(gè)病灶測(cè)量3次，取其平均值。其中CT凈增值<10 Hu為無強(qiáng)化，CT凈增值10～20 Hu為輕度強(qiáng)化，CT凈增值21～60 Hu為中度強(qiáng)化，CT凈增值>60 Hu為重度強(qiáng)化。

2 結(jié) 果

2.1 病灶大小和分布

本文42例病人病灶結(jié)節(jié)直徑5～27 mm，平均（13±4）mm，其中直徑≤10 mm小結(jié)節(jié)11例（26.19%），直徑＞10 mm結(jié)節(jié)31例（73.81%）。結(jié)節(jié)肺葉分布情況：28例結(jié)節(jié)位于右肺，其中上葉13例，中葉5例，下葉10例；14例結(jié)節(jié)位于左肺，其中上葉5例，下葉9例。病灶肺野分布情況：肺內(nèi)帶2例（4.76%），肺中帶7例（16.67%），肺外帶33例（78.57%），其中位于胸膜下13例（30.95%）。

2.2 病灶伴隨CT征象

本文42例病人的CT伴隨征象中，暈征8例（19.05%），血管集束征26例（61.90%）；支氣管充氣征9例（21.43%），均形態(tài)自然，其中穿行5例，中斷4例；毛刺征10例（23.81%），其中短毛刺7例，長(zhǎng)毛刺3例，粗毛刺1例，細(xì)毛刺9例；結(jié)節(jié)形態(tài)類圓形結(jié)節(jié)27例（64.29%），其中無分葉、淺分葉、深分葉分別為18、7、2例（66.67%、25.93%、7.41%），不規(guī)則形15例（35.71%）；空洞/空泡3例（7.14%）；胸膜凹陷征12例（28.57%）；縱隔或雙肺門淋巴結(jié)腫大0例，胸腔積液1例（2.38%）。見圖1。

2.3 病灶CT增強(qiáng)表現(xiàn)

本文21例行平掃及增強(qiáng)CT檢查的病人中，無強(qiáng)化5例（23.81%），輕度強(qiáng)化3例（14.29%），中度強(qiáng)化10例（47.62%），重度強(qiáng)化3例（14.29%）；均勻強(qiáng)化13例（81.25%），不均勻強(qiáng)化3例（18.75%）。見圖1。

3 討 論

肺隱球菌病是一種真菌感染性疾病，主要經(jīng)呼吸道吸入隱球菌孢子引發(fā)肺部感染，同時(shí)還可以經(jīng)過血液系統(tǒng)播散至神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、骨骼等。其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。本組病例多為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)（61.90%），有癥狀者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣等。肺隱球菌病常發(fā)生于艾滋病及其他免疫功能低下的病人，如器官移植、糖尿病、糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療病人。近幾年研究顯示，非艾滋病、非免疫功能受損病人隱球菌病的發(fā)病率逐漸升高。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，肺隱球菌病在免疫功能正常人群的構(gòu)成比為60%。本組病例中免疫功能正常者占比達(dá)73.81%，可能與免疫功能正常易形成肉芽腫限制疾病進(jìn)展有關(guān)。本組病例以男性為主（66.67%），與多數(shù)研究一致。結(jié)合本組病人平均年齡，孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病更多見于中年男性病人。

本文研究結(jié)果顯示，42例孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人的結(jié)節(jié)多位于右肺（66.67%）以及肺外帶（78.57%），其中位于胸膜下者占30.95%，與多數(shù)研究一致。隱球菌引起人類感染最常見的方式是經(jīng)呼吸道吸入，右肺主支氣管與主支氣管夾角大，且直徑更大，更有利于隱球菌的進(jìn)入；隱球菌的孢子直徑為1～5 μm，更容易到達(dá)遠(yuǎn)端氣道及肺泡，這是大多數(shù)結(jié)節(jié)位于右肺及肺外帶或胸膜下的原因。本文的結(jié)果還顯示，病人肺部結(jié)節(jié)形態(tài)以類圓形為主（64.29%），其中無分葉及淺分葉占多數(shù)，淺分葉為結(jié)節(jié)內(nèi)或邊緣纖維增生及收縮所致。暈征是指結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影，最早報(bào)道于血管侵襲性肺曲霉菌病，其病理為周邊肺泡出血所致。ZINCK等研究顯示，肺隱球菌結(jié)節(jié)與周邊肺實(shí)質(zhì)處肺泡腔內(nèi)可見泡沫狀巨噬細(xì)胞及蛋白質(zhì)液體，肺泡間隔內(nèi)有單核細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫及反應(yīng)性淋巴濾泡，因此，肺隱球菌病結(jié)節(jié)暈征病理基礎(chǔ)與肺曲霉菌病不同，其主要為炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及液體滲出。本組病例中，暈征出現(xiàn)的比例為19.05%。既往研究顯示暈征出現(xiàn)占比約33%，暈征的出現(xiàn)或消失可發(fā)生于疾病的不同階段。本組病人暈征出現(xiàn)比例稍低，原因可能與本組病人多為免疫功能正常的病人，在體檢中發(fā)現(xiàn)，病程較長(zhǎng)致病變周邊炎性滲出多已吸收有關(guān)。

本文研究42例病人中支氣管充氣征出現(xiàn)比例為21.43%，其中5例支氣管自然穿行（55.56%），4例近端充氣良好、中間阻斷（44.44%），中斷可能為肉芽腫性病變逐漸密實(shí)所致；所有結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管均走行自然，未見明顯狹窄、扭曲。本文血管集束征占比較高（61.90%），與相關(guān)研究結(jié)果相近，可能與結(jié)節(jié)病變內(nèi)部纖維的收縮對(duì)鄰近血管牽拉有關(guān)。本組病例毛刺征出現(xiàn)的比例較低，其中短毛刺比例高于長(zhǎng)毛刺，細(xì)毛刺比例顯著高于粗毛刺，部分毛刺位于周圍暈內(nèi)，與肺癌短而直毛刺不同。這與相關(guān)研究結(jié)果一致。本組病例結(jié)節(jié)強(qiáng)化方式以均勻強(qiáng)化為主，說明病變內(nèi)壞死成分少，可與肺癌的不均勻強(qiáng)化相鑒別；強(qiáng)化程度方面，中度強(qiáng)化占47.62%，與既往研究中度強(qiáng)化占比90.5%不一致。炎性結(jié)節(jié)在疾病進(jìn)展中纖維成分增加，血管成分減少，不同時(shí)期有不同的強(qiáng)化特點(diǎn)，本組病例強(qiáng)化特點(diǎn)與既往研究存在差異，原因可能與疾病發(fā)展階段及病例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

肺隱球菌病需與以下疾病鑒別診斷。①周圍型肺癌：周圍型肺癌多遠(yuǎn)離胸膜，毛刺征、深分葉征、胸膜凹陷征比例高于孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病，暈征、支氣管充氣征比例低于肺隱球菌病，且支氣管充氣征中支氣管狹窄、扭曲、僵硬多見。強(qiáng)化方式以不均勻強(qiáng)化為主，可與隱球菌結(jié)節(jié)均勻強(qiáng)化相鑒別。肺癌強(qiáng)化程度以中度強(qiáng)化為主，與隱球菌病有較大的重疊。有研究結(jié)果顯示，肺癌由支氣管動(dòng)脈供血，強(qiáng)化峰值較炎性結(jié)節(jié)晚，且由于腫瘤血管基底膜不完整，造影劑更易滲入到周圍細(xì)胞間隙，強(qiáng)化下降程度緩慢，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有利于兩者的鑒別。②肺結(jié)核球：結(jié)核病人常有低熱、盜汗等典型癥狀，結(jié)核病變好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，鈣化及周圍衛(wèi)星灶更常見，增強(qiáng)掃描以無強(qiáng)化、輕度強(qiáng)化、環(huán)形強(qiáng)化為主。③肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：該病多表現(xiàn)為邊緣清楚、密度均勻的類圓形結(jié)節(jié)或包塊，“桃尖征”“平直征”為其特征性影像學(xué)表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描病灶呈持續(xù)強(qiáng)化。

綜上所述，孤立結(jié)節(jié)型肺隱球菌病病人以中年男性為主，多數(shù)免疫功能正常，臨床癥狀輕，缺乏特異性；結(jié)節(jié)多位于右肺及肺外帶，以直徑＞10 mm結(jié)節(jié)為主，形態(tài)以類圓形為主，無分葉及淺分葉比例高；部分可見暈征、支氣管充氣征及毛刺征；壞死及空洞少見，增強(qiáng)掃描以均勻強(qiáng)化、中度強(qiáng)化為主。疾病不同的發(fā)展階段有不同的CT表現(xiàn)，了解病灶的特征有助于做出準(zhǔn)確診斷，并指導(dǎo)治療。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）