吳秀云 袁新 李少娜 王士雷 王春花 李瑜

[摘要] 目的 比較超聲引導下不同容量收肌管阻滯用于全膝關節(jié)置換術的鎮(zhèn)痛效果。

方法 將擬行全膝關節(jié)置換的60例病人隨機分為2組，每組30例。麻醉開始前在超聲引導下Ａ組和Ｂ組病人分別用3.75 g/L的羅哌卡因20、30 mL進行收肌管阻滯。分別記錄兩組病人術后不同時間的靜息和運動時視覺模擬評分法（VAS）評分、膝關節(jié)功能恢復情況以及嗎啡當量、并發(fā)癥、病人滿意度、術后住院時間等指標。

結果 除術后72 h被動運動VAS評分外，不同狀態(tài)下A組病人的VAS評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.07～64.47，P＜0.05）。A組病人術后消耗嗎啡當量高于B組病人，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.66，P＜0.05）。A組病人術后12、24、48 h的膝關節(jié)彎曲度顯著低于B組（F=5.26～7.04，P＜0.05），術后24、48 h的股四頭肌肌力顯著低于B組（F=28.14、31.57，P＜0.05），術后72 h的步行距離顯著短于B組（F=7.44，P＜0.05）。兩組病人滿意度、夜間睡眠情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況差異均有統(tǒng)計學意義（χ=4.26～29.40，P＜0.05）。

結論 20和30 mL羅哌卡因收肌管阻滯均能減輕病人的術后疼痛，但30 mL容量收肌管阻滯能提供更完善的鎮(zhèn)痛，有利于膝關節(jié)功能的早期恢復。

[關鍵詞] 神經傳導阻滯；關節(jié)成形術，置換，膝；肌纖維，骨骼；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.4;R687.42

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2022）05-0672-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2022.58.173

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20221028.1306.001.html;2022-10-31 09：57：36

ANALGESIC EFFECT OF ADDUCTOR CANAL BLOCK WITH DIFFERENT VOLUMES IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

WU Xiuyun， YUAN Xin， LI Shaona， WANG Shilei， WANG Chunhua， LI Yu

（Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the analgesic effect of ultrasound-guided adductor canal block with different volumes in total knee arthroplasty.

Methods A total of 60 patients who planned to undergo total knee arthroplasty were randomly divi-ded into groups A and B， with 30 patients in each group. Before anesthesia， the patients in groups A and B were given 3.75 g/L ropivacaine at a volume of 20 mL and 30 mL， respectively， for ultrasound-guided adductor canal block. Related indices were recorded for both groups at different time points after surgery， including Visual Analogue Scale （VAS） score at rest and after exercise， knee function recovery， morphine equivalent， complications， patients’ degree of satisfaction， and length of postoperative hospital stay.

Results Compared with group B， group A had significantly higher VAS scores under different states except the VAS score of passive exercise at 72 h after surgery （F=5.07-64.47，P<0.05）. Group A had a significantly higher postoperative morphine equivalent consumption than group B （t=11.66，P<0.05）. Compared with group B， group A had a significantly lower degree of knee joint flexion at 12， 24， and 48 h after surgery （F=5.26-7.04，P<0.05）， a significantly lower muscle strength of quadriceps femoris at 24 and 48 h after surgery （F=28.14，31.57;P<0.05）， and a significantly shorter walking distance at 72 h after surgery （F=7.44，P<0.05）. There were significant differences in patients’ degree of satisfaction， nighttime sleep， and postoperative complications between the two groups （χ=4.26-29.40，P<0.05）.

Conclusion Adductor canal block with 20 mL or 30 mL ropivacaine can alleviate postoperative pain， but adductor canal block with 30 mL ropivacaine can provide better analgesia and thus help with the early recovery of knee function.

[KEY WORDS] nerve block; arthroplasty， replacement， knee; muscle fibers， skeletal; analgesia

全膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的主要手段，但術后嚴重疼痛往往影響病人早期活動及功能鍛煉。研究表明，股神經聯合坐骨神經阻滯能獲得較好的術后鎮(zhèn)痛效果，但該方法影響股四頭肌肌力，故而限制了其臨床應用。隱神經作為股神經的感覺分支，分布在膝關節(jié)周圍，有報道稱收肌管阻滯可以阻滯該神經，能提供和股神經阻滯類似的鎮(zhèn)痛效果，減輕膝關節(jié)術后疼痛，同時還不影響股四頭肌肌力，有利于病人早期進行功能鍛煉。臨床上常用局麻藥羅哌卡因進行隱神經阻滯，但關于藥物劑量及濃度的相關研究較少。本研究擬探討在相同濃度下不同容量羅哌卡因的術后鎮(zhèn)痛效果及安全性，為臨床工作提供更科學的指導?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 預試驗 本研究采用隨機、對照、雙盲設計。本研究已獲得我院生物倫理委員會審批（審批號為QYFYWZLL26405），受試者同意，病人或家屬簽署知情同意書。預試驗納入30例病人，隨機分為3組，每組10例，分別注射3.75 g/L羅哌卡因15、20、30 mL。術后12 h，15 mL組病人有9例出現劇烈疼痛，所有病人視覺模擬評分法（VAS）評分均高，病人要求退出研究，故剔除該組。術后24 h，30 mL組病人靜息VAS評分較20 mL組高1.2，標準差為1.35，取雙側α水平為0.05、效能為90%時，采用PASS軟件計算樣本量為每組至少23例。

1.1.2 納入與排除標準 納入標準：①單次腰麻下行初次單側膝關節(jié)置換的病人；②美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人，性別不限，年齡50～80歲。排除標準：①診斷為非骨性關節(jié)炎（如類風濕關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎）；②對研究中使用的藥物過敏；③麻醉藥物依賴者、精神病病人、無法進行語言交流者；④有膝關節(jié)外傷史、手術史的病人；⑤不愿簽署知情同意書的病人；⑥術前下肢功能異?；蚧加兄袠猩窠浵到y(tǒng)疾病及周圍神經病變的病人；⑦凝血功能障礙的病人。

1.1.3 分組 按照納入與排除標準，選擇2021年2—5月在青島大學附屬醫(yī)院行單側膝關節(jié)置換的病人60例。采用隨機數字表法將病人隨機分為2組，每組30例。麻醉前進行超聲引導下收肌管阻滯，A組和B組分別收肌管間隙注射3.75 g/L的羅哌卡因20和30 mL。

1.2 麻醉與圍手術期鎮(zhèn)痛管理

1.2.1 麻醉經過 兩組病人術前均不使用鎮(zhèn)痛藥預防鎮(zhèn)痛。入手術室后常規(guī)開通靜脈通路，輸注晶體液，監(jiān)測心電圖、血壓、氧飽和度、呼吸。麻醉前進行收肌管阻滯：將超聲高頻探頭（SonoSite公司，美國）放于大腿中部橫斷面方向掃描尋找收肌管，識別內收肌、長收肌、縫匠肌、股動脈等結構，取收肌管中段穿刺；消毒皮膚，以10 g/L利多卡因局部浸潤后距離探頭1.5 cm進針，采用平面內技術于動脈外側隱神經周圍注射2～3 mL生理鹽水，進行水分離，針尖位置確切后注藥，注藥過程中可見動脈的沉浮，注藥結束后可見藥物包繞在動脈的周圍。A組收肌管間隙注射3.75 g/L鹽酸羅哌卡因（批號NBFK，AstraZeneca AB，Sweden）20 mL，B組注射30 mL。神經阻滯均由同一名具有豐富超聲引導下阻滯經驗的醫(yī)師進行。

阻滯后10 min測阻滯效果，隱神經支配范圍皮膚出現明顯麻木感及溫度覺差異后進行單次腰麻。病人取側臥位，行L～4間隙穿刺、蛛網膜下隙給藥，根據病人身高按0.013 mL/cm給予5 g/L的重比重鹽酸羅哌卡因（批號為NBFK，AstraZeneca AB，Sweden）。蛛網膜下隙穿刺失敗、神經阻滯無效者不列入研究。麻醉成功后所有病人均由經驗豐富的同一組手術醫(yī)師經髕旁內側入路行全膝關節(jié)置換術，術中使用止血帶。

1.2.2 圍手術期鎮(zhèn)痛 放置假體前，向后關節(jié)囊注射3.75 g/L羅哌卡因10 mL，取3.75 g/L羅哌卡因5 mL對內側副韌帶和外側副韌帶進行浸潤，假體植入后用3.75 g/L羅哌卡因5 mL浸潤股四頭肌及其韌帶。術后行靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方為舒芬太尼1 μg/kg+托烷司瓊16 mg（應用生理鹽水稀釋至100 mL），設置初始負荷量為0，流量為1.5 mL/h，鎮(zhèn)痛劑量2 mL，鎖定時間為15 min?；夭》亢蟊笄锌?，常規(guī)口服羥考酮（國藥準字：J20150115，國藥集團工業(yè)有限公司）5 mg，每天3次，如鎮(zhèn)痛仍不足可追加鹽酸哌替啶（國藥準字：H42022074，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要指標 術后靜息和運動時疼痛VAS評分（范圍為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示最大疼痛）和嗎啡當量（與嗎啡等效的阿片類藥物應用總劑量）。研究者分別記錄術后6、12、24、48、72 h各時間點靜息和主動、被動運動時的VAS評分及追加鎮(zhèn)痛藥物情況。

1.3.2 次要指標 膝關節(jié)功能恢復情況：主要包括術后6、12、24、48、72 h的膝關節(jié)彎曲度，術后24、48、72 h的股四頭肌肌力，首次下床及術后72 h步行距離。術后并發(fā)癥、住院時間及病人滿意度：記錄術后是否出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、跌倒以及神經損傷等并發(fā)癥，同時記錄病人的夜間睡眠情況以及術后住院時間，采用問卷調查病人的滿意度（≥9分為滿意）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組均數的比較采用t檢驗，兩組術后不同時間主要指標、次要指標的比較采用重復測量的方差分析；計數資料以例數（百分比）表示，兩組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS評分及嗎啡當量比較

除術后72 h被動運動VAS評分外，靜息、主動運動、被動運動狀態(tài)下A組病人的VAS評分均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（F=5.07～64.47，P＜0.05）；組內比較，兩組不同時間的VAS評分差異均有統(tǒng)計學意義（F=7.25～273.67，P＜0.05）。見表2～4。A組和B組病人術后消耗嗎啡當量分別為（63.33±5.62）、（50.41±2.28）mg，A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.66，P＜0.05）。

2.3 兩組膝關節(jié)功能恢復情況及住院時間比較

兩組病人的膝關節(jié)功能恢復情況比較，A組病人術后12、24、48 h的膝關節(jié)彎曲度顯著低于B組（F=5.26～7.04，P＜0.05），術后24、48 h的股四頭肌肌力顯著低于B組（F=28.14、31.57，P＜0.05），術后72 h的步行距離顯著短于B組病人（F=7.44，P＜0.05）。見表5～7。A、B組病人的術后住院時間分別為（3.97±0.76）和（3.93±0.74）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組術后并發(fā)癥及病人滿意度比較

兩組病人滿意度、夜間睡眠情況以及術后頭痛頭暈和惡心嘔吐發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計學意義（χ=4.26～29.40，P＜0.05）。兩組病人均無神經損傷，無術后跌倒。見表8。

3 討 論

研究表明，以神經阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛如自控靜脈鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥物、硬膜外鎮(zhèn)痛等都可以減輕全膝關節(jié)置換術后病人的疼痛，促進早期康復，減少惡心、嘔吐等并發(fā)癥。股神經阻滯曾一度被認為是膝關節(jié)術后鎮(zhèn)痛的金標準，但研究發(fā)現該法在減輕病人疼痛的同時，會引起股四頭肌肌力的下降，影響術后早期功能鍛煉。超聲引導下收肌管阻滯最早由LUNDBLAD等提出，近年來其相關研究逐漸增多，有研究指出收肌管阻滯可以獲得與股神經阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果，但不影響股四頭肌肌力，術后病人膝關節(jié)活動度更好、恢復更快。收肌管位于大腿中段內側，其內有股動脈、股靜脈、隱神經及閉孔神經的分支等，其中隱神經是股神經分出的感覺支，在收肌管內與股動脈伴行。有研究證實，收肌管阻滯在阻滯感覺神經的同時不影響運動，能更好地促進病人早期功能鍛煉，是一種風險小且易于操作的阻滯方式。本研究結果顯示，行收肌管阻滯病人術后不同時間的VAS評分均較低，大部分病人不需要追加鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛，尤其是B組病人，術后無需追加鎮(zhèn)痛藥物便能達到很好的鎮(zhèn)痛效果，這充分說明收肌管阻滯能夠很好地緩解全膝關節(jié)置換術后疼痛，可以作為股神經阻滯的替代方案。

但目前對于收肌管阻滯的最佳濃度和容量尚未達成共識。JAEGER等研究表明，能夠填充收肌管遠端的局麻藥用量為20 mL。VORA等研究表明，給予15～30 mL負荷量的2 g/L或5 g/L的羅哌卡因，收肌管外明顯的藥物擴散對股四頭肌肌力的影響可能沒有明顯的臨床意義。另外有研究結果顯示，兩組病人分別用3.75 g/L的羅哌卡因10、30 mL進行收肌管阻滯，其肌力差異無統(tǒng)計學意義，但10 mL組病人的VAS評分明顯升高。我們的前期研究結果表明，濃度為3.75 g/L的羅哌卡因能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，并且不影響股四頭肌肌力。因此本研究選用3.75 g/L的羅哌卡因。那么多少容量的藥物既能達到完善的術后鎮(zhèn)痛，又不影響肌力，從而促進病人早期康復呢？參考以上文獻本研究選擇了15、20、30 mL三種藥物容量進行預試驗，結果顯示15 mL組病人無法完成研究，故將該組剔除。

本研究結果顯示，術后A組病人靜息、主動運動、被動運動三種狀態(tài)下的VAS評分均高于B組，許多病人需要追加鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛，且疼痛嚴重時夜間無法睡眠，病人對鎮(zhèn)痛的滿意度A組明顯低于B組。本研究結果還顯示，A組病人術后24、48 h的膝關節(jié)彎曲度和股四頭肌肌力小于B組?？梢娤嗤幬镌黾右欢ㄈ萘靠删S持較長時間的術后鎮(zhèn)痛，并且對股四頭肌肌力無不良影響。但是該結果與董秋葉等的研究結果不一致，考慮可能與病人的手術方式不同有關，膝關節(jié)鏡手術的疼痛程度低于全膝關節(jié)置換術，所以兩項研究的結論不同。本研究發(fā)現，B組部分病人術后12 h的股四頭肌肌力低于A組，考慮可能與藥物沿著股三角擴散至股神經而阻滯運動神經有關，故我們不建議使用大于30 mL的局麻藥。董秋葉等的研究也證實了這一點。還有研究指出，局麻藥中加入佐劑如地塞米松、右美托咪定等能夠延長術后神經阻滯作用時間。但目前佐劑的安全性及是否對神經有毒性尚無定論，故本研究未加入佐劑。從術后并發(fā)癥看，兩組病人術后惡心、嘔吐和頭痛、頭暈的發(fā)生率差異有顯著性；且A組病人夜間睡眠較B組差，兩組的鎮(zhèn)痛滿意度也有明顯的的差異?？梢?0 mL的局麻藥能獲得更好的術后鎮(zhèn)痛，加速康復，提高病人滿意度。但是本研究也有局限性，只是隨訪了病人住院時間內的疼痛及康復情況，沒有對長期效果進行隨訪評估，故不同容量局麻藥的遠期影響有待進一步研究。

綜上所述，應用3.75 g/L的羅哌卡因20 mL和30 mL進行收肌管阻滯均可減輕全膝關節(jié)置換病人術后疼痛，但30 mL容量收肌管阻滯能提供更完善的鎮(zhèn)痛，有利于膝關節(jié)功能的早期恢復，提高病人的滿意度，因此我們推薦3.75 g/L羅哌卡因30 mL用于全膝關節(jié)置換術的收肌管阻滯。

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（本文編輯 馬偉平）