孫 楊，代 濤，鄭 英，李 力，胡 佳

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京 100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京 100020)

縣域醫(yī)療共同體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)共體”)是我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，構(gòu)建協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要實(shí)踐模式之一。新醫(yī)改以來(lái)，部分地區(qū)積極探索不同形式的縣域醫(yī)共體改革，積累了一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))正式提出在縣域重點(diǎn)探索醫(yī)共體建設(shè)，并于2019年在全國(guó)754個(gè)縣啟動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)[1]。經(jīng)過(guò)前期的不斷探索與重點(diǎn)推進(jìn)，截至2020年底，全國(guó)已建成4028個(gè)縣域醫(yī)共體[2]。

盡管縣域醫(yī)共體建設(shè)取得積極進(jìn)展并在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開(kāi)，但部分地區(qū)仍存在改革創(chuàng)新動(dòng)力相對(duì)不足、建設(shè)路徑尚不清晰等問(wèn)題[3]。當(dāng)前已有研究多集中于各地的政策措施與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、效果評(píng)價(jià)等方面[4-6]，較少有研究探討地方是如何推動(dòng)縣域醫(yī)共體政策變遷并實(shí)現(xiàn)政策創(chuàng)新。作為政策變遷的主流理論之一，多源流理論對(duì)政策變遷具有較強(qiáng)的解釋力度，已廣泛應(yīng)用于環(huán)保、教育、住房等公共政策領(lǐng)域[7-9]。因此，本研究嘗試運(yùn)用多源流理論，通過(guò)分析我國(guó)縣域醫(yī)共體改革創(chuàng)新實(shí)踐的成功案例之一——安徽省天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體的政策變遷過(guò)程及其動(dòng)力機(jī)制，探索縣域醫(yī)共體改革創(chuàng)新的基本邏輯與規(guī)律，為完善和推進(jìn)天長(zhǎng)市乃至全國(guó)其他地方縣域醫(yī)共體改革，推動(dòng)政策創(chuàng)新實(shí)踐提供一定參考。

1 基于多源流理論的縣域醫(yī)共體政策變遷分析框架

多源流理論認(rèn)為政治源流、問(wèn)題源流和政策源流之間通過(guò)一定的交互作用，共同促進(jìn)政策變遷[10]。當(dāng)政治源流、問(wèn)題源流內(nèi)部發(fā)生變化，且條件成熟時(shí)，以其中一個(gè)源流發(fā)揮主導(dǎo)作用，打開(kāi)政策之窗(被稱(chēng)為以問(wèn)題或者政治為主導(dǎo)的政策之窗)，改革者抓住政策之窗打開(kāi)的時(shí)機(jī)，推動(dòng)具有可行性的政策方案進(jìn)入政策議程并被最終實(shí)施，自此實(shí)現(xiàn)政策的變遷[9，11]。

縣域醫(yī)共體政策是在漫長(zhǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)改”)路上衍生出來(lái)的公共政策，既包含對(duì)以往醫(yī)改政策的延續(xù)，又體現(xiàn)出特有的改革創(chuàng)新精神，每一次變遷都與政治或問(wèn)題方面發(fā)生的變化密不可分，包括公眾輿論的轉(zhuǎn)變、政府部門(mén)人事調(diào)整、提示問(wèn)題的指標(biāo)發(fā)生變化與焦點(diǎn)事件的出現(xiàn)等[12]。因此，多源流理論的內(nèi)在分析邏輯對(duì)縣域醫(yī)共體政策變遷具有較強(qiáng)的適用性。值得注意的是，政策之窗還可以分為不同層級(jí)，如上級(jí)部門(mén)層面與地方層面[13]，政策變遷需要不同層面政策之窗相互匹配才能得以實(shí)現(xiàn)。由于本研究主要聚焦于縣域?qū)用娴尼t(yī)共體政策變遷，因此將政策窗口分為上級(jí)政策之窗(包括國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí))與地方政策之窗，具體分析框架見(jiàn)圖1。

圖1 縣域醫(yī)共體政策變遷分析框架

2 天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體改革歷程

2.1 啟動(dòng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

2009年，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的印發(fā)標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的正式啟動(dòng)；同年，安徽省委省政府印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，兩份文件均重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)基層醫(yī)改。

2010年1月，天長(zhǎng)市啟動(dòng)基層醫(yī)改工作，整合基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，將原有34個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合并重組為14個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[14]，加大對(duì)村衛(wèi)生室的投入保障力度，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理；改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，全面實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售，統(tǒng)一執(zhí)行《國(guó)家基本藥物目錄》，實(shí)行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”)門(mén)診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理；對(duì)人員實(shí)施聘用制管理，并采取衛(wèi)生行政部門(mén)考核鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核村衛(wèi)生室的逐級(jí)考核，與機(jī)構(gòu)內(nèi)部自主考核相結(jié)合的績(jī)效考核制度，考核結(jié)果直接與待遇掛鉤[15]。改革后，天長(zhǎng)市基層醫(yī)務(wù)人員工作積極性和服務(wù)能力明顯增強(qiáng)，一定程度緩解了群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，為后續(xù)縣域醫(yī)共體的建立打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2 啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革

2012年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2012〕33號(hào))，天長(zhǎng)市作為國(guó)家首批4個(gè)試點(diǎn)縣之一，基于對(duì)2所縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際情況的調(diào)查制定出臺(tái)了一系列改革實(shí)施方案。主要包括成立以市委書(shū)記、市長(zhǎng)共同擔(dān)任組長(zhǎng)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組，將人事管理、薪酬分配等6項(xiàng)權(quán)利下放到醫(yī)院[16]；取消公立醫(yī)院藥品加成，騰挪的空間用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；以單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，實(shí)行住院費(fèi)用新農(nóng)合總額預(yù)付制；并再次明確不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位[6]，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立技術(shù)協(xié)作機(jī)制。經(jīng)過(guò)改革，天長(zhǎng)市縣級(jí)公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不斷優(yōu)化、醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升、縣域內(nèi)就診率逐步提高，患者看病負(fù)擔(dān)下降的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平也有所提高，為縣域醫(yī)共體的實(shí)踐作必要鋪墊。

2.3 探索新農(nóng)合總額預(yù)付制下的縣域醫(yī)共體改革

2015年，安徽省醫(yī)改辦、衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、物價(jià)局聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》。天長(zhǎng)市作為第一批試點(diǎn)地區(qū)，于同年6月啟動(dòng)縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和天康醫(yī)院(民營(yíng)醫(yī)院)為牽頭單位，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建了3個(gè)醫(yī)共體。首先，以醫(yī)共體為單位實(shí)施新農(nóng)合按人頭總額預(yù)算包干的醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的機(jī)制，結(jié)余由縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按照6∶3∶1的比例分配。其次，建立健全分工協(xié)作機(jī)制，實(shí)施人員結(jié)對(duì)幫扶，牽頭醫(yī)院定期派醫(yī)生到基層坐診、培訓(xùn)，基層也會(huì)派醫(yī)務(wù)人員到牽頭醫(yī)院學(xué)習(xí)、掛職鍛煉[4]；進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位，確定雙向轉(zhuǎn)診條件、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程。最后，大力推進(jìn)信息化建設(shè)，組建檢驗(yàn)、影像等六大中心[17]，探索“基層檢查、醫(yī)院診斷”服務(wù)模式。天長(zhǎng)市在縣域醫(yī)共體改革方面的積極探索與顯著成效，也促使其于2016年4月被國(guó)家納入首批4個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一。

2.4 縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制改革

2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。在國(guó)家醫(yī)保政策指導(dǎo)下，安徽省2017年提出在合肥、蚌埠、滁州3個(gè)市開(kāi)展醫(yī)保管理體制改革試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)試點(diǎn)市在所轄縣(市)設(shè)立醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為市醫(yī)保中心的派出機(jī)構(gòu)，逐步建立起市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制。天長(zhǎng)市按照省、市統(tǒng)一部署，于2018年底整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，執(zhí)行滁州市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付政策。整合基本醫(yī)保行政管理職能，2019年成立天長(zhǎng)市醫(yī)保局，作為國(guó)家、省、市醫(yī)保政策的執(zhí)行層，承擔(dān)基本醫(yī)保管理、藥械集采配送、醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格制定與調(diào)整等具體職責(zé)。同時(shí)，縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制的范圍擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)管與考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為[18]。

2.5 以“兩包三單六貫通”促進(jìn)縣域醫(yī)共體轉(zhuǎn)型升級(jí)

2019年，安徽省在總結(jié)縣域醫(yī)共體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出“兩包三單六貫通”的建設(shè)路徑。天長(zhǎng)市積極貫徹落實(shí)全省統(tǒng)一部署，按照“先預(yù)撥、后結(jié)算”的原則將基本醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)預(yù)撥給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，即“兩包”。為明晰各方主體責(zé)任，建立政府辦醫(yī)責(zé)任清單、醫(yī)共體內(nèi)部運(yùn)行管理清單和外部治理綜合監(jiān)管清單，即“三單”。同時(shí)，市衛(wèi)健委將鎮(zhèn)衛(wèi)生院周轉(zhuǎn)池編制統(tǒng)籌使用、人才招聘、職稱(chēng)晉升等重要的人事權(quán)和財(cái)務(wù)管理權(quán)下放給牽頭醫(yī)院[19]，由牽頭醫(yī)院成立的醫(yī)共體“兩辦十三中心”(包括醫(yī)共體辦公室、績(jī)效考核辦公室以及人力資源發(fā)展等中心)統(tǒng)一管理成員單位的人、財(cái)、物、業(yè)務(wù)等內(nèi)容；在藥品保障方面，以牽頭醫(yī)院為基礎(chǔ)建立醫(yī)共體中心藥房，實(shí)行醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的藥品目錄、采購(gòu)和配送；在公衛(wèi)服務(wù)方面，全面推開(kāi)基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”，大力開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[19]。

3 天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體改革政策變遷的多源流分析

3.1 新一輪醫(yī)改方案的出臺(tái)開(kāi)啟了天長(zhǎng)市基層醫(yī)改的政治之窗

新中國(guó)成立以來(lái)，特別是改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得顯著成就，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)保制度基本建立，疾病防治能力不斷增強(qiáng)，醫(yī)保覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，醫(yī)學(xué)科技水平迅速提高，人民群眾健康水平明顯改善，居民主要健康指標(biāo)處于發(fā)展中國(guó)家前列[20，21]。由于我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、健康需求與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾還比較突出，居民對(duì)于“看病難、看病貴”問(wèn)題的反映愈發(fā)強(qiáng)烈，加之2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的報(bào)告提出了前期“醫(yī)改基本不成功”的觀點(diǎn)，引起了黨和政府的高度重視，于2009年正式啟動(dòng)新一輪醫(yī)改，并將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為重點(diǎn)改革內(nèi)容之一。安徽省、滁州市、天長(zhǎng)市等各級(jí)黨委、政府積極貫徹落實(shí)國(guó)家新一輪醫(yī)改要求，形成從中央到地方、自上而下的行政推動(dòng)力，打開(kāi)了天長(zhǎng)市基層醫(yī)改的政治之窗，為基層醫(yī)改的實(shí)施提供了良好的政治支持環(huán)境與條件。

3.2 國(guó)家級(jí)試點(diǎn)的確立開(kāi)啟了天長(zhǎng)市縣級(jí)公立醫(yī)院改革的政治之窗

新一輪醫(yī)改之初，公立醫(yī)院改革重點(diǎn)是城市公立醫(yī)院，但由于城市公立醫(yī)院利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，改革面臨阻力較大而動(dòng)力不足的問(wèn)題，改革進(jìn)展緩慢、舉步維艱。因此，改革重點(diǎn)逐漸由城市公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向隸屬關(guān)系相對(duì)單一、利益關(guān)系相對(duì)簡(jiǎn)單的縣級(jí)公立醫(yī)院。2012年，國(guó)家啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，天長(zhǎng)市成為首批4個(gè)試點(diǎn)縣之一。作為國(guó)家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)，在國(guó)家與安徽省的高度重視與支持下，天長(zhǎng)市的縣級(jí)公立醫(yī)院改革被賦予了為全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院改革發(fā)揮引領(lǐng)與示范作用的責(zé)任，獲得了一定先行先試的改革自主權(quán)，有效調(diào)動(dòng)了天長(zhǎng)市改革者的積極性，實(shí)現(xiàn)了天長(zhǎng)市縣級(jí)公立醫(yī)院改革的國(guó)家層面政治之窗與地方層面政治之窗的匹配，打開(kāi)了天長(zhǎng)市縣級(jí)公立醫(yī)院改革的政治之窗——特別是為以單個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院為單位，實(shí)施新農(nóng)合總額預(yù)付制(依據(jù)住院人次、次均費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等綜合測(cè)算，確定預(yù)算額度)創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境。

3.3 縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)人才和患者的“虹吸”開(kāi)啟了天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體改革的問(wèn)題之窗

隨著改革逐步推進(jìn)，天長(zhǎng)市縣級(jí)公立醫(yī)院改革取得一定成效，如公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制更加順暢、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體水平有所提高等。但縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化問(wèn)題愈發(fā)突出，特別是縣級(jí)公立醫(yī)院對(duì)基層患者和醫(yī)務(wù)人員的“虹吸效應(yīng)”；同時(shí)，在以單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位的總額預(yù)付制作用下，公立醫(yī)院缺乏與基層協(xié)作的動(dòng)力，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展陷入洼地。這一地方層面新問(wèn)題的出現(xiàn)，打開(kāi)了地方層面以問(wèn)題為主的政策之窗，為天長(zhǎng)市具有改革創(chuàng)新精神的重要舉措——縣域醫(yī)共體改革進(jìn)入政策議程并得以實(shí)施創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體政策變遷重要節(jié)點(diǎn)的出現(xiàn)。

3.4 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合開(kāi)啟了天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制范圍擴(kuò)大的政治之窗，暫時(shí)性地關(guān)閉了支付方式改革的政治之窗

天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體改革之初，總額預(yù)付制的實(shí)施對(duì)象是新農(nóng)合參保人員，主要原因可能在于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保分屬衛(wèi)生和人社兩個(gè)部門(mén)管理，改革協(xié)調(diào)難度較大。但隨著改革進(jìn)程的推進(jìn)，由于新農(nóng)合占基本醫(yī)?？偦鸪乇壤鄬?duì)有限，使得對(duì)醫(yī)共體的激勵(lì)約束作用相對(duì)不足，改革效果與預(yù)期存在一定差距。因此，2018年國(guó)家及省市等上級(jí)層面城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合整合的改革要求，為天長(zhǎng)市地方層面縣域醫(yī)共體總額預(yù)付制范圍擴(kuò)大打開(kāi)了以政治為主的政策窗口，推動(dòng)了總額預(yù)付制下的縣域醫(yī)共體改革范圍由新農(nóng)合擴(kuò)展至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)保管理體制后，一定程度上增強(qiáng)了醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，強(qiáng)化了醫(yī)保對(duì)醫(yī)共體的激勵(lì)和約束，為改革政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供了更加強(qiáng)有力的政策工具。然而另一方面，市級(jí)統(tǒng)籌后天長(zhǎng)市在支付方式等醫(yī)保相關(guān)政策制定方面的自主權(quán)有所弱化，而滁州市在醫(yī)保政策制定時(shí)更多考慮區(qū)域間的平衡，也導(dǎo)致了天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式等方面的以政治為主的政策窗口出現(xiàn)暫時(shí)性關(guān)閉的情況，如縣域內(nèi)外醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例差距縮小等，削弱了部分原有改革措施帶來(lái)的積極影響。

3.5 安徽省“兩包三單六貫通”政策的提出開(kāi)啟了天長(zhǎng)市緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的政治之窗

隨著縣域醫(yī)共體改革向縱深發(fā)展，體制機(jī)制矛盾愈加突出、利益格局愈加復(fù)雜，國(guó)家與安徽省級(jí)層面都充分認(rèn)識(shí)到，當(dāng)前縣域醫(yī)共體的整合多以行政強(qiáng)制力為主，缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制，尚未真正形成服務(wù)、責(zé)任、利益和管理共同體，“聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而乏力”“醫(yī)防割裂”等問(wèn)題普遍存在。2019年，國(guó)家率先出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，明確建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體的意義與要求。安徽省同步出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見(jiàn)》，創(chuàng)新性地提出了“兩包三單六貫通”的建設(shè)路徑，以提高縣域醫(yī)共體整體效能，形成合理就醫(yī)秩序。天長(zhǎng)市積極貫徹落實(shí)上級(jí)政策要求，為以“兩包三單六貫通”推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)打開(kāi)了自上而下的政治之窗，在天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體改革“不進(jìn)則退”的關(guān)鍵階段，為其指明了改革的新方向，為縣域醫(yī)共體實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)、邁向高質(zhì)量發(fā)展之路開(kāi)啟了以政治為主的政策之窗。

3.6 改革者推動(dòng)三條源流有效匯合

政治流或問(wèn)題流變化帶來(lái)的政策之窗的開(kāi)啟為政策變遷提供了必要條件，在此基礎(chǔ)上，需要改革者的積極推動(dòng)與落實(shí)，促使政治流、問(wèn)題流與政策流三流相匯合，推動(dòng)政策方案進(jìn)入政策議程并實(shí)施，真正實(shí)現(xiàn)政策變遷。在天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體改革過(guò)程中，不同層級(jí)的改革者發(fā)揮著重要作用。

2009年新一輪醫(yī)改前，由于居民對(duì)于“看病難、看病貴”等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)問(wèn)題反映愈發(fā)強(qiáng)烈，受到國(guó)家層面改革者的高度關(guān)注，在國(guó)家層面開(kāi)啟了以問(wèn)題為主的新一輪醫(yī)改的政策之窗，最終推動(dòng)了新一輪醫(yī)改的實(shí)施。國(guó)家層面新一輪醫(yī)改的啟動(dòng)，也帶動(dòng)了省、市、縣等不同層次、自上而下的政治流變化，開(kāi)啟了地方層面以政治為主的新一輪醫(yī)改的政策之窗。同時(shí)，天長(zhǎng)市改革者針對(duì)基層服務(wù)能力相對(duì)較弱這一地方層面的突出問(wèn)題，抓住了新醫(yī)改所帶來(lái)的政策窗口的機(jī)遇期，實(shí)施了以提升服務(wù)能力和轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制為主的基層改革。

2012年，國(guó)家逐漸認(rèn)識(shí)到應(yīng)以縣級(jí)公立醫(yī)院改革作為當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)，并將天長(zhǎng)市納入國(guó)家級(jí)首批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革4個(gè)試點(diǎn)縣，促使以自上而下的政治流變化為主導(dǎo)，開(kāi)啟了縣級(jí)公立醫(yī)院改革的政策之窗。對(duì)于天長(zhǎng)市而言，作為試點(diǎn)縣之一，更加擴(kuò)寬了縣級(jí)公立醫(yī)院改革的政策窗口，加速了縣級(jí)公立醫(yī)院改革的實(shí)施。天長(zhǎng)市改革者積極利用這一政策窗口機(jī)遇期，針對(duì)前一階段改革中存在的突出問(wèn)題，如對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的激勵(lì)約束作用較弱等，提出以單體公立醫(yī)院為單位探索新農(nóng)合總額預(yù)付制等改革，最終將其納入縣域醫(yī)改的政策議程并得以實(shí)施。

2015年，天長(zhǎng)市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化所帶來(lái)的新問(wèn)題反映愈發(fā)強(qiáng)烈，如縣級(jí)公立醫(yī)院虹吸基層人才、患者，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于競(jìng)爭(zhēng)非合作關(guān)系等，逐漸受到天長(zhǎng)市改革者的重視。天長(zhǎng)市層面問(wèn)題流的變化，開(kāi)啟了地方層面以問(wèn)題為主導(dǎo)的縣域醫(yī)共體改革的政策之窗。天長(zhǎng)市改革者主動(dòng)利用作為國(guó)家級(jí)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)這一上級(jí)層面的政策之窗，使得地方層面的政策之窗與上級(jí)層面的政策之窗相匹配，在單體公立醫(yī)院總額預(yù)付制的基礎(chǔ)上，將“縣域醫(yī)共體”這一縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的新型組織模式與總額預(yù)付制相結(jié)合，作為具有可行性的改革方案納入政策議程并最終實(shí)施。

2018年，以國(guó)家層面為主導(dǎo)、自上而下的政治流變化，開(kāi)啟了天長(zhǎng)市以政治為主導(dǎo)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合的政策窗口。天長(zhǎng)市改革者利用這一政策窗口，針對(duì)新農(nóng)合總額預(yù)付制下縣域醫(yī)共體改革中出現(xiàn)的新問(wèn)題，如醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力、約束力相對(duì)不足等，適時(shí)將總額預(yù)付制范圍由新農(nóng)合擴(kuò)大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。

2019年，國(guó)家層面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)政策的出臺(tái)，以及安徽省級(jí)層面改革者抓住這一國(guó)家層面政策之窗、創(chuàng)新性地提出緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)路徑并在全省范圍內(nèi)實(shí)施，共同開(kāi)啟了天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體“兩包三單六貫通”改革以政治為主導(dǎo)的政策之窗。面對(duì)天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體發(fā)展進(jìn)入改革攻堅(jiān)階段，涉及更復(fù)雜的體制機(jī)制調(diào)整、更加尖銳的利益矛盾等突出問(wèn)題，天長(zhǎng)市改革者積極落實(shí)“兩包三單六貫通”政策，推動(dòng)了縣域醫(yī)共體的轉(zhuǎn)型升級(jí)。

4 討論

4.1 縣域醫(yī)共體政策變遷的動(dòng)力因素及其模式

在天長(zhǎng)市這一縣級(jí)層面，縣域醫(yī)共體政策變遷的實(shí)質(zhì)，是地方層面為了回應(yīng)上級(jí)政策新要求、解決地方層面新問(wèn)題，對(duì)本級(jí)公共政策進(jìn)行的調(diào)整與改進(jìn)，這符合多源流理論所提出的政治、問(wèn)題與政策是推進(jìn)政策變遷的關(guān)鍵動(dòng)力因素，也與其他領(lǐng)域基于多源流理論的政策變遷研究結(jié)果相一致[10，22，23]。具體來(lái)看，一是改革者時(shí)刻關(guān)注公共利益，及時(shí)敏銳發(fā)現(xiàn)當(dāng)前改革存在的問(wèn)題，不斷調(diào)整與完善改革方案，特別是上級(jí)改革者對(duì)改革方向的把控具有前瞻性與預(yù)見(jiàn)性，利用行政力形成了自上而下的政治流變化。二是在政策過(guò)程中，問(wèn)題的出現(xiàn)與確認(rèn)是政策制定與調(diào)整的起點(diǎn)，尤其是焦點(diǎn)事件的發(fā)生引起公眾廣泛關(guān)注的同時(shí)，會(huì)使問(wèn)題暴露得更快、更明顯[23]，一定程度加速了其成為公共問(wèn)題的進(jìn)程，提高了進(jìn)入政策議程的機(jī)會(huì)。三是具備響應(yīng)新要求與解決新問(wèn)題的可行性政策方案，以確保抓住政策之窗打開(kāi)的契機(jī)，推動(dòng)政治、問(wèn)題與政策三條源流實(shí)現(xiàn)有效匯合；要使政策方案具有可行性，需要在制定過(guò)程中深入調(diào)研、反復(fù)論證，以確保原始信息的可靠性以及政策方案本身的政治、經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、心理等方面的可行性[24，25]，從而使得政策方案可行有效；如果缺乏可行性的政策方案，無(wú)法真正推動(dòng)政策的變遷和改革的實(shí)施。綜上，每一階段縣域醫(yī)共體政策變遷遵循的動(dòng)力模式如圖2所示。

圖2 縣域醫(yī)共體政策變遷的動(dòng)力模式

4.2 上級(jí)政策變化對(duì)地方層面縣域醫(yī)共體政策變遷具有決定和促進(jìn)作用

政府部門(mén)對(duì)公共政策的制定與實(shí)施居于主導(dǎo)地位[26]，尤其是隨著行政層級(jí)的提高，其改革政策的制定權(quán)也更大。天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體政策的變化，是以自上而下政治流的變化為先導(dǎo)，開(kāi)啟了天長(zhǎng)市以政治為主的政策之窗，再由地方改革者根據(jù)上級(jí)的政策要求，因地制宜制定改革的具體實(shí)施方案，逐步推動(dòng)縣級(jí)層面醫(yī)共體改革政策的變遷。這既體現(xiàn)出上級(jí)政策對(duì)地方縣域醫(yī)共體改革具有決定性作用，也與已有研究者提出的在政治、問(wèn)題與政策三條源流中，政治源流的變化對(duì)政策變遷的影響更顯著等結(jié)論相一致[10，27]，符合我國(guó)在改革發(fā)展的轉(zhuǎn)型階段公共政策制定與實(shí)施的特點(diǎn)。除此之外，也有相關(guān)學(xué)者提出“地方政策試驗(yàn)”的改革方法可以促進(jìn)衛(wèi)生政策的創(chuàng)新與擴(kuò)散[28，29]，進(jìn)而不斷調(diào)整完善政策目標(biāo)與工具[29]。政策試點(diǎn)示范是我國(guó)開(kāi)展地方衛(wèi)生政策試驗(yàn)的主要類(lèi)型，天長(zhǎng)市先后入選國(guó)家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣和示范縣，充分調(diào)動(dòng)了其進(jìn)行改革與政策創(chuàng)新的積極性，形成了有效的正向激勵(lì)，促使其在貫徹落實(shí)上級(jí)政策的基礎(chǔ)上主動(dòng)作為、探索創(chuàng)新，加快了縣域醫(yī)共體的改革進(jìn)程。

4.3 “大窗口”與“小窗口”的相互配合為縣域醫(yī)共體政策創(chuàng)新提供條件

不同層級(jí)之間政策窗口的配合是縣域醫(yī)共體政策變遷的關(guān)鍵，也為實(shí)現(xiàn)政策創(chuàng)新提供條件。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者的研究表明上級(jí)部門(mén)的“大窗口”與地方“小窗口”之間的相互匹配[13，30]，對(duì)政策變遷的發(fā)生具有重要作用。在天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體改革歷程中，基層醫(yī)改的啟動(dòng)源于地方改革的政策窗口隨國(guó)家新一輪醫(yī)改啟動(dòng)的政策窗口而打開(kāi)；而天長(zhǎng)市具有改革創(chuàng)新精神的重要舉措——縣域醫(yī)共體建設(shè)，是以自身問(wèn)題為主導(dǎo)的地方政策之窗，與國(guó)家級(jí)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)這一以政治為主導(dǎo)的上級(jí)政策之窗相匹配，并在地方改革者的積極推動(dòng)下得以實(shí)施，從而實(shí)現(xiàn)了地方層面的政策創(chuàng)新；同時(shí)，在縣域醫(yī)共體建設(shè)取得顯著效果后，反向推動(dòng)了國(guó)家及省級(jí)層面縣域醫(yī)共體建設(shè)政策窗口的打開(kāi)。由此可以看出，上級(jí)層面“大窗口”的打開(kāi)為地方層面提供頂層指導(dǎo)方案的同時(shí)，也打開(kāi)了地方的“小窗口”；地方通過(guò)積極探索與實(shí)踐，既實(shí)現(xiàn)了自身的政策創(chuàng)新又為政策擴(kuò)散至全國(guó)其他地區(qū)提供條件，體現(xiàn)出上級(jí)政策與地方政策探索之間強(qiáng)有力的相互促進(jìn)作用。

4.4 本研究的局限性

首先，本研究通過(guò)分析得出的縣域醫(yī)共體政策變遷的動(dòng)力因素與模式不一定能涵蓋所有地區(qū)改革過(guò)程中遇到的情況，需因地制宜參考借鑒。其次，縣域醫(yī)共體改革是涉及醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多方面的綜合性改革，是多項(xiàng)政策措施綜合作用的結(jié)果；本研究主要聚焦天長(zhǎng)市縣域醫(yī)共體總體政策及其核心的醫(yī)保政策變遷進(jìn)行分析，未來(lái)可以針對(duì)薪酬分配、藥品集采等具體政策進(jìn)行更加深入、細(xì)致分析。最后，改革者對(duì)政策變遷至關(guān)重要，但本研究尚未對(duì)改革者推動(dòng)政策變遷時(shí)的激勵(lì)機(jī)制、行為策略等進(jìn)行深入探討，可作為下一步研究的方向。