杜會(huì)征，焦衛(wèi)平

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053)

隨著人口老齡化現(xiàn)象加劇、人口流動(dòng)與遷移頻率的增加以及區(qū)域醫(yī)療資源分布不均衡問(wèn)題的日漸突出，大量患者需到參保地以外其他統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行就醫(yī)，導(dǎo)致異地就醫(yī)問(wèn)題逐漸凸顯[1-3]。異地就醫(yī)是指參保人因工作、生活、病情等原因需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地以外的其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的行為[4]。2016年12月，人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部?jī)刹块T(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕120號(hào))規(guī)定符合異地就醫(yī)條件的參保人按規(guī)定辦理好相關(guān)備案登記手續(xù)后，其在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的住院費(fèi)用，可以在就醫(yī)結(jié)束后直接在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接報(bào)銷(xiāo)待遇。這也標(biāo)志著參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算工作在全國(guó)范圍內(nèi)正式啟動(dòng)。異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的實(shí)施有效減輕了參保人傳統(tǒng)手工報(bào)銷(xiāo)模式下墊付醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便了參保人的同時(shí)切實(shí)保證了基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性和可及性[5]。

北京X醫(yī)院為大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，目前已經(jīng)與全國(guó)30個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展直接結(jié)算業(yè)務(wù)，具有較好的代表性。為此，本文以北京X醫(yī)院的異地就醫(yī)患者為研究對(duì)象，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解政策實(shí)施以來(lái)，參保人對(duì)政策實(shí)施情況的了解程度以及滿(mǎn)意度情況，并就如何更好地優(yōu)化異地結(jié)算管理服務(wù)工作提出合理建議，提升異地就醫(yī)患者的滿(mǎn)意度。

1 對(duì)象與方法

本研究采用方便抽樣的方式，研究對(duì)象選取2021年3-7月在北京X醫(yī)院完成住院治療異地就醫(yī)患者進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括異地就醫(yī)基本信息和異地就醫(yī)滿(mǎn)意度兩部分。其中基本信息包括性別、年齡、參保地、參保類(lèi)型等；滿(mǎn)意度的5個(gè)條目分別為政策實(shí)施、手續(xù)辦理流程、報(bào)銷(xiāo)比例、疾病治療效果、住院排隊(duì)時(shí)間。5個(gè)條目均按照李克特5點(diǎn)量表原理，設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)(非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意)，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分。并對(duì)得分情況采用算數(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，主要了解參保人對(duì)異地就醫(yī)政策實(shí)施的認(rèn)知情況以及異地就醫(yī)服務(wù)滿(mǎn)意度現(xiàn)狀。

本研究共發(fā)放問(wèn)卷210份，回收有效問(wèn)卷200份，問(wèn)卷回收有效率95%。調(diào)查問(wèn)卷數(shù)據(jù)的整理和錄入使用Excel 2010。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次被調(diào)查的200名異地患者中，男女比例均衡。年齡在30歲以下的有20人(占10.0%)，30～60歲有101人(占50.5%)，60歲以上的有79人(占39.5%)。調(diào)查對(duì)象中有139人(占69.5%)是來(lái)自河北、內(nèi)蒙、山東、山西等北京周邊省份的參保人。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人為139人(占69.5%)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人為61人(占30.5%)，參保類(lèi)別以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類(lèi)型為主。

2.2 對(duì)直接結(jié)算政策實(shí)施了解情況

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策自2017年實(shí)施以來(lái)，異地參保人對(duì)政策實(shí)施的了解程度相對(duì)有限，調(diào)查中155人(占77.5%)表示對(duì)政策了解不多或不太了解。大部分參保人是通過(guò)線下途徑辦理備案登記手續(xù)，包括到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)辦理手續(xù)，參保人對(duì)政策實(shí)施后辦理備案渠道和途徑了解情況較少。僅有60人(占30.0%)知曉本次異地住院治療的報(bào)銷(xiāo)比例及規(guī)定。政策實(shí)施以來(lái)，大部分參保人對(duì)政策實(shí)施后的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定和政策了解程度有限，尤其對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例、手續(xù)辦理流程的了解程度較低，見(jiàn)表1。

表1 異地患者對(duì)政策實(shí)施了解情況

2.3 異地患者手續(xù)辦理情況

本次調(diào)查中，122人(占61.0%)通過(guò)到社保大廳現(xiàn)場(chǎng)辦理備案登記手續(xù)或通過(guò)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。僅有52人(占62.0%)選擇通過(guò)網(wǎng)上備案的方式進(jìn)行線上辦理備案手續(xù)，線上辦理途徑待宣傳推廣。120人(占60.0%)認(rèn)為此次辦理備案登記的手續(xù)流程很方便或比較方便。174人(占87.0%)認(rèn)為如果線上辦理備案登記手續(xù)的渠道和流程更加暢通、快捷，他們更傾向于線上辦理。異地參保人排隊(duì)住院的等待時(shí)間平均在2～4周。政策實(shí)施以來(lái)，參保人手續(xù)辦理渠道相對(duì)單一，對(duì)手續(xù)辦理流程了解較少，線上備案程序有待開(kāi)發(fā)和宣傳，患者住院排隊(duì)等床時(shí)間較長(zhǎng)，間接增加了患者時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，見(jiàn)表2。

表2 參保人異地就醫(yī)手續(xù)辦理情況

2.4 異地就醫(yī)患者滿(mǎn)意度情況

本次調(diào)查中，對(duì)200名被調(diào)查者按照分項(xiàng)滿(mǎn)意度得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示參保人異地就醫(yī)的5個(gè)分項(xiàng)滿(mǎn)意度得分略有差異。得分較高的2項(xiàng)分別為對(duì)政策實(shí)施的滿(mǎn)意情況[(4.24±0.55)分]和對(duì)疾病的治療效果的滿(mǎn)意情況[(4.13±0.71)分]。參保人對(duì)備案手續(xù)辦理流程[(3.69±0.72)分]、住院排隊(duì)等待時(shí)間[(3.43±0.68)分]以及報(bào)銷(xiāo)比例[(3.53±0.67)分]的滿(mǎn)意度相對(duì)較低?？傮w而言，政策實(shí)施解決了參保人“墊付、跑腿”的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，參保人對(duì)政策實(shí)施滿(mǎn)意度較高。但參保人對(duì)異地就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例、備案手續(xù)辦理流程以及排隊(duì)住院等待時(shí)間的滿(mǎn)意度較低，見(jiàn)表3。

表3 參保人異地就醫(yī)滿(mǎn)意度情況

3 討論

異地就醫(yī)直接結(jié)算政策自2017年正式實(shí)施以來(lái)，有效地解決了參保人異地就醫(yī)“報(bào)銷(xiāo)難”的問(wèn)題。此次調(diào)查中，參保人對(duì)政策實(shí)施的整體滿(mǎn)意度相對(duì)較高[(4.24±0.55)分]。政策實(shí)施切實(shí)保證了參保人能夠公平均等的享受到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)資源，減輕了參保人因外出就醫(yī)“跑腿”“墊資”帶來(lái)的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了我國(guó)基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性、可及性和可支付性，進(jìn)一步提高了參保人異地就醫(yī)的獲得感和幸福感[6]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)政策實(shí)施過(guò)程中，異地就醫(yī)管理工作方面也面臨新的困難和挑戰(zhàn)。

3.1 參保人對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策知曉率較低

參保人對(duì)政策的了解程度、報(bào)銷(xiāo)規(guī)定以及備案登記手續(xù)辦理流程方便與否直接影響參保人異地就醫(yī)結(jié)算的滿(mǎn)意度。此次調(diào)查中，22.5%的參保人對(duì)政策實(shí)施情況及政策內(nèi)容基本了解，由于前期政策宣傳不到位，異地就醫(yī)信息的公開(kāi)性和透明度不夠，大部分參保人對(duì)政策實(shí)施認(rèn)知了解情況較少。僅有30%的參保人清楚自己轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報(bào)銷(xiāo)比例和規(guī)定。備案登記手續(xù)辦理方面，約60%的參保人是通過(guò)社保大廳或醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)的途徑辦理，僅有36.5%的參保人通過(guò)線上途徑辦理備案登記手續(xù)。不少參保人對(duì)異地就醫(yī)備案流程、手續(xù)、規(guī)定了解不充分，部分參保人因異地就醫(yī)未提前辦理備案登記手續(xù)或手續(xù)辦理不成功等問(wèn)題，導(dǎo)致無(wú)法享受直接報(bào)銷(xiāo)待遇，無(wú)形中增加了參保人的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致參保人異地就醫(yī)獲得感和滿(mǎn)意度下降，調(diào)查中異地參保人對(duì)備案規(guī)定及手續(xù)辦理流程的滿(mǎn)意度相對(duì)較低[(3.69±0.72)分]。

3.2 醫(yī)保屬地化管理導(dǎo)致“待遇差”引發(fā)的公平性問(wèn)題

本次調(diào)查中，約有一半的參保人對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算的報(bào)銷(xiāo)比例滿(mǎn)意度不高，滿(mǎn)意度得分較低[(3.53±0.67)分]。由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理原則，參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算按照“就醫(yī)地報(bào)銷(xiāo)目錄、參保地報(bào)銷(xiāo)政策”的原則報(bào)銷(xiāo)。全國(guó)390多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的籌資水平和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)、報(bào)銷(xiāo)待遇等參差不齊，因此參保人異地就醫(yī)會(huì)產(chǎn)生報(bào)銷(xiāo)“待遇差”問(wèn)題。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)來(lái)該院治療的患者多集中在河北、山東、山西內(nèi)蒙等東北部地區(qū)。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保政策的碎片化導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄庫(kù)和報(bào)銷(xiāo)政策規(guī)定不一，同一項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別在不同地區(qū)之間存在差異。且大部分地區(qū)針對(duì)參保人異地就醫(yī)都會(huì)有不同程度降低報(bào)銷(xiāo)比例的情況，報(bào)銷(xiāo)比例降低范圍在10%～20%。異地就醫(yī)患者往往病情較重，花費(fèi)較高，就醫(yī)過(guò)程中最關(guān)心的是報(bào)銷(xiāo)比例問(wèn)題，而報(bào)銷(xiāo)比例的降低會(huì)明顯增加參保人異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人異地就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的“待遇差”問(wèn)題也會(huì)使其產(chǎn)生報(bào)銷(xiāo)不公平的感知，無(wú)形中增加了患者的負(fù)擔(dān)。

3.3 異地患者住院排隊(duì)等待時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加

我國(guó)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源存在地域之間分布不合理、不均衡的問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的一線城市，如北京、上海等地的每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)普遍高于8人，中、西部地區(qū)每千常住人口衛(wèi)生技術(shù)人員配置數(shù)量大多低于8人。由于人們對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求越來(lái)越高，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較落后地區(qū)的參保人為了尋求更好的治療，會(huì)主動(dòng)選擇到醫(yī)療資源相對(duì)較豐富的地區(qū)就醫(yī)。尤其是異地就醫(yī)直接結(jié)算政策實(shí)施后，參保人異地就醫(yī)的成本逐漸降低，報(bào)銷(xiāo)越來(lái)越方便，異地就醫(yī)現(xiàn)象日益加劇，與之而來(lái)大城市的醫(yī)療資源供求關(guān)系也會(huì)愈發(fā)緊張。本次被調(diào)查對(duì)象的住院排隊(duì)等待平均時(shí)間約2～4周，其中61.5%的參保人認(rèn)為住院排隊(duì)等待時(shí)間較長(zhǎng)，滿(mǎn)意度較低[(3.43±0.68)分]。大部分異地就醫(yī)的患者因路途較遠(yuǎn)，導(dǎo)致出行及住宿成本相對(duì)較高。因此，參保人異地住院排隊(duì)等待時(shí)間較長(zhǎng)無(wú)形中增加了患者的時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者焦慮情緒也會(huì)相應(yīng)增加，與之而來(lái)參保人異地就醫(yī)的獲得性和幸福感有所降低。

3.4 應(yīng)深化推進(jìn)分級(jí)診療制度與轉(zhuǎn)診制度相結(jié)合，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

首先，政府部門(mén)應(yīng)盡快提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，深入推進(jìn)分級(jí)診療制度與異地參保人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度相結(jié)合[7]。通過(guò)均衡各統(tǒng)籌地區(qū)之間醫(yī)療服務(wù)資源，適當(dāng)縮小各地醫(yī)療服務(wù)水平的差異性，盡量保證參保人患病能夠在當(dāng)?shù)氐玫郊皶r(shí)、有效的治療，降低參保人非必要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的需求[8]。建議針對(duì)異地就醫(yī)人員形成差異化的報(bào)銷(xiāo)體系。通過(guò)參保地進(jìn)行分級(jí)診療并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的參保人，異地就醫(yī)時(shí)可適當(dāng)提高報(bào)銷(xiāo)比例；而對(duì)于自行外出就醫(yī)，不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的參保人，可相應(yīng)地降低報(bào)銷(xiāo)比例。此外，針對(duì)異地安置類(lèi)的人員，應(yīng)積極執(zhí)行首診在社區(qū)的原則，根據(jù)病情需要合理逐級(jí)進(jìn)行分級(jí)診療，將更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源留給更需要的人，避免醫(yī)療資源的不合理使用造成大醫(yī)院擁堵的現(xiàn)象。

此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施盡量縮短異地患者住院等床天數(shù)。建議醫(yī)院可探索建立集中預(yù)約床位的機(jī)制，進(jìn)一步提高異地就醫(yī)患者的及時(shí)入住率，縮短異地就醫(yī)患者的等床天數(shù)，降低參保人來(lái)回路上的時(shí)間成本和交通住宿成本。切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。醫(yī)院可探索開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療技術(shù)，通過(guò)推進(jìn)分級(jí)診療制度與轉(zhuǎn)診制度相結(jié)合的模式，積極開(kāi)展與異地醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)和雙向轉(zhuǎn)診制度，讓有異地就醫(yī)需求的參保人能夠得到及時(shí)高效的診療。這樣既可以避免非必要外出就醫(yī)治療的患者擁堵大醫(yī)院的現(xiàn)象，也可以適當(dāng)縮短患者的住院排隊(duì)等待時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.5 盡快提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，不斷提高政策宣傳透明度

目前，雖然全國(guó)大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌，但仍有部分地區(qū)停留在縣級(jí)統(tǒng)籌階段[10，11]。隨著參保人異地就醫(yī)需求的不斷增加，建議經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較好的地區(qū)盡快全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，保證全省實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、籌資待遇和報(bào)銷(xiāo)比例。針對(duì)目前仍處于縣級(jí)統(tǒng)籌的個(gè)別省份，各地區(qū)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)幫扶，盡快實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，爭(zhēng)取早日全面實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提高有助于規(guī)范地方醫(yī)保管理制度和政策、改善各地醫(yī)?！叭竽夸洝狈秶牟町愋?，有助于縮小政策實(shí)施產(chǎn)生的“待遇差”問(wèn)題，保證參保人享受基本醫(yī)療保障服務(wù)的公平性[12，13]。

此外，建議各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)積極拓寬線上宣傳渠道，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”的政策宣傳培訓(xùn)力度，提高政策宣傳的針對(duì)性和透明性[14]。同時(shí)應(yīng)開(kāi)通有針對(duì)性、高效的線上線下溝通渠道，對(duì)政策實(shí)施的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定、手續(xù)辦理渠道、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定等進(jìn)行宣傳，并積極獲取廣大參保人對(duì)異地醫(yī)保直接結(jié)算政策的建議和需求，切實(shí)服務(wù)好真正有需要的參保人，促進(jìn)良好社會(huì)輿論環(huán)境的形成。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)推行臨床科室網(wǎng)格化管理體系(醫(yī)保專(zhuān)管員制度)，貫徹落實(shí)“醫(yī)保-專(zhuān)管員-臨床”三級(jí)培訓(xùn)體系，并采用線上線下相結(jié)合的方式由醫(yī)保管理部門(mén)定期對(duì)臨床科室的醫(yī)保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓(xùn)，針對(duì)異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)流程手續(xù)問(wèn)題加強(qiáng)宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)異地就醫(yī)政策的認(rèn)知，多角度全面提高參保人異地就醫(yī)結(jié)算政策知曉率，保證基本醫(yī)療保障服務(wù)的的公平性和可及性。