王芳芳，張永亞，苗海平，張文靜，劉俊華，王照閣

1.山東菏澤市立醫(yī)院口腔科磁共振室，山東菏澤 274000；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 （temporomandibular disorders TMD）是由精神、社會(huì)、心理、外傷、微小創(chuàng)傷、牙合紊亂、免疫等多因素導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群出現(xiàn)功能及（或）器質(zhì)性改變的一組疾病總稱(chēng)，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響和下頜運(yùn)動(dòng)異常，其特點(diǎn)是病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)[1]。 磁共振是目前臨床常用檢查T(mén)MD 的方法。 在基層醫(yī)院頭頸聯(lián)合線圈為常用線圈， 現(xiàn)探討應(yīng)用頭頸聯(lián)合線圈和去用咬合器對(duì)于2019 年5 月—2020 年5 月該院收治的60 例TMD 患者120 側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)行MRI 檢查， 并分析成像效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院口腔科就診的60 例TMD 患者120 側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)，其中男16 例，女44 例；年齡13~60 歲，病程1 年以?xún)?nèi)；TMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：顳下頜關(guān)節(jié)酸脹或疼痛、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 方法

使用聯(lián)影3.0T 超導(dǎo)型MR 掃描儀和頭頸聯(lián)合線圈?；颊呷⊙雠P位，頭部矢狀面與床長(zhǎng)軸一致，頭部固定在頭枕墊上， 眶耳平面與地面垂直。 對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者， 通常在雙側(cè)關(guān)節(jié)開(kāi)口和閉合的斜矢狀和斜冠狀位掃描中進(jìn)行MRI 檢查。 先行閉口位，囑患者后牙咬住，橫斷面快速自旋回波T2WI 掃描（FSE,TR=3 020 ms，TE=95.06 ms，2.0 Thk/2.2 sp），顯示下頜髁突橫斷面圖像，然后確定斜矢狀位（垂直于髁突橫軸）和斜冠狀位（平行于髁突橫軸）掃描方向， 行閉口位快速自旋回波壓脂質(zhì)子權(quán)重像 （PDFSE-FS）斜冠狀位掃描（FSE,TR=2 066 ms，TE=47.22 ms，2.0 Thk/2.2 sp）， 壓脂T2 權(quán)重像 （FSE,TR=2 630 ms，TE=78.60 ms，2.0 Thk/2.2 sp）斜矢狀位掃描。閉口位拍攝后，患者保持體位不動(dòng)，使用專(zhuān)用咬合器置于上下前牙之間，使患者達(dá)到最大舒適張口位。 先定位，再行開(kāi)口位斜矢狀位掃描，掃描順序和方向與閉口位掃描相同。專(zhuān)用咬合器自手持部到入口部，分為四級(jí)臺(tái)階，呈楔子狀，并等比例縮小。

1.3 圖像分析與診斷

所有圖像均由該院磁共振室兩名專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行閱讀， 并請(qǐng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科兩名專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診，共同討論后得出診斷。

圖1 拍攝體位和方法Figure 1 shooting position and method

2 結(jié)果

120 側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)在閉口位及開(kāi)口位均獲得清晰的圖像:52 側(cè)正常盤(pán)髁關(guān)系;11 側(cè)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位圖像中，發(fā)現(xiàn)2 側(cè)髁突骨質(zhì)異常，占18%;53 側(cè)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位圖像中，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤(pán)的形態(tài)全部發(fā)生異常改變，而且髁突骨質(zhì)異常的比例占42%（22/53）, 另外發(fā)現(xiàn)3 側(cè)盤(pán)外移及1 側(cè)盤(pán)內(nèi)移。 見(jiàn)表1。

表1 TMD 患者120 側(cè)關(guān)節(jié)MRI 分析Table1 MRI of 120 joints of TMD patients was analyzed

圖2 正常盤(pán)髁關(guān)系MRIFigure 2 MRI of normal disc-condyle relationship

圖3 可復(fù)性盤(pán)前移患者M(jìn)RIFigure 3 MRI of patients with reversible disc advancement

圖4 不可復(fù)性盤(pán)前移患者M(jìn)RI（可見(jiàn)形態(tài)改變）Figure 4 MRI of a patient with irreversible disc advancement (with visible morphological changes)

圖5 不可復(fù)性盤(pán)前移伴髁突骨質(zhì)改變及形態(tài)改變患者M(jìn)RIFigure 5 MRI of patients with irreversible disc advancement with bone and morphological changes of condyle

3 討論

可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位是關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的早期階段，如果不及時(shí)治療，可能會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)盤(pán)不可復(fù)性前移位，出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索、張口受限，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞[2-5]。目前TMD 診斷通常要參考既往病史、體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果[6-8]。 影像學(xué)檢查在描述顳下頜關(guān)節(jié)的解剖學(xué)變化中起關(guān)鍵作用[9-10]。 TMD 影像學(xué)檢查方法主要包括X 線平片、關(guān)節(jié)體層片、關(guān)節(jié)造影、CT、MRI 檢查。 其中MRI 檢查操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射。 不僅顯示關(guān)節(jié)盤(pán)結(jié)構(gòu)，也可以顯示關(guān)節(jié)盤(pán)、髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)之間的關(guān)系，并且能觀察到髁突骨質(zhì)的改變，具有較高的敏感性和特異性。 MRI 已成為T(mén)MD 最常用的影像學(xué)檢查手段[11]。

MRI 成像評(píng)估最常用的方案是張閉口位的斜矢狀位和斜冠狀位，此方法可確保圖像能夠捕獲關(guān)節(jié)盤(pán)、髁突、關(guān)節(jié)窩的正確空間關(guān)系， 并有助于確定關(guān)節(jié)盤(pán)旋轉(zhuǎn)及側(cè)向移位的變化。 但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，因?yàn)榕臄z時(shí)間較長(zhǎng)，在拍攝期間，患者需保持穩(wěn)定不變的張口位，同時(shí)影像科醫(yī)師對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)圖像的解釋存在差異， 該研究應(yīng)用專(zhuān)用咬合器，以提供固定的咬合位，防止拍攝時(shí)張口度改變；同時(shí)由該院兩名專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行閱片， 并與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科兩名專(zhuān)家共同討論，以確保診斷的準(zhǔn)確性。

TMD 患者最常發(fā)生的是關(guān)節(jié)盤(pán)前移位， 該研究中顯示關(guān)節(jié)盤(pán)移位的同時(shí)，常會(huì)伴有關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)改變。53 側(cè)不可復(fù)性盤(pán)前移均伴有不同程度的關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)的改變。 如果關(guān)節(jié)盤(pán)移位及形變進(jìn)一步進(jìn)展， 將可能出現(xiàn)髁突骨質(zhì)改變。該研究中，11 側(cè)可復(fù)性盤(pán)前移中2 側(cè)關(guān)節(jié)伴有髁突骨質(zhì)異常，占18%，而53 側(cè)不可復(fù)性盤(pán)前移位中顯示22側(cè)關(guān)節(jié)伴髁突骨質(zhì)異常，占42%，明顯高于可復(fù)性盤(pán)前移中骨質(zhì)異常比例， 提示隨著關(guān)節(jié)盤(pán)移位及形變進(jìn)一步進(jìn)展，出現(xiàn)關(guān)節(jié)退行性改變風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上所述， 應(yīng)用頭頸聯(lián)合線圈和專(zhuān)用咬合器拍攝的顳下頜關(guān)節(jié)磁共振圖像能清楚地顯示關(guān)節(jié)盤(pán)形態(tài)、 位置及骨質(zhì)異常的變化， 在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的檢查和診斷方面具有重要價(jià)值，在基層醫(yī)院可行。

圖6 不同TMD 患者的冠狀位MRIFigure 6 Coronal MRI of different TMD patients