周天球?Mummin?張俊芳?顧宏衛(wèi)

摘要：在我國，醫(yī)療糾紛事件頻頻見諸于各種媒體報道。缺乏有效的溝通和雙方信息的不對稱是發(fā)生醫(yī)患糾紛的重要原因，因為這會造成醫(yī)患間信任度的缺失。盡管存在一些客觀因素，很多醫(yī)生在人文關(guān)懷方面的確意識較為薄弱。在非洲坦桑尼亞桑給巴爾島的納茲莫加醫(yī)院眼科嘗試將敘事醫(yī)學(xué)的理念和方法引入當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的日常工作之后，取得了良好的效果。敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用可以提升醫(yī)生的溝通能力，同時增強(qiáng)患者對醫(yī)生的信任感。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué);援外醫(yī)療;醫(yī)患關(guān)系

【中圖分類號】R246.82 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--01

對于每一位醫(yī)生而言，醫(yī)患關(guān)系是工作中不可避免要去面對的重要問題。根據(jù)2020年國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控新聞發(fā)布會上的數(shù)據(jù)顯示，在中國這樣一個人口密集的國家，截止2019年底，全國醫(yī)師總數(shù)僅為386.7萬。而僅2019年一年，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診患者數(shù)量就達(dá)到了87.2億人次。值得注意的是，在就診時，絕大多數(shù)患者都會首選級別更高的醫(yī)院。因此，人滿為患的畫面幾乎在任何一家三甲醫(yī)院隨處可見，醫(yī)生的工作壓力極大。在門診，一名醫(yī)生每天甚至需要接待數(shù)百名患者，每名患者的面診時間僅僅幾分鐘。在病區(qū)，盡管一再壓縮住院時間，床位仍然供不應(yīng)求，往往需要提前預(yù)約，少則數(shù)天多則數(shù)周。在這樣的情況下，醫(yī)生與患者之間的交流時間少之又少，很多病人甚至抱怨，只有在查房和術(shù)前談話的時候才能和醫(yī)生說上幾句話。在這樣的大環(huán)境下，國內(nèi)的醫(yī)療糾紛屢見不鮮，究其原因，缺乏有效的溝通和雙方信息的不對稱造成的醫(yī)患間信任度缺失是最主要的因素[1-3]。盡管存在病人數(shù)量多、工作壓力大、現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識存在很多局限性等等客觀事實，醫(yī)生自身的確在人文關(guān)懷方面意識較為薄弱[4]。

2021年，我有幸作為一名眼科醫(yī)生參加了中國（江蘇）援外醫(yī)療隊，在非洲坦桑尼亞桑給巴爾島的納茲莫加（Mnazi Mmoja）醫(yī)院開展為期一年的醫(yī)療援助工作。納茲莫加是桑給巴爾全島最大的公立醫(yī)院，這里的眼科中心是最繁忙的科室之一，門診量和手術(shù)量都位居醫(yī)院前列。由于貧困和落后，島上的普通居民沒有足夠的錢去私人診所享受相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，只能去公立醫(yī)院免費(fèi)就診。但公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備并不完善，比如納茲莫加醫(yī)院眼科，這里只能做一些驗光、眼壓、眼B超等最基本的眼科檢查，如果要做OCT或FFA等用到昂貴儀器的檢查就需要轉(zhuǎn)診去首都達(dá)累斯薩拉姆。藥物的品種非常少，很多常用藥要去醫(yī)院外的藥房自行購買。受到地理位置、種族和飲食習(xí)慣等因素的影響，這里的白內(nèi)障、青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等致盲性眼病的發(fā)病率很高。而由于拖延的時間過長，各種致盲性眼病晚期的患者比例很高，很多都是雙眼失明需要人攙扶著走路的?？上攵@些患者平時的生活質(zhì)量非常差，每天遭受著極大的痛苦。他們帶著最后一絲希望來到醫(yī)院，但很多人的病情已無法逆轉(zhuǎn)，醫(yī)生能做的常常只是給予安慰。

以這里的醫(yī)療條件，很多情況下解決不了患者的病痛，他們所需要的可能更多的是醫(yī)生的理解和安慰。我認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)可以在這里發(fā)揮很大的作用，于是詢問了幾位當(dāng)?shù)氐难劭漆t(yī)生，是否了解敘事醫(yī)學(xué)。他們大都表示從未聽說過，個別人雖然知道但卻從未關(guān)注過。于是，我開始嘗試將敘事醫(yī)學(xué)的觀念引入他們的眼科臨床工作。由于公立醫(yī)院沒有設(shè)立績效措施，大多數(shù)醫(yī)生的工作積極性不高，在看病的時候只是簡單的問一問主訴，然后根據(jù)檢查的結(jié)果開藥或安排手術(shù)，單方面的告訴患者要做什么。因此，最主要的是要改變醫(yī)患之間的溝通方式。

1. 鼓勵對話

在工作期間有很多事給我留下了極為深刻的印象。一次，一名患眼部腫瘤的老婦人來求助。在看到患者時，我嚇了一跳，因為患者右眼的角膜鱗癌已經(jīng)長到了鴿子蛋大小，到了必須摘除眼球的地步。這在國內(nèi)是很少見的，常常是在起病初期就得到了及時處理。我問患者，為什么不早點來醫(yī)院？她說，她孤身一人住在離此很遠(yuǎn)的貧民區(qū)，附近的小診所沒有專業(yè)的眼科醫(yī)生只有當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，起初只是給她用一些廉價的眼藥水，也沒有給她明確的診斷?，F(xiàn)在右眼的腫塊越來越大，每天都覺得很難受，她才請人帶她到納茲莫加醫(yī)院來看病。她說了很長時間，我并沒有打斷她，只是偶爾詢問了一些關(guān)于病情的細(xì)節(jié)問題。我聽她講完就診經(jīng)歷，最后很遺憾的告訴她無法挽救她的眼球，她卻說：“我明白沒辦法保住眼球，我只是心里難受，想跟醫(yī)生說一說。謝謝你的耐心！”

醫(yī)生聆聽患者對疾病的敘述時應(yīng)表現(xiàn)出真正的興趣，而不是例行公事的敷衍。這要求醫(yī)生不能頻繁的打斷或制止患者的描述，有時候看似與疾病無關(guān)的敘述，醫(yī)生也可以從中得到有用的信息。這并不是要讓患者自顧自的一直說下去，醫(yī)生要學(xué)會正確引導(dǎo)。在仔細(xì)聆聽的前提下，醫(yī)生要避免使用過多專業(yè)術(shù)語，同時用循環(huán)提問的方式讓患者的敘述保持流暢。例如，在發(fā)現(xiàn)患者對疾病的闡述中存在與癥狀或體征不符的描述時，可以用“你如何解釋……？”“假如……怎么辦？”等方式幫助患者澄清某些與事實不同的地方，使敘述向正確的方向繼續(xù)進(jìn)行[5]。這要求醫(yī)生在聆聽時具備及時捕捉線索的能力。

2. 了解背景

醫(yī)生在問診時要多了解患者和疾病的相關(guān)背景。“患者”是一個群體，但每一名患者都是一個獨立的個體，如果認(rèn)為自己面對的患者僅僅是一個群體，那么醫(yī)生就會忽略掉患者的獨特性。比如某天，一名患青光眼的小伙子來復(fù)診，我翻看了之前的就診記錄，發(fā)現(xiàn)用了降眼壓藥物之后，病情控制得很好，于是建議患者繼續(xù)用藥。他猶豫了一下，沒說什么就回去了。過了一個月來復(fù)查的時候，我發(fā)現(xiàn)他的病情又加重了，而且連續(xù)一個月都沒有用藥。我問他為什么不用藥，這樣下去很快會失明的?；颊邊s提出，是否可以進(jìn)行手術(shù)治療。我非常疑惑，因為在國內(nèi)，很多患者在看病時會優(yōu)先選擇有效的保守治療方式，不到萬不得已不會選擇手術(shù)。于是詢問患者，為什么拒絕用藥。這位患者低下頭跟旁邊協(xié)助翻譯斯瓦西里語的護(hù)士小聲的說了幾句，護(hù)士回過頭來對我說：“他說眼藥水太貴了，沒有錢買。”我忽然反應(yīng)過來，這兒是公立醫(yī)院，手術(shù)是免費(fèi)的，而藥物是需要到醫(yī)院外的藥房去買的。對于沒有固定收入的患者來說，即使只是價值幾十元人民幣的眼藥水，他們也無法長期購買。由于缺乏對患者生活背景的了解，治療并沒有按照醫(yī)生所預(yù)期的進(jìn)行。再比如，同樣是視力很差的年輕患者，如果驗光配鏡之后視力不能提高，那么當(dāng)?shù)蒯t(yī)生多半會認(rèn)為是神經(jīng)系統(tǒng)的問題，開一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物讓患者服用，其實如果仔細(xì)追問就會得知，有些患者的病史可以追溯到十幾年前，自幼就患有弱視，但往往患者不會主動告知。背景包括個人、家庭、工作、信仰等等各個方面，這可以體現(xiàn)出每一個患者的獨特性[6]。

3. 術(shù)前溝通

和國內(nèi)一樣，手術(shù)之前這里的醫(yī)生也會給患者簽署手術(shù)同意書。但不同的是，在國內(nèi)，為了避免醫(yī)療糾紛，醫(yī)生和患者及家屬之間的術(shù)前談話時間往往長達(dá)幾十分鐘甚至一兩個小時，從發(fā)病機(jī)理到手術(shù)步驟再到各種風(fēng)險，解釋得詳詳細(xì)細(xì)，然后簽署各種知情同意書，有時候患者會簽幾十個名字。而這里則不同，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生和患者的術(shù)前溝通只是寥寥數(shù)語，然后簽一份簡單的同意書就完成了。由于當(dāng)?shù)鼐用窕径夹叛鲆了固m教，認(rèn)為命運(yùn)早已注定，所以即便有的白內(nèi)障患者因為存在視神經(jīng)萎縮、黃斑病變等其他致盲性眼病導(dǎo)致手術(shù)效果差，一般也不會跟醫(yī)生抱怨，但患者的失望之情溢于言表。敘事醫(yī)學(xué)要求的不僅是患者向醫(yī)生敘述，反之醫(yī)生也要向患者敘述。這種敘述并不是簡單的向患者告知術(shù)后可能出現(xiàn)的后果，也不是一味的迎合患者，而是要讓醫(yī)生站在患者的立場上敘述，設(shè)身處地的為患者考慮術(shù)后的生活[7]。這樣做的好處是，醫(yī)患之間可以建立起信任機(jī)制，患者會感受到醫(yī)生的同理心，從而增強(qiáng)對醫(yī)生的信任感。

在將敘事醫(yī)學(xué)引入臨床工作三個月后，我得到了來自當(dāng)?shù)蒯t(yī)生們的積極反饋。他們表示，自己與患者之間的溝通有了一定的改善，日常工作的重點也從單一的治療疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榧骖櫥颊叩男睦硇枨?，醫(yī)生的人文關(guān)懷的能力有所提升。同時患者也表現(xiàn)出了對醫(yī)生更多的親密感和信任度，對醫(yī)院的服務(wù)普遍給予了較好的評價。在納茲莫加醫(yī)院眼科，敘事醫(yī)學(xué)在日常醫(yī)療工作中的運(yùn)用初見成效。不過，由于與國內(nèi)醫(yī)生工作習(xí)慣不同，在這里無法開展平行病例的寫作訓(xùn)練，這一點較為遺憾。

與注重客觀性、規(guī)律性和技術(shù)性的循證醫(yī)學(xué)不同，敘事醫(yī)學(xué)重視的是主體性、獨特性和社會性[8-9]。 循證醫(yī)學(xué)的誕生是為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的不足，它可以用現(xiàn)有的最好的研究依據(jù)，制定針對某種疾病的治療方案或醫(yī)療指南的專家共識，讓醫(yī)生在治療某一類疾病時可以有更客觀的依據(jù)，從而提高效率[10]。但循證醫(yī)學(xué)是以疾病為出發(fā)點的，不同的癥狀體征對應(yīng)不同的治療方法，卻忽略了患者的個性化。敘事醫(yī)學(xué)恰恰在這一方面彌補(bǔ)了循證醫(yī)學(xué)的不足，因此它們并不是相互對立的，而是相輔相成的。敘事醫(yī)學(xué)可以幫助醫(yī)生識別和解釋患者出現(xiàn)的問題，及時采取積極的應(yīng)對措施。同時，在醫(yī)患之間出現(xiàn)矛盾時，敘事醫(yī)學(xué)也培養(yǎng)了醫(yī)生的信心與能力[11]。有了敘事醫(yī)學(xué)的幫助，醫(yī)生不再將自己和患者變成流水線上的工人與零件，患者也會更積極主動的參與到自己的診療行為中，對醫(yī)療行為的某些方面提供及時、必要的糾正[12]。因此，在國內(nèi)的眼科臨床教學(xué)工作中加入敘事醫(yī)學(xué)教育很有必要。

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通訊作者：周天球

基金項目：南通大學(xué)教學(xué)改革研究課題（2020D11）