耿佳旭 魏雅楠 王晶桐

北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科，北京 100044

肌少癥是與增齡相關(guān)的骨骼肌質(zhì)量下降合并低肌肉力量和/或身體機(jī)能低下，與多種不良結(jié)局相關(guān)[1]。相位角(phase angle, PhA)是生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis, BIA)來源的測(cè)量值，高PhA值是細(xì)胞膜完整性和細(xì)胞功能良好的標(biāo)志[2-3]。低PhA與多種慢性疾病的不良預(yù)后有關(guān)[4-5]。國(guó)外部分研究[6-7]表明PhA是肌少癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)也有研究[8-9]表明PhA與肌少癥無關(guān)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，PhA能否作為肌少癥的預(yù)測(cè)因子尚存爭(zhēng)議，本研究擬探討PhA與肌少癥及其各組成部分之間的關(guān)系，并探索預(yù)測(cè)肌少癥的PhA臨界值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018年8月至2019年12月在我院老年科住院的慢性病患者235例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥ 60 歲，至少含有一種慢性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：透析、心衰、嚴(yán)重水腫、激素使用、甲亢及甲減者；帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腦卒中后遺癥、嚴(yán)重認(rèn)知功能障、下肢動(dòng)脈硬化閉塞、重度骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等影響軀體功能者；起搏器植入等生物電阻抗測(cè)量禁忌者。本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2019PHB224-01)。

1.2 方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：禁食8 h以上，晨起空腹抽血，收集白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、估算腎小球?yàn)V過率(eGRF)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等指標(biāo)。

1.2.2PhA檢測(cè)：利用人體成分分析儀(In Body 770，Biospace 公司)，測(cè)量四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index, ASMI)及50 kHz頻率的PhA值。

1.2.3握力測(cè)定：使用握力器(JamarPlus+，數(shù)字握力計(jì)，美國(guó))，測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)手握力，測(cè)量3次，休息時(shí)間間隔為15 s，采用最大值進(jìn)行分析。

1.2.4步速測(cè)定：在地面上進(jìn)行2.44 m、6 m標(biāo)記，記錄相應(yīng)距離時(shí)間并計(jì)算速度。

1.2.5軀體活動(dòng)能力：使用簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試試驗(yàn)(SPPB)[10]，通過步速、站立平衡和坐站測(cè)試評(píng)估軀體活動(dòng)能力，分?jǐn)?shù)范圍為0～12分。

1.2.6肌少癥診斷：根據(jù)AWGS2019診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)：BIA 法測(cè)定男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2；②握力：男性<28 kg，女性<18 kg；③軀體活動(dòng)能力：6 m步速<1 m/s，或簡(jiǎn)易軀體能力測(cè)試試驗(yàn)(SPPB)≤9，或5次坐站測(cè)試≥12 s。滿足①且符合②或③其中一項(xiàng)者診斷肌少癥。根據(jù)EWGSOP 2010診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：肌少癥前期被定義為符合①但不符合②和③；嚴(yán)重肌少癥被定義為同時(shí)滿足①和②和③。

1.2.7營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)[13]測(cè)定：GNRI = 1.489×血清白蛋白水平(g/L)+ 41.7×[實(shí)際體重(kg)/理想體重(kg)]。GNRI的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分4級(jí)(正常：GNRI>98；低風(fēng)險(xiǎn)92≤GNRI≤98；中風(fēng)險(xiǎn)82≤GNRI<92；高風(fēng)險(xiǎn)<82)。本研究采用GNRI得分≤98分定義為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究人群特征

共納入235名慢病患者，其中肌少癥的患病率為22.6 %。肌少癥組與非肌少癥組患者性別、高血壓比例、糖尿病比例、冠心病比例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、房顫、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血清白蛋白(Alb)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓、舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肌少癥組患者年齡、腫瘤比例、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比例明顯高于非肌少癥組，體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血紅蛋白(Hb)、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)、相位角(PhA)、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)、握力、步速明顯低于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示肌少癥的主要影響因素為年齡、BMI、相位角，見表2。

2.2 相位角與肌少癥及其組分之間的關(guān)系

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，調(diào)整年齡、性別、BMI、腫瘤史、Hb、eGFR、GNRI后，PhA分別與肌少癥、低ASMI、低握力、低步速、低五次坐站測(cè)試表現(xiàn)、低SPPB獨(dú)立相關(guān)，且隨著PhA的降低，肌少癥(OR=4.21, 95 %CI=1.60～11.05,P=0.004)、低ASMI(OR=5.40, 95 %CI=2.10～13.91,P<0.001)、低握力(OR=3.59, 95 %CI=1.83～7.03,P<0.001)、低步速(OR=2.62，95 %CI=1.38～5.00，P=0.003)、低五次坐站測(cè)試表現(xiàn)(OR=3.33, 95 %CI=1.70～6.54,P<0.001)、低SPPB(OR=4.11, 95 %CI=2.00～8.46,P<0.001)風(fēng)險(xiǎn)均升高(表3)。

表1 肌少癥組和非肌少癥組患者特征比較Table 1 Comparison of characteristics between sarcopenia group and non-sarcopenia group[n(%),M(P25,P75),

表2 肌少癥相關(guān)影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of risk factors of sarcopenia

2.3 PhA對(duì)肌少癥的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果表明，PhA預(yù)測(cè)肌少癥的最佳截?cái)嘀担耗行?.35 °，ROC曲線下面積(AUC)=0.789(95 %CI=0.701～0.876)，靈敏度67.0 %，特異性82.8 %；女性3.85 °，AUC=0.817(95 %CI=0.727～0.907)，靈敏度72.6 %，特異性75 %，見圖1。

表3 相位角與肌少癥及其組份之間關(guān)系的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the relationship between phase angle and sarcopenia and its components

圖1 ROC曲線分析PhA診斷肌少癥的最佳臨界值Fig.1 ROC curve analysis of optimal threshold value for PhA diagnosis of sarcopenia

2.4 PhA與肌少癥嚴(yán)重程度的關(guān)系

將所有患者分為正常組(n=173)，肌少癥前期組(n=9)，肌少癥組(n=16)，嚴(yán)重肌少癥組(n=37)。應(yīng)用Jonckheere-Terpstra方法進(jìn)行趨勢(shì)性檢驗(yàn)，可見隨著肌少癥程度的加重，PhA降低(P<0.001)，見表4。

表4 肌少癥的嚴(yán)重程度與相位角之間的關(guān)系

3 討論

本研究肌少癥的患病率為22.6 %，符合亞洲國(guó)家關(guān)于肌少癥患病率的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[11]。多因素Logistic回歸分析顯示相位角、BMI、年齡為肌少癥發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

既往研究[14-15]表明，增齡與肌少癥獨(dú)立相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌纖維的大小和數(shù)量會(huì)減少[16]，也會(huì)出現(xiàn)骨骼肌脂肪浸潤(rùn)[17]，這些都與骨骼肌質(zhì)量和力量成負(fù)相關(guān)。此外超聲研究[18]證明，增齡會(huì)導(dǎo)致肌肉束縮短，羽狀角變小(肌束與深層肌腱膜之間的夾角)，從而引起肌肉力量下降。

本研究結(jié)果表明低BMI與肌少癥相關(guān)，與部分研究結(jié)果一致[14-15,19]，適度的BMI升高表明患者營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)較好，蛋白質(zhì)攝入量更高，是預(yù)防肌少癥的保護(hù)因素。

本研究表明，調(diào)整了潛在混雜因素后，PhA仍與肌少癥獨(dú)立相關(guān)，與多數(shù)研究結(jié)論一致[7,20]。本研究PhA診斷肌少癥的AUC男性為0.789，女性為0.817，在 0.7與0.9之間，屬于中等準(zhǔn)確[21]。預(yù)測(cè)肌少癥的靈敏度和特異性：男性為67.0 %、82.8 %；女性為72.6 %、75 %，提示PhA可以較好地反映肌少癥的情況，對(duì)肌少癥的診斷具有一定的意義。但一項(xiàng)針對(duì)腎移植術(shù)后患者的研究表明，PhA與肌少癥無關(guān)[8]，部分原因可能為此特定人群長(zhǎng)期服用免疫抑制劑及激素類藥物且腎功能較差，從而造成細(xì)胞膜完整性受損及肌肉質(zhì)量與功能的改變，且該研究樣本量較小。

本研究提出診斷肌少癥的PhA臨界值為：男性4.35 °，女性3.85 °。我國(guó)吉林一項(xiàng)針對(duì)老年男性惡性腫瘤患者(n=445)的研究[20]顯示，PhA診斷肌少癥的臨界值為4.25 °，與本研究中男性患者的PhA臨界值相近。但國(guó)外類似研究診斷肌少癥的PhA臨界值卻不盡相同，意大利一項(xiàng)針對(duì)PhA和肌少癥的Meta分析包含了13項(xiàng)研究共7 668名國(guó)外受試者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明PhA診斷肌少癥的臨界值范圍波動(dòng)在3.55 °～5.05 °[22]，研究參與者的種族和性別差異可部分解釋臨界值的不同，同時(shí)各項(xiàng)研究的測(cè)量?jī)x器不同及近年來肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化也會(huì)造成PhA的臨界值有所區(qū)別。Santana等[23]的研究表明，嚴(yán)重肌少癥患者的PhA值較低，本研究結(jié)果也表明PhA與肌少癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，因此認(rèn)為PhA可以作為肌少癥嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，可用于肌少癥患者的病情監(jiān)測(cè)。

本研究結(jié)果顯示低PhA與低握力(OR=3.59,P<0.001)、低步速(OR=2.62,P=0.003)、低五次坐站測(cè)試表現(xiàn)(OR=3.33,P<0.001)、低SPPB(OR=4.11,P<0.001)獨(dú)立相關(guān)，表明PhA與肌少癥的各組成部分密切相關(guān)，PhA在預(yù)測(cè)肌肉功能方面具有潛在臨床價(jià)值。2018年歐洲肌少癥共識(shí)中也提到PhA可以作為評(píng)估骨骼肌質(zhì)量和功能的指標(biāo)[24]。但PhA與肌肉功能相關(guān)性的機(jī)制還沒有完全明確，可以解釋的是PhA越低，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、細(xì)胞完整性和細(xì)胞功能越差，骨骼肌功能受損越嚴(yán)重。因此對(duì)于一些不便進(jìn)行軀體功能評(píng)估的患者可以應(yīng)用PhA進(jìn)行肌少癥診斷。此外，PhA檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、耗時(shí)短，因此適用于較大規(guī)模人群的篩查。

本研究的局限性：第一，本研究是回顧性的橫斷面研究且樣本量有限，雖然結(jié)果表明PhA與肌少癥及其各組成部分明顯相關(guān)，但無法解釋其因果關(guān)系，需要大規(guī)模前瞻性研究來闡明。第二，考慮到本研究是針對(duì)住院患者進(jìn)行的，因此應(yīng)謹(jǐn)慎解釋本研究的結(jié)果。

綜上所述，PhA與肌少癥及其各組成部分相關(guān)，并且嚴(yán)重肌少癥患者的PhA值更低。因此PhA可能是檢測(cè)老年人肌肉質(zhì)量、軀體功能的有效指標(biāo)，可作為識(shí)別肌少癥風(fēng)險(xiǎn)的老年醫(yī)學(xué)工具。