洪燕蘭，宋珍，胡夢(mèng)川

（南方科技大學(xué)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518000）

胎膜早破（PROM）的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與胎膜細(xì)胞凋亡有關(guān)。隨著妊娠進(jìn)程發(fā)展，覆蓋子宮頸口的胎膜組織會(huì)逐漸弱化、變薄，此過(guò)程與細(xì)胞程序性凋亡過(guò)程密切相關(guān)，一旦胎膜受到外界因素影響而發(fā)生過(guò)度凋亡時(shí)，組織結(jié)構(gòu)改變加速，胎膜組織難以承受宮腔內(nèi)壓力的增高，可誘發(fā)PROM［1－2］。故胎膜組織中凋亡因子水平與PROM的發(fā)生可能存在一定關(guān)系。胱天蛋白酶（Caspase）由線粒體介導(dǎo)，被激活的Caspase通路是細(xì)胞凋亡的主要途徑，而B(niǎo)淋巴細(xì)胞瘤／白血病－2基因（Bcl－2）、凋亡誘導(dǎo)因子（AIF）是機(jī)體凋亡通路的重要基因。本研究選擇就診于我院的98例PROM產(chǎn)婦為對(duì)象，分析PROM并發(fā)宮內(nèi)感染病原菌類型及其胎膜組織中Caspase－3、AIF、Bcl－2表達(dá)水平，為臨床診療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年1月就診于我院的98例PROM產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中PROM相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；孕周≥28周；簽署知情同意書(shū)；破膜12 h內(nèi)入院；單胎妊娠；病歷資料完整；入組前14 d內(nèi)未服用抗菌藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并宮內(nèi)感染外其他感染；存在妊娠期糖尿病、高血壓等合并癥；合并惡性腫瘤；合并精神疾病。按是否并發(fā)宮內(nèi)感染分為非感染組（61例）和感染組（37例）。非感染組年齡22～39歲，平均年齡（30.21±2.14）歲；孕次1～5次，平均孕次 （2.52±0.38）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.65±0.35）次。感染組年齡21～38歲，平均年齡（30.16±2.10）歲；孕次1～6次，平均孕次 （2.56±0.32）次；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.70±0.33）次。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)PROM出現(xiàn)胎心率顯著增加、脈搏加快、體溫升高；合并子宮壓痛、羊水異味；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)C－反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞升高。

1.3 方法①病原菌鑒定。無(wú)菌采集感染組產(chǎn)婦分娩時(shí)羊水標(biāo)本3 mL，離心后1 h內(nèi)送檢，使用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)（VITEK－2 Compact型，法國(guó)生物梅里埃公司）實(shí)施病原菌培養(yǎng)與鑒定，參考 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［4］操作。質(zhì)控菌株均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心，包括大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853。②胎膜組織中相關(guān)指標(biāo)測(cè)定。兩組產(chǎn)婦分娩后，采集胎膜破口處2 cm×2 cm大小胎膜組織，用無(wú)菌生理鹽水漂洗，將血液去除后，用免疫組化法測(cè)定Bcl－2、Caspase－3、AIF表達(dá)情況，試劑盒購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.4 觀察指標(biāo)①分析PROM并發(fā)宮內(nèi)感染的病原菌類型。②比較兩組胎膜組織中的Bcl－2、Caspase－3、AIF表達(dá)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PROM并發(fā)宮內(nèi)感染的病原菌類型37例合并宮內(nèi)感染產(chǎn)婦中檢出52株病原菌，其中細(xì)菌37株，真菌15株，以大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母為主。見(jiàn)表1。

表1 PROM并發(fā)宮內(nèi)感染產(chǎn)婦羊水主要病原菌構(gòu)成

2.2 兩組胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達(dá)比較感染組胎膜組織中Bcl－2表達(dá)水平低于非感染組，Caspase－3、AIF表達(dá)水平高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達(dá)水平比較（±s）

表2 兩組胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達(dá)水平比較（±s）

組別 n Bcl-2 Caspase-3 AIF感染組 37 4.30±1.66 5.48±1.32 3.62±1.11非感染組 61 6.38±2.01 3.31±1.01 1.83±0.59 t 5.292 9.166 10.420 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

胎膜是羊膜與絨毛膜共同構(gòu)成的密閉環(huán)境，可保護(hù)胎兒生長(zhǎng)與發(fā)育。當(dāng)胎膜受到頭盆不稱、機(jī)械性因素等危險(xiǎn)因素作用時(shí)，胎膜張力與彈性降低，難以承受羊腔膜的壓力而發(fā)生破裂，造成羊水外漏，致使胎兒?jiǎn)适琳媳Ｗo(hù)，可引起絨毛膜羊膜炎、敗血癥、新生兒感染性疾病、肺成熟障礙等不良妊娠結(jié)局［5］，嚴(yán)重威脅母嬰健康。

宮內(nèi)感染是誘發(fā)PROM的重要因素之一，能夠水解宮頸口周圍胎膜的細(xì)胞外物質(zhì)，降低組織張力強(qiáng)度，減少膠原纖維，增加膜的脆性，同時(shí)會(huì)加速宮內(nèi)組織學(xué)與內(nèi)分泌改變，進(jìn)而誘發(fā)PROM。早期了解PROM合并宮內(nèi)感染者的病原菌感染類型，對(duì)指導(dǎo)臨床治療至關(guān)重要。本研究中，37例合并宮內(nèi)感染產(chǎn)婦中檢出52株病原菌，其中細(xì)菌37株，真菌15株，以大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母為主，提示大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母是合并宮內(nèi)感染PROM產(chǎn)婦的主要病原菌，原因可能與三者具有多種毒力因子，能夠穿透胎膜有關(guān)。

PROM可能與凝血功能、慢性炎癥、氧化應(yīng)激、基質(zhì)金屬蛋白激活、細(xì)胞凋亡等過(guò)程密切相關(guān)，其中細(xì)胞凋亡可在多種因素刺激下促使細(xì)胞程序性死亡過(guò)程啟動(dòng)，促進(jìn)PROM發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，感染組胎膜組織中Bcl－2表達(dá)水平低于非感染組，Caspase－3、AIF表達(dá)水平高于非感染組，提示三者的表達(dá)水平與宮內(nèi)感染的發(fā)生密切相關(guān)。Bcl－2包含2個(gè)內(nèi)含子和3個(gè)外顯子，具有抑制凋亡作用，能夠通過(guò)與其受體Bax形成異源或同源二聚體促使細(xì)胞的凋亡平衡改變，參與線粒體外膜的透化過(guò)程，在正常組織內(nèi)表達(dá)極低，其高水平表達(dá)與細(xì)胞凋亡減少，延長(zhǎng)細(xì)胞壽命關(guān)系密切［6］。AIF是主要位于線粒體膜間隙的一種凋亡效應(yīng)蛋白，當(dāng)受到上游刺激信號(hào)作用時(shí)會(huì)釋放進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，促使細(xì)胞凋亡。Caspase－3是細(xì)胞凋亡的核心環(huán)節(jié)，也是細(xì)胞凋亡的終極蛋白，因存在較低的自我活化能力，可被上游的啟動(dòng)子激活，經(jīng)切割、剪切等方式作用于相應(yīng)的底物，使其發(fā)生化學(xué)生物反應(yīng)，參與細(xì)胞凋亡的執(zhí)行［7］。Caspase－3還能直接作用于細(xì)胞，瓦解細(xì)胞核結(jié)構(gòu)、水解構(gòu)成細(xì)胞骨架的相關(guān)蛋白質(zhì)，造成細(xì)胞周期阻滯等，引起染色體固縮、細(xì)胞解體而形成“凋亡小體”，影響細(xì)胞凋亡執(zhí)行。

綜上所述，大腸埃希菌、B族鏈球菌、白假絲酵母是PROM并發(fā)宮內(nèi)感染的主要病原菌類型，可能通過(guò)影響胎膜組織中Bcl－2、Caspase－3、AIF表達(dá)促使生產(chǎn)過(guò)程的提前啟動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)PROM，其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。