焦 川

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450000

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是上肢骨手術(shù)常用麻醉方案，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功率有所保障，對(duì)增強(qiáng)手術(shù)安全性有一定作用。但神經(jīng)阻滯麻醉局限性在于存在不完全阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，若阻滯不完全需加用鎮(zhèn)痛藥物，帶來諸多不便。有研究證實(shí)，高頻超聲（HFUS）引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉通過加強(qiáng)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)麻醉效果，達(dá)到提高阻滯成功率的作用［1］。本研究旨在分析HFUS引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在手術(shù)中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫(yī)院2018年9月—2020年8月收治的63例肱骨髁間粉碎性骨折患者作為研究對(duì)象，其中31例采用HFUS引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為對(duì)照組，32例采用HFUS引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為觀察組。對(duì)照組男19例，女12例；年齡25～47歲，平均年齡（35.94±5.18）歲；體質(zhì)量49～71 kg，平均體質(zhì)量（59.92±5.07）kg。觀察組男18例，女14例；年齡24～49歲，平均年齡（36.33±5.25）歲；體質(zhì)量48～73 kg，平均質(zhì)量（60.29±5.16）kg。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X線檢查確診為肱骨髁間粉碎性骨折。年齡＞18歲。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。患者知情本研究并簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過敏史。穿刺位置皮膚缺損或感染?；贾杏X異?；蛏窠?jīng)損傷。

1.3 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)。給予2 mg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，10 mg/2 mL），取平臥位，頭向?qū)?cè)偏。（1）對(duì)照組采用便攜式超聲系統(tǒng)掃描肌間溝臂叢神經(jīng)，于前斜角肌外下方尋找低回聲目標(biāo)神經(jīng)干，移動(dòng)探頭將其超聲圖像置于靠中間處，選擇7號(hào)注射器連接延長(zhǎng)管，由超聲探頭外側(cè)端穿刺，通過平面內(nèi)技術(shù)及超聲輔助調(diào)整進(jìn)針深度、角度，自臂叢后外側(cè)貼近臂叢神經(jīng)，確認(rèn)回抽無血注入局麻藥，退針至皮下，調(diào)整角度進(jìn)針至臂叢上方并與臂叢神經(jīng)貼近，注入局麻藥，確保藥物包繞目標(biāo)神經(jīng)擴(kuò)散。局麻藥總量為30 mL，每次注入約一半。（2）觀察組肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作與對(duì)照組一致，局麻藥總量為15 mL，操作完成后進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。外展患肢，超聲探頭置于腋窩部并橫跨腋動(dòng)脈，加壓護(hù)改變腋靜脈形狀，辨別正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋靜脈及腋動(dòng)脈，探頭外側(cè)進(jìn)針，向后阻滯尺神經(jīng)、正中神經(jīng)及橈神經(jīng)，局麻藥為5 mL/次。兩組患者局麻藥均選擇羅哌卡因（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，100 mg/10 mL），總量均為30 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者痛覺阻滯效果。麻醉后30 min采用針刺法檢測(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)麻醉阻滯情況，分為完全阻滯、部分阻滯、未阻滯三種情況。（2）比較兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效果。麻醉后15 min及30 min檢測(cè)運(yùn)動(dòng)阻滯情況，通過改良Bromage評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，共分為5級(jí)。5級(jí)：手指不能活動(dòng)。4級(jí)：難以屈腕。3級(jí)：難以屈肘。2級(jí)：難以抬起上肢。1級(jí)：上肢感覺沉重。若未阻滯則為0級(jí)。（3）麻醉效果。優(yōu)：患者未感到疼痛，無需鎮(zhèn)痛藥。良：術(shù)中疼痛感覺輕微，鎮(zhèn)痛藥用量較少（布托啡諾1 mg以下、咪達(dá)唑侖5 mg以下）。中：疼痛感明顯，需鎮(zhèn)痛藥輔助手術(shù)（布托啡諾1～2 mg、咪達(dá)唑侖5 mg以下）；差：疼痛難以忍受，需改為全麻手術(shù)。統(tǒng)計(jì)麻醉效果優(yōu)良率。（4）統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多個(gè)樣本比較采用RIDIT檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痛覺阻滯效果情況

觀察組尺神經(jīng)、正中神經(jīng)痛覺阻滯效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者痛覺阻滯效果情況 例（%）

2.2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效果情況

麻醉后15 min、30 min觀察組運(yùn)動(dòng)阻滯效果均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。觀察組麻醉效果優(yōu)良率（96.88%）較對(duì)照組（74.19%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.893、P=0.027＜0.05）。兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯效果情況 例（%）

3 討論

肱骨髁間粉碎性骨折臨床較常見，主要通過手術(shù)干預(yù)為主，而由于伴有劇烈疼痛，手術(shù)麻醉效果對(duì)手術(shù)順利實(shí)施影響重大。隨著近年來超聲技術(shù)的不斷進(jìn)展，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功率明顯提高，但其局限性在于對(duì)上臂前內(nèi)側(cè)及尺神經(jīng)存在不完全阻滯風(fēng)險(xiǎn)，其中尤以腋路臂叢神經(jīng)表現(xiàn)明顯，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果欠佳，術(shù)中需增加藥物鎮(zhèn)痛，甚至導(dǎo)致麻醉失敗改為全麻。通過腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉與肌間溝麻醉聯(lián)合使用有助于降低不完全阻滯風(fēng)險(xiǎn)，彌補(bǔ)單一入路神經(jīng)阻滯的不足［2］。

HFUS可為臂叢神經(jīng)麻醉提供良好定位指征，有助于提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功率［3］。臂叢神經(jīng)橫斷面為類圓形或圓形低回聲，通過HFUS技術(shù)可使麻醉醫(yī)師觀察臂叢神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)指導(dǎo)目標(biāo)神經(jīng)穿刺，并可觀察局麻藥擴(kuò)散范圍，確保均勻擴(kuò)散至目標(biāo)神經(jīng)。有研究表明，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可減少局麻藥用量［4］。本研究中觀察組麻醉效果、痛覺阻滯效果、運(yùn)動(dòng)阻滯效果均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)HFUS引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可提高麻醉效果，改善麻醉阻滯情況。注射麻醉藥時(shí)穿刺針應(yīng)盡量與神經(jīng)干貼近，通過超聲圖像觀察局麻藥擴(kuò)散情況而實(shí)時(shí)調(diào)整針刺角度，可使局麻藥以肌間溝臂叢神經(jīng)為中心進(jìn)行擴(kuò)散。橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)進(jìn)行阻滯時(shí)超聲探頭需盡量靠近腋窩近端，穿刺針位于目標(biāo)神經(jīng)束與腋動(dòng)脈之間，便于注藥時(shí)觀察藥物擴(kuò)散情況。另外，本研究中兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)，提示HFUS引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有較高安全性。

綜上所述，HFUS引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于肱骨髁間粉碎性骨折患者臨床手術(shù)，可確保麻醉效果，提高痛覺、運(yùn)動(dòng)阻滯力度，安全性高。