黃麗 林建 宋有良,* 潘曉龍 周東升 錢(qián)澤平 劉三保 陳自武 朱向陽(yáng)

(1 銅陵市立醫(yī)院，銅陵 244000；2 銅陵市人民醫(yī)院，銅陵 244000；3 銅陵市第四人民醫(yī)院，銅陵 244000；4 銅陵市第二人民醫(yī)院，銅陵 244000；5 銅陵市中醫(yī)院，銅陵 244000；6 銅陵市第五人民醫(yī)院，銅陵 244000)

抗菌藥物是臨床治療中不可缺少的重要部分，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，侵襲性診療大量增加，低免疫人群的增多等原因，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性日益增加，給臨床治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。銅陵市自2008年成立市級(jí)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)以來(lái)，持續(xù)多年動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)本市細(xì)菌耐藥情況，為臨床科學(xué)合理的抗感染治療提供依據(jù)。現(xiàn)將銅陵市2016—2018年細(xì)菌構(gòu)成及耐藥性變遷匯總，報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源

收集安徽省銅陵市6所醫(yī)院2016年1月1日—2018年12月31日所有臨床分離菌株12216株(剔除同一患者分離的重復(fù)菌株)，按統(tǒng)一方案進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.1.2 材料

藥敏試驗(yàn)使用的MH培養(yǎng)基、血瓊脂平板購(gòu)自安圖生物公司，抗菌藥物紙片為英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。萬(wàn)古霉素、替考拉寧E試驗(yàn)條為法國(guó)Bio-Merieux公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212和肺炎鏈球菌ATCC49619。根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2018標(biāo)準(zhǔn)[1]判讀藥敏結(jié)果。替加環(huán)素以美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)文件[2]為判讀標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 重要耐藥細(xì)菌的檢測(cè)

采用CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增效法確證檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株。采用頭孢西丁紙片法篩選耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)。腸球菌經(jīng)萬(wàn)古霉素紙片法或儀器自動(dòng)化法檢測(cè)為非敏感株時(shí)，用萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)條測(cè)定MIC值。

1.2.3 特殊耐藥菌株定義

耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥[3]。廣泛耐藥(XDR)指僅對(duì)1～2種藥物敏感(主要指多黏菌素和替加環(huán)素)其余抗菌藥物全部耐藥。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成

2016—2018年共收集臨床非重復(fù)菌株12216株，住院和門(mén)急診分離株分別占93.8%(11464/12216)和6.2%(752/12216)。其中革蘭陽(yáng)性菌3069株(25.1%)，革蘭陰性菌9147株(74.9%)。腸桿菌目細(xì)菌占總分離株46.3%(5662/12216)，主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，占總分離株的20.2%和15.1%。非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占總分離株的27.7%(3382/12216)，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，占總分離株的12.5%和11.7%。革蘭陽(yáng)性菌中凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌分別占總分離株的8.5%和7.6%，見(jiàn)表1。

表1 2016—2018臨床分離菌分布Tab.1 Distribution of bacterial isolates by species in 2016-2018

2.2 常見(jiàn)耐藥細(xì)菌臨床分布

MRSA主要分布在骨科、神經(jīng)外科、燒傷科、普通外科和腫瘤科，標(biāo)本來(lái)源以呼吸道標(biāo)本、皮膚軟組織和血液標(biāo)本為主，檢出率分別為43.7%、33.2%和10.9%。MRCNS分離株主要來(lái)在ICU、腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科和普通外科，MRCNS在血液標(biāo)本中檢出率最高為44.5%，其次為皮膚軟組織18.4%和無(wú)菌體液15.0%。MRSA和MRCNS菌株都以成年人和老年人(≥65歲)為主，兒童檢出率較低為3.4%和6.7%。7株耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌(VRE)，均分離自伴基礎(chǔ)疾病的老年患者，2株分離自ICU，肝膽外科、骨科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科各分離1株，其中4株尿液標(biāo)本，2株引流液和1株膽汁；革蘭陰性菌主要以呼吸道標(biāo)本、尿液和傷口分泌物為主。耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)主要分布在ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科和老年醫(yī)學(xué)科；老年人群檢出率為66.0%，菌株主要分離自呼吸道標(biāo)本(78.2%)、尿液標(biāo)本(6.7%)、血液及無(wú)菌體液(8.1%)。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 葡萄球菌屬

927株金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA)的檢出率為25.5%(236/927)，2016年檢出率30.8%(89/289)，2017年為23.1%(75/324)，2018年為22.9%(72/314)。1038株凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRCNS)的檢出率為66.2%(687/1038)，2016年檢出率為67.8%(244/360)，2017年為70.5%(253/359)，2018年為59.6%(190/319)。MRSA和MRCNS對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率相差較大，MRCNS對(duì)抗菌藥物的耐藥率遠(yuǎn)高于MRSA。對(duì)于大多數(shù)抗菌藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、喹諾酮類、利福平、四環(huán)素及復(fù)方磺胺甲惡唑等，MRSA和MRCNS菌株的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS菌株。尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，見(jiàn)表2～3。

表2 MRSA和MRCNS對(duì)抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.2 Resistance and susceptibility rates of MRSA and MRCNS to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.3.2 腸球菌屬

糞腸球菌占腸球菌屬的56.9%(407/715)，屎腸球菌占39.2%(280/715)，萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌7株，占屎腸球菌的2.5%。糞腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率未見(jiàn)明顯變化。屎腸球菌僅對(duì)利福平的耐藥率由82.6%下降到65.3%，對(duì)青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均呈上升趨勢(shì)。除萬(wàn)古霉素、利奈唑胺外，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌，詳見(jiàn)表4。

表3 MSSA和MSCNS對(duì)抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.3 Resistance and susceptibility rates of MSSA and MSCNS to antimicrobial agents in 3 years(%)

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.4 Resistance and susceptibility rates of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.3.3 鏈球菌屬

共分離到A組鏈球菌17株、B組鏈球菌39株，草綠色鏈球菌107株(分離自血液或腦脊液等無(wú)菌體液標(biāo)本)。A組鏈球菌對(duì)紅霉素的耐藥率為70.6%，高于B組鏈球菌和草綠色鏈球菌。B組鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為33.3%。59株肺炎鏈球菌中，32株兒童非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑、紅霉素及克林霉素的耐藥率高于成人非腦膜炎鏈球菌，見(jiàn)表5～6。

表5 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.5 Resistance and susceptibility rates of Streptococcus spp to antimicrobial agents(%)

2.4 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4.1 腸桿菌目細(xì)菌

3年間大腸埃希菌、腸桿菌屬和變形菌屬對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率趨于穩(wěn)定。大腸埃希菌和變形菌屬對(duì)碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率＜10%；陰溝腸桿菌占腸桿菌屬的99.0%(410/414)，該菌對(duì)亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的敏感率超過(guò)90.0%；對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素及左氧氟沙星的敏感率超過(guò)60.0%；對(duì)碳青霉烯類的耐藥率在3%～6.2%。2148株克雷伯菌屬菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖甙類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類及碳青霉烯類等大多數(shù)藥物的耐藥率均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，肺炎克雷伯菌占該菌屬的86.1%(1850/2148)。主要腸桿菌目細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見(jiàn)表7～8。

表6 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.6 Resistance and susceptibility rates of nonmeningitis S.pneumoniae isolated from adults and children(%)

表7 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.7 Resistance and susceptibility rates of E.coli and Klebsiella spp to antimicrobial agents in 3 years(%)

表8 腸桿菌屬和變形菌屬對(duì)抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.8 Resistance and susceptibility rates of Enterobacter spp and Proteus spp to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.4.2 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌

1527株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)。對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率從72.6%和75.9%上升至83.4%和83.2%，對(duì)米諾環(huán)素、左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率從6.6%、41.0%和54.1%上升至22.3%、65.1%和67.4%；對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、慶大霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲惡唑等耐藥率都上升至80.0%以上。銅綠假單胞菌僅對(duì)左氧氟沙星的耐藥率從15.3%上升至27.0%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率無(wú)明顯變化，趨于穩(wěn)定。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，見(jiàn)表9～10。

表9 鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.9 Resistance and susceptibility rates of A.baumannii and P.aeruginosa to antimicrobial agents in 3 years(%)

表10 嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.10 Resistance and susceptibility rates of S.maltophilia to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.4.3 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌

2016—2018 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)。耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)和銅綠假單胞菌(CRPA)歷年的檢出率為各自菌種的74.7%～85.3%和25.3%～30.1%；耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)共檢出747株，其中，肺炎克雷伯菌占86.9%(649/747)，黏質(zhì)沙雷菌4.0%(30/747)、大腸埃希菌3.3%(25/747)和陰溝腸桿菌2.8%(21/747)。CRAB和CRKP都表現(xiàn)為廣泛耐藥，CRAB對(duì)替加環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率在0～1.6%和7.8%～26.2%之間。CRKP除替加環(huán)素外，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率都在90%～100%之間，見(jiàn)表11～13。

表11 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的檢出率(%)Tab.11 Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli detection rate

表12 耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.12 Resistance and susceptibility rates of carbapenem-resistant A.baumannii and P.aeruginosa to antimicrobial agents in 3 years(%)

3 討論

2016—2018年銅陵市區(qū)6所醫(yī)院共收集非重復(fù)分離菌株12216株，其中，革蘭陰性桿菌占74.9%，革蘭陽(yáng)性球菌23.5%。所有分離菌株中前5位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌，其中肺炎克雷伯菌的檢出率有明顯的增長(zhǎng)，由2016年的11.9%上升至2018年的17.9%。門(mén)急診標(biāo)本分離株為6.2%，低于2018年CHINET[4]報(bào)道的13.0%，分離株以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主，且社區(qū)獲得性感染主要的病原菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等檢出率低，這可能與就診患者流動(dòng)性強(qiáng)，送檢標(biāo)本的質(zhì)量與及時(shí)性、臨床醫(yī)生對(duì)門(mén)急診患者使用抗菌藥物前也必須進(jìn)行病原學(xué)檢查的意識(shí)淡薄等因素有關(guān)。呼吸道標(biāo)本仍是分離株標(biāo)本來(lái)源中的首位，占比為34%～37%，主要分離菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌。

革蘭陽(yáng)性球菌主要以血液、尿液、皮膚軟組織和呼吸道標(biāo)本為主，本市MRSA的檢出率逐年下降，從2012年的51.0%[5]下降到2018年的22.9%， MRCNS的檢出率在59.6%～70.5%波動(dòng)。MRSA和MRCNS對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率分別為21.3%～29.2%和51.1%～79.1%，與2018年CHINET[4]報(bào)道的MRSA為7.6%有所差異。MRSA對(duì)磷霉素、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的敏感率逐年上升，MRCNS對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑的敏感率也在逐年上升，這可能與醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)增強(qiáng)、環(huán)境加強(qiáng)消毒、及時(shí)隔離傳染源等有效措施有關(guān)。

本市逐年增長(zhǎng)的耐碳青霉烯類的鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題。90.8%耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)來(lái)自呼吸道標(biāo)本，菌株表現(xiàn)為廣泛耐藥，對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥，僅對(duì)替加環(huán)素保持高敏感率(89.9%～93.1%)，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率在逐年上升(7.8%～26.2%)。面臨泛耐藥CRAB引起的嚴(yán)重感染時(shí)，建議臨床采用以替加環(huán)素、多黏菌素和碳青霉烯類為主的2種或3種藥物聯(lián)合治療方案[6]。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)84.9%來(lái)源于呼吸道標(biāo)本，主要來(lái)自呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科和ICU。本次研究顯示，耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌(CRE)共檢出747株，CRKP占86.9%(649/747)，其次為黏質(zhì)沙雷菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。菌株主要分離自呼吸道標(biāo)本(75.7%)、尿液標(biāo)本(10.8%)、血液及無(wú)菌體液(8.8%)。CRE密集于ICU(32.5%)、神經(jīng)外科(16.8%)、老年醫(yī)學(xué)科(10.3%)及呼吸內(nèi)科(8.6%)，這主要與患者病情危重、免疫功能低下、反復(fù)使用大劑量抗菌藥物、多次侵襲性操作等危險(xiǎn)因素有關(guān)[7]。表13中顯示CRE菌株高度耐藥，僅對(duì)替加環(huán)素敏感率較高。目前由CRE引起的嚴(yán)重感染，臨床難以選擇有效的藥物治療，雖然可以使用多黏菌素、替加環(huán)素及氨基糖甙類抗生素為主的治療方案，但因氨基糖苷類和多黏菌素類藥物與腎毒性發(fā)生率增加相關(guān)、產(chǎn)生多黏菌素耐藥株導(dǎo)致CRE的治療更加困難[8]。頭孢他啶/阿維巴坦是治療革蘭陰性菌引起的嚴(yán)重感染的新型抗菌藥物[9]，該藥的上市或能有效緩解CRE的治療壓力，在后續(xù)的工作中，我們將加強(qiáng)對(duì)CRE菌株碳青霉烯酶的檢測(cè)和對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦藥物的監(jiān)測(cè)。

表13 耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.13 Resistance and susceptibility rates of carbapenem-resistant Enterobacterales isolates to antimicrobia agents(%)

不同國(guó)家不同地區(qū)甚至不同醫(yī)院臨床分離的細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性均有所差異，根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌耐藥形勢(shì)集中有限資源有針對(duì)性的開(kāi)展感染預(yù)防控制工作是關(guān)鍵。銅陵市區(qū)面積雖小，人口較少，但是顯著上升的多重耐藥細(xì)菌尤其是耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌是銅陵市感染與防控面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)的感染防控，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療對(duì)有碳青霉烯類抗菌藥物暴露史、近期入住重點(diǎn)監(jiān)控病區(qū)、或有侵襲性診療的重點(diǎn)人員監(jiān)控篩查，才能有效遏制該類耐藥株的進(jìn)一步流行和傳播。