林郁　李均?！∪~永光　葉清壽

Pilon骨折是指累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的爆裂性骨折，時(shí)常合并有腓骨下段骨折，同時(shí)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，因此并發(fā)癥較多，致殘率較高，在臨床治療上較為困難、棘手。本院自2016年1月至2020年1月共收住Pilon骨折患者12例，治療效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料：

1.1 一般資料：本組病人12例，其中男9例，女3例，年齡18-52歲，平均35歲。致病原因：車禍傷6例，墜落傷5例，扭傷1例，其中合并腓骨骨折9例，骨折按Rdei-Allgower分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例。本組12例病例均為閉合性骨折。

1.2 治療和手術(shù)方法：A：患者入院后，急診行跟骨牽引或者閉合復(fù)位+外固定架臨時(shí)固定術(shù)，待患處皮膚出現(xiàn)皺縮征后考慮手術(shù)治療。B：手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，⑴：合并腓骨骨折者，先行腓骨骨折手術(shù)，恢復(fù)小腿的長度。⑵：重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，利用距骨的關(guān)節(jié)面為模板，力爭將骨折解剖復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。⑶：對有粉碎性、壓縮性嚴(yán)重的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，復(fù)位后留下的空隙和骨缺損，取自體髂骨塊或同種異體骨植入。⑷：根據(jù)骨折情況選擇相應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端解剖板置于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、外側(cè)或前側(cè)固定。（5）：最后將切口逐層精細(xì)縫合。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后將患肢置于布朗氏架，術(shù)前術(shù)后常規(guī)抗生素治療1次，術(shù)前術(shù)后常規(guī)塞來昔布膠囊口服鎮(zhèn)痛，術(shù)后3天即積極進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，4周后扶拐不負(fù)重下地，12周后視骨痂形成情況可部分負(fù)重行走，1年后根據(jù)骨折愈合情況取內(nèi)固定物，術(shù)后治療原則是早期活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)背伸活動(dòng)和晚負(fù)重。

2 結(jié)果：

本組病例10例，隨訪10例，隨訪時(shí)間8-30個(gè)月，平均15個(gè)月，骨折均愈合，按Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)：⑴：優(yōu)（>92分），踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如。⑵：良：（87-92分）：踝關(guān)節(jié)輕度腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度達(dá)正常人3/4。⑶：可（65-86分）：活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常人1/2。⑷：差：（〈65分〉：行走時(shí)或靜息時(shí)痛，活動(dòng)度僅為正常人的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。本組病例中，優(yōu)8例，良2例，可2例，差1例，有1例皮膚淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)VSD引流后愈合。

3 討論：

Pilon骨折多系高能量損傷引起的復(fù)雜性骨折，因其骨折的特殊性，所引起的并發(fā)癥較多，從而導(dǎo)致治療上的困難性。影響Pilon骨折預(yù)后的因素很多，主要為：⑴：術(shù)前對損傷的正確評估。⑵：合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。⑶：合適的治療方法。⑷：骨折的嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。早期我們在Pilon骨折的治療上，由于對損傷認(rèn)識(shí)不夠，操作上經(jīng)驗(yàn)不足以及在內(nèi)固定材料選擇上的有限性和局限性，內(nèi)固定物多為普通加壓鋼板或單純螺絲釘、克氏針，術(shù)后須石膏托外固定，從而產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，如早期的皮瓣壞死、切口感染、內(nèi)固定物外露，后期的骨折端移位畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等，所取得療效均欠佳。隨著現(xiàn)代內(nèi)固定材料的發(fā)展和對骨折損傷認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步加深，使我們在Pilon骨折的治療上得到提高，取得了較好的療效。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)：由于小腿中下段軟組織較薄，皮膚條件差，血運(yùn)欠佳，再加上骨折后軟組織的損傷，從而使小腿下段的皮膚條件進(jìn)一步惡化，并且大多數(shù)Pilon骨折的臨床表現(xiàn)常常呈滯后性，因此Pilon骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)可以降低Pilon骨折術(shù)后軟組織損傷的諸多并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇謹(jǐn)慎的方法是延期手術(shù)，特別是對于有嚴(yán)重軟組織損傷的病例。

3.2腓骨遠(yuǎn)端及外踝骨折的處理。（1）Pilon骨折在多數(shù)情況下合并有腓骨遠(yuǎn)端的骨折，進(jìn)一步造成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、外側(cè)關(guān)節(jié)面的損傷及小腿長度的縮短，因此首先進(jìn)行腓骨骨折的準(zhǔn)確復(fù)位和重建不但可以恢復(fù)小腿的長度及外側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，同時(shí)還具有間接復(fù)位脛骨的作用，并且增加了脛骨骨折固定后的穩(wěn)定性。

3.3Plilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與骨折創(chuàng)傷造成關(guān)節(jié)面損傷的嚴(yán)重程度，關(guān)系十分密切，特別是Ⅲ型的骨折，本組中1例Ⅲ型骨折，由于關(guān)節(jié)面損傷極其嚴(yán)重，術(shù)后功能恢復(fù)較差，因此術(shù)中整復(fù)骨折時(shí)應(yīng)以距骨關(guān)節(jié)面為模板，盡可能恢復(fù)和保持關(guān)節(jié)面的平整，重點(diǎn)在內(nèi)踝、前外側(cè)和后唇骨折塊，復(fù)位順序：后外-后內(nèi)-中間-前外-前內(nèi)，骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。

總之，Pilon骨折比較復(fù)雜，治療上也比較棘手，治療方法報(bào)道也頗多，但我們對Pilon骨折治療的體會(huì)是：⑴：充分的術(shù)前準(zhǔn)備、選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。⑵：術(shù)中無創(chuàng)的技術(shù)和精細(xì)的外科操作以及切開手術(shù)的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)步驟：a：重建腓骨。b：切開復(fù)位重建關(guān)節(jié)面和干骨后端。c：干骨后端骨缺損用松質(zhì)骨植骨。d：應(yīng)用壓力側(cè)主力鋼板附加支撐鋼板固定。⑶：術(shù)后積極的功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)早期背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和晚負(fù)重，防止脛骨遠(yuǎn)端塌陷。

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附注：第一作者：姓名：林郁，出生年月：1973.09，職稱：副主任醫(yī)師醫(yī)師，郵編：355500

第二作者：姓名：李均保，出生年月：1980.09，職稱：主治醫(yī)師，郵編：355500

第三作者：姓名：葉永光，出生年月：1988.12，職稱：主治醫(yī)師，郵編：355500

第四作者：姓名：葉清壽，出生年月：1964.06，職稱：副主任醫(yī)師，郵編：355500