徐曉麗　高岑

摘要：目的：探討某三級醫(yī)院績效考核下病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。方法采用某三級醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，通過匯總58323份出院患者住院病案首頁，對病案首頁監(jiān)控報錯的病案首頁信息類型、數(shù)量及構(gòu)成比進(jìn)行整理分析。結(jié)果其中“患者基本信息”錯誤1045 份、占比33.49%;“住院過程信息”錯誤329份、占比10.54%;“診療信息”錯誤831份、占比26.63%;“費用信息”錯誤915份、占比29.33%。

關(guān)鍵詞：績效考核;病案首頁;質(zhì)量分析

Objective to explore the data quality of the first page of medical records under the performance appraisal of a tertiary hospital. Methods using the data quality monitoring system of the first page of medical records in a tertiary hospital， the information type， quantity and composition ratio of the first page of medical records with errors reported in the first page monitoring of medical records were sorted and analyzed by summarizing 58323 first pages of inpatients. Results there were 1045 errors in "basic information of patients"， accounting for 33.49%; 329 "hospitalization process information" errors， accounting for 10.54%; 831 "diagnosis and treatment information" errors， accounting for 26.63%; 915 "expense information" errors， accounting for 29.33%.

Keywords performance appraisal; First page of medical record; quality analysis

依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強公立醫(yī)院績效考核工作的意見》和國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關(guān)工作的-通知》，要求全國三級公立醫(yī)院在醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)（HQMS）“全國三級公立醫(yī)院績效考核病案首頁采集系統(tǒng)”對接自2016年1月1日起的全部出院患者病案首頁。在26個國家監(jiān)測指標(biāo)中，病案首頁數(shù)據(jù)自動提取的指標(biāo)8項，國家監(jiān)測指標(biāo)7個，占比26.92%，醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)的重要作用愈加凸顯。為了提升我院HQMS數(shù)據(jù)的提取質(zhì)量，確保績效考核數(shù)據(jù)的真實性，現(xiàn)就我院今年的病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理并提出整改意見。

1.資料來源與方法

數(shù)據(jù)資料來源于某三級醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。通過匯總58323份出院患者住院病案首頁，對病案首頁監(jiān)控報錯的病案首頁信息類型、數(shù)量及構(gòu)成比進(jìn)行整理分析。

2.結(jié)果與統(tǒng)計

1、HQMS病案首頁對接情況

該三級醫(yī)院出院患者58323人次，共上報58323份病案首頁數(shù)據(jù)，上報成功率為100%

2、HQMS病案首頁

58323份病案首頁中，質(zhì)控數(shù)據(jù)錯誤份數(shù)3120份。病案首頁數(shù)據(jù)信息由四個部分組成：患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。下面分別從這四個組成部分來分析我院病案首頁數(shù)據(jù)中存在的問題。見表1。

3.分析與討論

“患者基本信息”錯誤1045 份、占比33.49%。主要體現(xiàn)在基本信息不全：

（1） 身份證號不合法、身份證號8位出生日期和出生日期不對應(yīng)

（2）身份證件類型填寫不正確，身份證件不詳?shù)木唧w原因填寫不正確

（3）現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位及地址填寫不詳細(xì)

（4）聯(lián)系電話、患者職業(yè)等填寫不真實

患者基本信息填寫錯誤將會給今后醫(yī)院的隨訪工作帶來困難。醫(yī)生工作繁忙，有時會沒有及時記錄患者及家屬的相關(guān)信息，醫(yī)院“HIS“系統(tǒng)和”EMR“系統(tǒng)應(yīng)實現(xiàn)對接，同樣的信息項目避免醫(yī)生重復(fù)輸入，客觀上減少臨床醫(yī)生的工作量。

“住院過程信息”錯誤329份、占比10.54%，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、離院方式填寫錯誤：

【1】醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）并要填寫接收轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)名稱，臨床醫(yī)師仍然習(xí)慣填寫醫(yī)囑離院1或有些非上轉(zhuǎn)的病人臨床醫(yī)師也填寫醫(yī)囑轉(zhuǎn)院2或者沒有填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)名稱。

【2】醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）并要填寫接收醫(yī)療機構(gòu)名稱，臨床醫(yī)師在出院記錄中書寫回當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院繼續(xù)治療，但離院方式未填寫下轉(zhuǎn)及衛(wèi)生院名稱，習(xí)慣直接填寫醫(yī)囑離院1。這項數(shù)據(jù)質(zhì)量反映分級診療情況，是國家監(jiān)測的重點，每年需要上報下轉(zhuǎn)二級醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者人次數(shù)。

【3】非醫(yī)囑離院（代碼為4）指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，當(dāng)患者由于個人原因要求出院時應(yīng)填寫4，臨床醫(yī)師仍然習(xí)慣填寫醫(yī)囑離院1或其他9。

2、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃填寫錯誤：是否有出院31天內(nèi)再住院計劃指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排，代碼1為無，代碼2為有。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)，臨床醫(yī)師常常習(xí)慣填寫1而忽略填寫2以及再住院目的。

3、入院途徑填寫錯誤：入院途徑指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診入院填寫急診，代碼為1;經(jīng)由門診入院填寫門診，代碼為2;經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院填寫醫(yī)院名稱，代碼為3;或其他途徑入院的填寫其他，代碼為9。這項數(shù)據(jù)質(zhì)量反映分級診療情況，是國家監(jiān)測的指標(biāo)，每年需要上報轉(zhuǎn)入我院患者人次數(shù)。

4、三級醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士簽字不完整

三，診療信息

“住院過程信息”錯誤831份、占比26.63%，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

1、主要診斷選擇錯誤

主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。國家衛(wèi)健委在首頁填寫規(guī)范中明確規(guī)定了主要診斷選擇的一般原則：若病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷;以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷;以疑似診斷入院、出院時仍未確診，則選擇臨床傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷;疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。

腫瘤類疾病多次住院的主要診斷臨床醫(yī)師仍然習(xí)慣填寫腫瘤診斷，國家衛(wèi)健委在首頁填寫規(guī)范中明確規(guī)定了腫瘤類疾病要按以下原則選擇主要診斷：本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷;本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷;本次住院僅對惡性腫瘤放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷;本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。

2、其他診斷漏填、順序混亂

其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥;合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在的，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。填寫其他診斷時，要先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥;先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病;先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥;現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn);住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見;對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。

3、疾病診斷書寫不規(guī)范，沒有按照“病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理”來填寫。

4、手術(shù)名稱漏填或手術(shù)名稱書寫不規(guī)范，手術(shù)部位過于籠統(tǒng)、手術(shù)術(shù)式不詳細(xì)、手術(shù)入路不清楚，沒有按照“部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)”來填寫。

多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)填寫在手術(shù)操作第一欄。既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先操作在后原則。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。

5、入院病情概念模糊、填寫錯誤

入院病情指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有;2.臨床未確定3.情況不明;4.無。

臨床醫(yī)生要根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。

（1）有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確

（2）臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。

（3）情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。

（4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。

6、有病理診斷未填病理號或有病理號未填病理診斷

7、切口、愈合等級、麻醉方式漏填或填寫錯誤

（1）0類切口：指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)

（2）I類切口：指無菌切口，即非創(chuàng)傷性、無感染切口

（3）Ⅱ類切口：指有可能被污染的手術(shù)切口。

（4）Ⅲ類切口：指污染切口。

在判定切口類別有困難時，一般宜定下一類，如不能確定為“I”類者可定為“Ⅱ”類。

愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線。

7、損傷中毒原因過于籠統(tǒng)或漏填

8、手術(shù)級別、手術(shù)類別填寫錯誤

手術(shù)級別的填寫應(yīng)參照我院醫(yī)務(wù)部手術(shù)分級授權(quán)管理目錄來填寫，手術(shù)類別需要區(qū)分擇期手術(shù)和急診手術(shù)。

9、其他醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)項目填寫不準(zhǔn)確

危重病例、疑難病例、單病種病例、日間手術(shù)病例、MDT病歷、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、臨床路徑管理、進(jìn)出重癥監(jiān)護(hù)室時間等，臨床醫(yī)師重視程度不夠，不注重這些數(shù)據(jù)填寫的價值。

10、編碼員應(yīng)按照國際疾病分類規(guī)則正確進(jìn)行疾病編碼和手術(shù)編碼，上傳首頁映射匹配編碼的問題要及時解決。

四，費用信息

“費用信息”錯誤831份、占比26.63%，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

麻醉費>0麻醉方式為空、手術(shù)費>0手術(shù)方式為空、操作漏填等現(xiàn)象仍然存在。

解決上述這些問題，需要建立病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控長效機制

3、醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、病案室、財務(wù)科、信息中心等部門協(xié)作的質(zhì)控團隊。

二、抓數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制——編碼員

1、重視病案專業(yè)團隊建設(shè)，加強對編碼員的培訓(xùn)，需要培養(yǎng)一批專業(yè)人才;

2、繼續(xù)加強病案首頁質(zhì)控，建立有效的考核措施，全面提升首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

三.抓數(shù)據(jù)的傳輸對接——信息管理人員

1、強化責(zé)任意識，如果在HQMS數(shù)據(jù)對接傳輸過程中出現(xiàn)問題，應(yīng)立即與軟件工程師聯(lián)系，協(xié)調(diào)信息中心或軟件工程師積極處理。

病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的責(zé)任主體：臨床醫(yī)師、編碼員、財務(wù)人員、信息人員。其中，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照首頁填寫規(guī)范的要求來填寫診斷及手術(shù)操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負(fù)責(zé);編碼員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求準(zhǔn)確編寫疾病分類和手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實時編碼。此外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準(zhǔn)確。信息管理人員作為最后一關(guān)，應(yīng)當(dāng)按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。

因此，提高HQMS數(shù)據(jù)質(zhì)量，要求病案信息管理更加科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化，這對醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作起到了積極地推動作用，為付費方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，方便了對患者隨訪和統(tǒng)計患者來源等信息，也為與DRGs接軌做好準(zhǔn)備?？傊?，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的責(zé)任主體臨床醫(yī)生、編碼員、信息人員等要加強自身學(xué)習(xí)、提高自己崗位的責(zé)任感，醫(yī)院必須建立院科兩級質(zhì)量監(jiān)控體系，從數(shù)據(jù)產(chǎn)生的源頭和終末階段來提高HQMS上報的準(zhǔn)確性。

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