侯清武，徐 璟，楊明媛，余相地，程慶好，王 彬

臨床采用硬質氣管鏡聯合可彎曲支氣管鏡介入治療已被廣泛應用，能快速有效切除氣道良性腫瘤。硬質氣管鏡檢查治療過程中通常應用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥進行麻醉誘導和維持。羅庫溴銨是一種常用的肌松藥，可使患者氣道和胸廓張力發(fā)生變化，提高氧合功能，但術后肌松藥殘余可導致術后肺部并發(fā)癥，甚至引發(fā)惡性事件而增加麻醉風險。有研究發(fā)現,全身麻醉后殘余的肌松效果是導致麻醉后呼吸功能損害的高危因素之一。目前，臨床對于中重度氣道狹窄患者術后肌松藥殘余影響的報道還較少。本研究通過探討無肌松藥靜脈麻醉在中重度氣道狹窄患者行硬質氣管鏡檢查治療中的效果，旨在為臨床應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020-01至2021-01應急總醫(yī)院收治的中重度氣道狹窄行硬質氣管鏡檢查治療的患者60例，性別不限，采用隨機數字表法分為無肌松藥組(A組)和肌松藥組(B組)。納入標準：(1)符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；(2)術前CT診斷伴中重度氣道狹窄；(3)無認知功能障礙患者。排除標準：(1)肝、腎功能異常；(2)氣管切開未閉合、食管氣管瘺；(3)馬氏(Mallampati)分級大于3級、頸部瘢痕；(4)對術中使用藥物有過敏史。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術前均禁食8 h，入室常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖，腦電監(jiān)測腦電雙頻指數(bispectral index values,BIS)(GE Healthcare L-ANE07-00-CN)。建立靜脈通道，面罩預吸氧3 L/min，兩組均應用丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(0.2 g/20 ml，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)和注射用鹽酸瑞芬太尼(粉劑，2 mg，國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司)誘導和維持麻醉，應用高頻噴射呼吸機進行常頻通氣，呼吸頻率20次/min，吸呼比1∶1，驅動壓機器依據患者體重設置。兩組誘導均注射丙泊酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg。A組不給予羅庫溴銨，若發(fā)生嗆咳，給予丙泊酚中長鏈脂肪乳1 mg/kg； B組待患者意識消失后，在插管前給予羅庫溴銨(50 mg/支，默沙東制藥公司)0.3 mg/kg。兩組麻醉維持采用丙泊酚中長鏈脂肪乳6～12 kg/h，瑞芬太尼0.05～2.00 μg/kg， BIS控制為40～60。兩組達到鎮(zhèn)靜深度后置入硬質氣管鏡，接高頻呼吸機進行通氣維持氧合，依據血氧飽和度水平調整呼吸機參數，檢查治療過程中均不予肌松藥維持，檢查治療完畢停止藥物輸注，抽取動脈血2 ml做血氣分析。待患者呼之能睜眼，自主呼吸恢復，呼吸頻率規(guī)律，停止高頻呼吸機通氣，血氧飽和度≥92%可拔除硬鏡。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者麻醉誘導前(T)，置入硬鏡接觸聲門時(T),置入硬鏡后(T)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電監(jiān)測BIS值；對兩組置入硬鏡時聲門活動(是/否)；以及置入硬鏡后發(fā)生嗆咳(是/否)進行對比，并對停止檢查治療后患者蘇醒前動脈血氣值[主要包括pH、PCO、PO、HCO、乳酸(lactic,Lac)、剩余堿(base excess,BE)]，術中血氧飽和度(SpO)低于90%(是/否)，患者蘇醒時間，手術時間，上肢肌力評測(持續(xù)抬高上肢是否能夠對抗阻力)進行分析比較。

2 結 果

2.1 一般情況比較 60例中，2例術中出血較多，3例惡性高血壓，2例頻發(fā)室性期前收縮，共7例退出本研究，53例順利完成手術。兩組患者性別、年齡、體重、硬質氣管鏡手術時間和蘇醒時間對比，差異均無統(tǒng)計學意義(>0.05,表1),具有可比性。

2.2 治療中生命體征、動脈血氣分析的比較 置入硬鏡前(T)兩組患者的MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義，置入硬鏡后(T)A組MAP比B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05,表2)，但兩組在T、T時的MAP、HR變化差值無統(tǒng)計學意義。

2.3 動脈血氣分析對比 兩組術后蘇醒前動脈血氣分析對比，pH、PO、PCO、BE、SPO差異均無統(tǒng)計學意義，但A組Lac明顯高于B組，但在正常范圍內，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(<0.05，表3)。

2.4 不良情況比較 兩組檢查治療中一過性低氧血癥、置入硬鏡接觸聲門時聲門活動，差異無統(tǒng)計學意義。但A組置入硬鏡后嗆咳發(fā)生率及拔除硬鏡后肌力能對抗阻力患者比例明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05，表4)。

3 討 論

隨著支氣管鏡介入治療技術日漸成熟,通過硬質鏡聯合可彎曲支氣管鏡清除支氣管腔內腫瘤,可迅速緩解患者呼吸困難癥狀。中重度氣道狹窄患者多伴有呼吸困難、肺功能不全，多合并營養(yǎng)不良、電解質紊亂、低氧、高碳酸血癥，全麻醉風險增加。此類患者在全麻下進行硬質氣管鏡檢查時，要采用高頻疊加噴射手術系統(tǒng)進行硬鏡通氣維持氧供，通過氣道正壓防止氣道塌陷。臨床常用肌松藥(羅庫溴銨)復合麻醉行硬質氣管鏡檢查術，拔管后易發(fā)生肌松藥殘余現象，嚴重影響患者預后。特別是中重度氣道狹窄患者，術后肌松藥殘余易發(fā)生上呼吸道梗阻、低氧血癥、誤吸及術后不舒適感。本研究旨在探討硬質氣管鏡手術中不應用肌松藥的全身靜脈麻醉，是否能為中重度氣道狹窄患者提供安全有效的保障。

本研究結果發(fā)現，兩組在置入硬鏡后，MAP和HR都顯著升高；無肌松藥組MAP升高更顯著，提示使用肌松藥不能減輕置入硬鏡時的應激反應,減輕置管應激反應需調整瑞芬太尼用量。瑞芬太尼是一種起效快、作用時間短，可預防氣管插管反應的麻醉藥，但蘇麗明等發(fā)現，硬鏡檢查時采用瑞芬太尼的劑量需要進一步探討。當BIS值麻醉達到深度時，硬鏡接觸聲門時聲帶活動不顯著，硬鏡對口咽部刺激較小，聲帶表面對張力刺激反應不明顯。本研究結果發(fā)現，無肌松藥組硬鏡置入氣道后嗆咳發(fā)生率為66.2%，明顯高于肌松藥組，說明硬鏡置管對喉室及氣道刺激大、張力作用大，氣道表面沒有做表面麻醉處理，保護性反射機制存在交感興奮，與董林林等研究結果基本一致。無肌松藥組經過追加鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，嗆咳反應消失，沒有影響手術操作。治療過程中兩組患者低氧血癥發(fā)生率基本相同，調整高頻呼吸機參數，血氧飽和度維持正常水平。兩組患者手術時間和蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義,無肌松藥組蘇醒時間較肌松藥組延遲，但均在2 min以內，可能與無肌松藥組嗆咳發(fā)生率高、采用較大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物相關。說明中重度氣道狹窄患者硬質氣管鏡檢查治療過程中不采用肌松藥，呼吸循環(huán)維持穩(wěn)定，對患者蘇醒時間無較大影響。

有研究顯示，單次應用肌松藥，術后殘余發(fā)生率可高達17%～45%，證明肌松藥殘余是術后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素；肌松藥術后殘余易發(fā)生氣道保護性反射受損、上氣道梗阻、缺氧刺激的通氣調節(jié)功能減低和肺功能受損等。白玉赫等研究顯示，術中單次應用肌松藥，以臨床標準判斷拔管時機，無論是在拔管即刻還是到達恢復室即刻，只有少數患者的神經肌肉功能完全恢復。肌松藥殘余時呼吸肌肌力減弱，用力肺活量和1 s用力呼氣量也會不同程度減少，嚴重者可導致低氧血癥；用力肺活量和呼氣峰流速降低還影響咳嗽反射，氣道分泌物不能清除，易引發(fā)肺部感染和肺不張。本研究結果發(fā)現，在拔除硬鏡后無肌松藥組肌力恢復達100%，肌松藥組只有46.1%患者肌力恢復，其余拔除硬鏡后上肢能抬離床面，但不能持續(xù)對抗施加的阻力，提示肌松藥組雖然全部達到氣管拔管標準，但還存在殘余肌松作用，不能有效配合完成呼吸動作。

中重度氣道狹窄的患者，術前氧耗增加，容易出現呼吸肌疲勞，術畢殘余肌松藥延遲呼吸肌力恢復，增加手術室內觀察時間和轉運過程中的風險。本研究發(fā)現，無肌松藥組患者術后握手有力，能對抗施加外在阻力，肌力完全恢復，咳嗽有力，能夠完成呼吸動作，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對神經肌肉接頭功能影響微弱。

總之，本研究結果發(fā)現，中重度氣道狹窄的患者硬質氣管鏡檢查治療術中不采用肌松藥，雖然嗆咳發(fā)生率較高，但術后患者呼吸肌肌力恢復快，氣道狹窄改善明顯，有助于實現術后快速康復，明顯改善患者預后，建議臨床推廣應用。