石有干 韋慧珍

摘要：腸外營(yíng)養(yǎng)作為當(dāng)前所有科室營(yíng)養(yǎng)治療重要手段之一，可改善患者營(yíng)養(yǎng)攝入及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)一步改善患者臨床解決。當(dāng)前腸外營(yíng)養(yǎng)涉及群體廣泛，處方組分多樣及配比復(fù)雜等問(wèn)題所引起用藥風(fēng)險(xiǎn)較大，針對(duì)不同專業(yè)醫(yī)生對(duì)適應(yīng)癥把握、處方組分及輸注途徑等方面存在較多差異性，引起腸外營(yíng)養(yǎng)用藥安全性問(wèn)題，甚至?xí)饘?duì)患者傷害或死亡。為此，本文針對(duì)當(dāng)前腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用狀況做一概述。

關(guān)鍵詞：腸外營(yíng)養(yǎng)制劑;應(yīng)用;適應(yīng)癥;輸注

【中圖分類號(hào)】R459.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）07--01

過(guò)去幾十年中腸外營(yíng)養(yǎng)成為患者在多種疾病狀態(tài)中主要和輔助營(yíng)養(yǎng)治療方式，可改善胃腸道功能障礙患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。目前腸外營(yíng)養(yǎng)包括全營(yíng)養(yǎng)混合物、靜脈用脂肪乳制劑及不含有靜脈用脂肪乳劑的2-in-1腸外營(yíng)養(yǎng)制劑等。當(dāng)前腸外營(yíng)養(yǎng)制劑作為極為復(fù)雜混合物，通暢含有40多種及以上組分，包括氨基酸、葡萄糖、注射用脂肪乳、水、電解質(zhì)及維生素等。若配置不當(dāng)及使用不當(dāng)則對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害。2010年衛(wèi)生部發(fā)布《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用集中調(diào)配和供應(yīng)靜脈用藥的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立靜脈用藥調(diào)配中心（室）。”當(dāng)前不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在臨床實(shí)踐過(guò)程中依然存在知識(shí)、技能及管理差異性，需明確予以指導(dǎo)和規(guī)范進(jìn)而保證當(dāng)前腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用有效性、安全性。本文就腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用現(xiàn)狀

當(dāng)前腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用上多見(jiàn)于普外科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良患者中，相關(guān)調(diào)查顯示[1-2]，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中約有48%術(shù)后至少并發(fā)一種并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)不良為影響外科患者臨床結(jié)局的重要因素，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加及住院時(shí)間延長(zhǎng)?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)有關(guān)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查率、評(píng)估率偏低，無(wú)適應(yīng)癥用藥比例高。且當(dāng)前有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持治療調(diào)查及研究上集中于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有關(guān)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究偏低，主要是由于腸外營(yíng)養(yǎng)組方專業(yè)性較強(qiáng)，對(duì)處方醫(yī)師知識(shí)掌握程度較高相關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)調(diào)查顯示[3-4]，針對(duì)江蘇省12家醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用及處方醫(yī)師腸外營(yíng)養(yǎng)組方知識(shí)調(diào)查情況得出，91例使用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑住院患者中78例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而34例患者有腸外營(yíng)養(yǎng)支持指征，且醫(yī)師有關(guān)腸外營(yíng)養(yǎng)支持制劑培訓(xùn)較少。得出江蘇省內(nèi)各家醫(yī)院有關(guān)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用合格率偏低，且醫(yī)師有關(guān)腸外營(yíng)養(yǎng)組方知識(shí)掌握程度較差。針對(duì)河南省中醫(yī)院2014～2016住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用分析中，住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而多種微量元素注射液、復(fù)方氨基酸注射液及轉(zhuǎn)化糖注射液銷售金額呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[5-6]。對(duì)武漢地區(qū)31家2014～2016年腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑調(diào)查情況分析，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑銷售金額呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，腸外制劑年增長(zhǎng)率為4.59%、9.47%[7-8]。對(duì)調(diào)查結(jié)果得出，當(dāng)前腸外制劑應(yīng)用呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但多數(shù)醫(yī)師對(duì)其適應(yīng)癥掌握程度不足。

2.腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證

當(dāng)前患者臨床營(yíng)養(yǎng)狀況及其適應(yīng)癥，規(guī)范啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)作為保障患者安全應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)工作小組制定的NRS 2002顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（≥3分）的患者在營(yíng)養(yǎng)支持后，臨床結(jié)局改善的比例更高，對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者臨床結(jié)局未改善比例更高。當(dāng)前開展腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療疾病包括胃腸道梗阻、難治性嘔吐及腹瀉、胃腸道消化與吸收功能障礙、胃腸道出血及腫瘤等[9-10]。同時(shí)，2021年《腸外營(yíng)養(yǎng)安全性管理中國(guó)專家共識(shí)》中指出[11]：針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法滿足50%～60%目標(biāo)需要量時(shí)，在3～7d內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者無(wú)法經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)到預(yù)期目標(biāo)效果，及時(shí)依據(jù)病情和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估開展腸外營(yíng)養(yǎng)。

3.腸外營(yíng)養(yǎng)處方及相容性

當(dāng)前腸外營(yíng)養(yǎng)處方中包括多種成分，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及礦物質(zhì)等，處方成分及劑量之間需考慮混合液的穩(wěn)定性與相容性[12-13]。當(dāng)前葡萄糖及氨基酸、脂肪乳作為不可或缺一部分，但微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏則增加相關(guān)營(yíng)養(yǎng)成分缺乏、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。長(zhǎng)期碳水化合物攝入水平偏低、營(yíng)養(yǎng)不足患者，接受高碳水化合物負(fù)荷營(yíng)養(yǎng)治療極易引起維生素B1缺乏癥。針對(duì)長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者3～4周內(nèi)未補(bǔ)充維生素，缺乏維生素B1引起心力衰竭造成數(shù)例患者死亡。醫(yī)師需側(cè)重于微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏潛在危害，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者是否合并微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏及相關(guān)并發(fā)癥。慢性肝病患者可選擇肝病型復(fù)方氨基酸注射液，支鏈氨基酸/芳香氨基酸，慢性腎病為腎病型復(fù)方氨基酸注射液，必需氨基酸含量更高，創(chuàng)傷則要求氨基酸濃度、必需氨基酸含量及支鏈氨基酸含量更高。脂肪乳劑被廣泛用于臨床，而針對(duì)高脂血癥、脂代謝異?；颊?，遵循患者代謝狀況合理選擇脂肪乳劑，重度高甘油三酯患者避免應(yīng)用脂肪乳劑[16-17]。常見(jiàn)脂肪乳劑包括長(zhǎng)鏈脂肪乳、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳等。大豆油來(lái)源長(zhǎng)鏈脂肪乳劑含有亞油酸過(guò)高，抗氧化物質(zhì)偏低，對(duì)創(chuàng)傷及感染等高代謝患者而言，會(huì)損傷機(jī)體免疫功能，增加脂質(zhì)過(guò)氧化并影響炎性調(diào)節(jié)反應(yīng)。中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、含含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應(yīng)激等方面優(yōu)于傳統(tǒng)大豆油來(lái)源的長(zhǎng)鏈脂肪乳，為理想能源物質(zhì)。

4.小結(jié)與展望

當(dāng)前腸外營(yíng)養(yǎng)制劑相比較其他無(wú)菌制劑，配置過(guò)程中復(fù)雜性更高，極易污染，且營(yíng)養(yǎng)配方個(gè)體化差異性較大。且當(dāng)前國(guó)內(nèi)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估及實(shí)施上存在重視程度不足、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展制約以及患者個(gè)體差異性。但伴隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)需求呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，一定程度利于醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展與進(jìn)步，但當(dāng)前有關(guān)配置及臨床使用等方面存在諸多問(wèn)題。為此，如何改善腸外營(yíng)養(yǎng)液處方合理性、減少不當(dāng)配置及規(guī)范輸注方式，提高臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)安全性，最大限度提高臨床療效依然作為當(dāng)前國(guó)內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)面臨難題，未來(lái)仍需進(jìn)一步規(guī)范腸外營(yíng)養(yǎng)安全性管理，進(jìn)一步促進(jìn)腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展與進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉紹飛，金洪禮. 全腸外營(yíng)養(yǎng)處方的合理性分析[J]. 四川生理科學(xué)雜志，2020，42（4）：415-418.

[2]劉金春，陳大宇，卞曉潔，等. 江蘇省12家醫(yī)院腸外營(yíng)養(yǎng)制劑使用及處方醫(yī)師腸外營(yíng)養(yǎng)組方知識(shí)掌握情況調(diào)查[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥，2019，26（13）：1616-1619.

[3]李丹琪. 2014～2016年我院住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用分析[J]. 海峽藥學(xué)，2018，30（9）：249-251.

[4]趙麗華. 2014-2016年武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2017，17（7）：944-946.

[5]李夢(mèng). 武漢地區(qū)31家醫(yī)院2014～2016年腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)藥師，2018，21（5）：878-882.

[6]洪芳靜，高明波，李偉，等. 谷氨酰胺雙肽強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)在ICU患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2021，42（6）：791-795.

[7]顏廷啟，王清馨，劉博，等. 胃癌術(shù)后早期應(yīng)用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的療效分析[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療，2020，25（9）：1224-1227.

[8]葛曉龍，唐莎莎，劉威，等. 聯(lián)合ω-3魚油脂肪乳的早期全腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)克羅恩病患者術(shù)后并發(fā)癥的影響[J]. 中華炎性腸病雜志（中英文），2020，4（1）：30-34.

[9]蘇英鋒，薛建，羅殿喜，等. 免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)在結(jié)直腸癌手術(shù)加速康復(fù)外科中的應(yīng)用[J]. 德州學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，36（2）：65-68.

[10]李東航，耿慶，張霖，等. 微生態(tài)制劑對(duì)食管癌術(shù)后患者消化道并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)狀況臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2020，27（3）：312-317.

[11]范富翠，童雅萍，梁冠冕，等. NRS2002結(jié)合營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)食管癌術(shù)后出院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2020，41（19）：1970-1974.

[11]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 腸外營(yíng)養(yǎng)安全性管理中國(guó)專家共識(shí)[J]. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2021，8（5）：495-502.

[12]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì). 腸外營(yíng)養(yǎng)安全性管理中國(guó)專家共識(shí)[J]. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2021，8（5）：495-502.

[13]劉樹森，孫金霞. 短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)胸腰椎體骨折術(shù)后消化系統(tǒng)的影響研究[J]. 醫(yī)藥論壇雜志，2021，42（13）：109-111.

[14]鄭冰峰，馬剛，王少淵，等. 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合微生態(tài)制劑治療重癥急性胰腺炎療效的薈萃分析[J]. 中華肝膽外科雜志，2021，27（2）：128-134.

[15]施賽磊，甄福喜. 微生態(tài)制劑聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)食管癌患者術(shù)后腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀況的影響[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2021，33（3）：335-338，343.

[16]曾芹靜，嚴(yán)向鋒，張海萍，等. 行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的ICU重癥患者發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉的影響因素分析[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2021，35（1）：52-55.

[17]吳蓓雯，葉向紅，李素云，等. 提高口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充依從性臨床管理實(shí)踐的專家共識(shí)[J]. 腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2021，8（5）：487-494.