楊紅杰 程 鵬 趙 陽(yáng) 韓 倩

鼻咽癌解剖廣泛、解剖位置深，加之癌細(xì)胞對(duì)周圍組織侵犯程度高，鼻咽癌患者難以通過(guò)手術(shù)治愈，放化療也尤為關(guān)鍵[1]。目前，多數(shù)鼻咽癌患者主要接受同步放化療，這對(duì)提升患者治愈率有著積極意義[2]。但是，整體治療效果難以預(yù)測(cè)，且有待提升，仍存在部分治療后無(wú)法得到控制或復(fù)發(fā)高的患者[3]。因此，尋找放化療治療鼻咽癌同步放化療療效的影響因子和預(yù)測(cè)因子對(duì)指導(dǎo)新治療方案的擬定有著積極意義。趨化因子與腫瘤的發(fā)生發(fā)展有一定聯(lián)系，趨化因子12(Chemokine 12，CXCLl2)已被證明參與了多種腫瘤發(fā)生發(fā)展[4]。而CXCL14可特異性結(jié)合CXCLl2受體，即趨化因子4受體(CXC chemokine receptor 4，CXCR4)，對(duì)CXCL12的各種作用發(fā)揮抑制功能[5]。由此推測(cè)，CXCL12、CXCL14表達(dá)與鼻咽癌的治療效果可能存在聯(lián)系，但目前該推測(cè)并未被證實(shí)，相關(guān)的研究也較少。本研究主要觀察鼻咽癌患者同步放化療效果及外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)情況，并分析外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)與患者同步放化療效果的關(guān)系，尋找預(yù)測(cè)治療效果的因子，以指導(dǎo)后續(xù)鼻咽癌治療方案的優(yōu)化。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月至2019年12月我院完成同步放化療的80例鼻咽癌患者臨床資料，男性54例，女性26例；年齡22～78歲，平均年齡(51.33±5.22)歲；身體質(zhì)量指數(shù)18.24～24.79 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)(22.24±0.97)kg/m2；病程5個(gè)月～2年，平均病程(1.09±0.41)年；TNM分期Ⅱ期13例，Ⅲ期56例，Ⅳ期11例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診；②初發(fā)患者；③Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分[6]≥70分；④完成同步放化療；⑤臨床資料與影像學(xué)資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并主要器官功能障礙；③合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；④存在急性炎性反應(yīng)或急性損傷；⑤合并嚴(yán)重的無(wú)法控制的糖尿病、高血壓。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對(duì)所有患者均給予誘導(dǎo)化療與同步放化療，誘導(dǎo)化療方案：多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶，21 d為1個(gè)周期，根據(jù)具體情況(病程、分期等)進(jìn)行3個(gè)周期治療。周期結(jié)束14 d進(jìn)行同步放化療。放療：給予適形放療，根據(jù)不同區(qū)域分別設(shè)置總劑量為68～74 Gy(原發(fā)灶)、54～60 Gy(未受侵襲淋巴結(jié))、66～70 Gy(受侵襲淋巴結(jié))，每次2 Gy，每周進(jìn)行5次?；煟涸诜暖煹? d起進(jìn)行單藥化療，靜脈滴注80 mg/m2奈達(dá)鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20180628；規(guī)格：100 mg)，d1、d22、d43。

1.3.2 外周血CXCL12、CXCL14檢測(cè)方法 采集2 ml外周靜脈血靜置1～2 h后，3000 r/min離心10 min，置入Eppendorf管，于-80 ℃低溫環(huán)境下保存待測(cè)。采用卡邁舒生物科技有限公司提供的人基質(zhì)細(xì)胞衍生因子1a(SDF-1a/CXCL12)ELISA試劑盒、人CXCL14 ELISA試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定CXCL12、CXCL14表達(dá)水平。

1.3.3 治療效果評(píng)價(jià)方法 根據(jù)《RECIST指南(1.1版)》[7]評(píng)估同步放化療效果，完全緩解(CR)：病灶完全消失，維持時(shí)間>1個(gè)月；部分緩解(PR)：腫瘤靶病灶直徑之和縮小程度≥30%，非靶病灶無(wú)進(jìn)展，維持時(shí)間>1 個(gè)月；疾病穩(wěn)定(SD)：腫瘤靶病灶直徑之和縮小<30%，或者增大<20%，非靶病灶無(wú)進(jìn)展，維持時(shí)間>1 個(gè)月；疾病進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)新病灶或者腫瘤靶病灶直徑之和≥20%，非靶病灶進(jìn)展?？刂瓢ㄍ耆徑夂筒糠志徑?。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

80例鼻咽癌患者經(jīng)同步放化療，57例得到控制，控制率為71.25%(57/80)。根據(jù)治療效果分為控制組與未控制組，對(duì)比兩組基線資料發(fā)現(xiàn)，兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；未控制組病程、TNM分期級(jí)別高于控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

2.2 外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)變化

治療3個(gè)周期，兩組外周血CXCL12表達(dá)水平均較治療前降低，CXCL14表達(dá)水平較治療前升高，未控制組治療前后外周血CXCL12均高于控制組，CXCL14均低于控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)水平放化療前后比較

2.3 外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)對(duì)鼻咽癌患者同步放化療效果的影響

將病程、TNM分期和外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)分別作為協(xié)變量，將治療效果作為因變量(1=未控制，0=控制)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程、TNM分期、外周血CXCL12高表達(dá)、CXCL14低表達(dá)是鼻咽癌患者同步放化療病情未控制的影響因素(OR>1，P<0.05)。且以外周血CXCL12高表達(dá)、CXCL14低表達(dá)帶來(lái)的影響較顯著，可能作為獨(dú)立因素，見表3。

表3 外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)對(duì)鼻咽癌患者同步放化療效果的影響分析結(jié)果

2.4 外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)預(yù)測(cè)鼻咽癌患者同步放化療未控制風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析結(jié)果

繪制ROC曲線(圖1，2)發(fā)現(xiàn)，外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)分別用于預(yù)測(cè)鼻咽癌患者同步放化療病情控制不佳的AUC分別為：0.804、0.872，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。各檢驗(yàn)變量對(duì)應(yīng)的最佳閥值、特異度、靈敏度等相關(guān)參數(shù)詳見表4。

圖1 CXCL12用于鼻咽癌同步放化療控制不佳風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能的ROC曲線圖

表4 外周血CXCL12、CXCL14表達(dá)預(yù)測(cè)鼻咽癌患者治療未控制風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析結(jié)果

3 討論

大多數(shù)鼻咽癌患者在發(fā)病時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞易侵犯周圍組織，手術(shù)治療難度普遍較高。目前，同步放化療是治療鼻咽癌的主要方式，多可獲得理想的干預(yù)效果[8]。但鼻咽癌患者仍需面對(duì)治療失敗和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)等高風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究?jī)?nèi)80例鼻咽癌患者經(jīng)同步放化療后，控制率為71.25%。結(jié)果提示，同步放化療用于鼻咽癌治療仍有局限，有必要對(duì)鼻咽癌同步放化療后未控制的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

在腫瘤發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞所分泌的趨化因子發(fā)揮了關(guān)鍵性作用[10]。CXCL12被證實(shí)對(duì)腫瘤的發(fā)生具有誘導(dǎo)作用，可推動(dòng)腫瘤的發(fā)展[11]。CXCLl4是一種主要的趨化因子，目前該趨化因子的獨(dú)特生物作用已被發(fā)現(xiàn)，研究證實(shí)CXCLl4促進(jìn)了前列腺癌、卵巢癌等惡性腫瘤癌細(xì)胞的侵襲，而對(duì)于胃癌及肺癌，CXCLl4則起到抑制癌細(xì)胞增殖的作用[12]。由此推測(cè)，CXCL12、CXCLl4可能參與了鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展，可能與患者同步放化療效果有一定內(nèi)在聯(lián)系。

圖2 CXCL14用于鼻咽癌同步放化療控制不佳風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能的ROC曲線圖

癌癥患者普遍存在一定程度炎性反應(yīng)，可能出現(xiàn)炎性細(xì)胞異常表達(dá)的情況。其中，白細(xì)胞介素4對(duì)CXCR4具有通過(guò)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子趨化功能誘導(dǎo)其表達(dá)的作用，從而上調(diào)CXCL12表達(dá)，進(jìn)一步增加微血管的形成及密度，對(duì)微環(huán)境造成影響[13]。另一方面，CXCL12的高表達(dá)又會(huì)對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)產(chǎn)生推進(jìn)的作用，可在血管成纖維細(xì)胞、外皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等多種細(xì)胞中分泌，對(duì)干細(xì)胞遷移、細(xì)胞增殖的調(diào)控、許多免疫反應(yīng)等均有一定促進(jìn)作用。對(duì)于胃癌、乳腺癌等多種腫瘤而言，CXCLl2與其受體CXCR4所構(gòu)成的生物學(xué)軸可調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)和腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移，通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的增殖，促進(jìn)腫瘤血管生長(zhǎng)和趨化腫瘤的發(fā)展[14]。當(dāng)CXCLl2與CXCR4、CXCR2等相應(yīng)的受體結(jié)合，所構(gòu)成的生物學(xué)軸在組織、細(xì)胞中廣泛表達(dá)，將促進(jìn)得腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移[15]。因此推測(cè)CXCLl2高表達(dá)可能會(huì)促進(jìn)鼻咽癌癌細(xì)胞的增殖，進(jìn)而影響同步放化療的效果。另外，CXCL12對(duì)免疫反應(yīng)也有影響，而腫瘤發(fā)生過(guò)程中除癌細(xì)胞增殖外，免疫功能失調(diào)同樣具有重要的作用。CXCL12可通過(guò)結(jié)合CCR5、CXCR等受體，發(fā)揮對(duì)T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞等細(xì)胞的趨化作用而干擾腫瘤的免疫情況，造成免疫紊亂[16]。這也可能是CXCLl2高表達(dá)通過(guò)對(duì)免疫作用影響鼻咽癌同步放化療效果的主要機(jī)制。CXCLl4是趨化因子家族中發(fā)現(xiàn)較晚的成員，在正常組織中均有表達(dá)，研究發(fā)現(xiàn)CXCLl4可通過(guò)與CXCR4結(jié)合抑制CXCL12趨化功能[17]。但是，CXCLl4在不同部位腫瘤中的表達(dá)有異質(zhì)性。研究表明，CXCLl4在胃癌組織中的表達(dá)要低于癌旁組織，而在大腸癌中，CXCLl4表達(dá)在癌細(xì)胞中存在異常高表達(dá)情況[18-19]。而在本研究中，未控制組治療前后的外周血CXCLl4表達(dá)均低于對(duì)照組，可見在鼻咽癌中外周血CXCLl4主要呈低表達(dá)，可能原因?yàn)椋篊XCLl4通過(guò)誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞與樹突狀細(xì)胞的活性，對(duì)腫瘤新生血管的生成和腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)產(chǎn)生抑制作用，一旦表達(dá)降低，將影響甚至削弱該抑制作用，繼而參與腫瘤發(fā)生與發(fā)展[20]。

本研究結(jié)果顯示，未控制組治療前后外周血CXCL12均高于控制組，CXCL14均低于控制組，該結(jié)果初步提示CXCL12、CXCLl4均可能是鼻咽癌患者同步放化療效果不佳的影響因。進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析并繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，外周血CXCL12高表達(dá)、CXCL14低表達(dá)是鼻咽癌患者同步放化療未控制的影響因素，且兩者分別用于鼻咽癌同步放化療未控制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的AUC均>0.75，有預(yù)測(cè)價(jià)值。證實(shí)了猜測(cè)，并進(jìn)一步提示臨床可通過(guò)檢測(cè)鼻咽癌患者治療前外周血CXCL12、CXCLl4水平來(lái)預(yù)測(cè)可能存在的同步放化療病情控制不佳風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)早期治療方案優(yōu)化，提高整體治療效果。除外周血CXCL12、CXCLl4外，本研究還發(fā)現(xiàn)病程、TNM分期也會(huì)對(duì)鼻咽癌同步放化療控制效果的影響因素，但兩者已經(jīng)是公認(rèn)的影響放化療效果的主要因素，故在本研究中并未進(jìn)行具體分析，主要觀察外周血CXCL12、CXCLl4帶來(lái)的影響。

綜上所述，CXCL12過(guò)表達(dá)、CXCL14低表達(dá)可能會(huì)對(duì)鼻咽癌患者同步放化療實(shí)施效果產(chǎn)生影響，增加病情控制不佳風(fēng)險(xiǎn)，早期監(jiān)測(cè)鼻咽癌患者外周血CXCL12、CXCL14水平可預(yù)測(cè)鼻咽癌治療風(fēng)險(xiǎn)，可能對(duì)指導(dǎo)早期治療方案擬定、確保治療效果有積極意義。