肝門部膽管癌患者行大范圍肝切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)影響因素

李 馨 梁亞麗 李 慧 董賽男

肝門部膽管癌(HCCA)屬于膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，具有惡性程度高、臨床預(yù)后差等特點。目前，考慮HCCA位于膽管與肝臟結(jié)合部，存在解剖復(fù)雜、浸潤性生長等特點，臨床手術(shù)治療多采用肝外膽管切除基礎(chǔ)上聯(lián)合大范圍肝切除術(shù)(MLR)，以求達到R0切除，最大限度改善患者預(yù)后[1-2]。但MLR對機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)腹腔感染、膽腸漏、肝衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后生存，故如何防治HCCA患者術(shù)后并發(fā)癥成為臨床研究熱點。目前，臨床對于MLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)危險因素尚未達成統(tǒng)一，普遍認為與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前肝功能異常等因素有關(guān)，但仍需進一步明確，以針對性制定預(yù)防措施，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險[3-4]。鑒于此，本研究旨在分析HCCA行MLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素，為進一步改善HCCA患者預(yù)后提供重要參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2020年12月于我院行MLR治療的94例HCCA患者臨床資料。納入標準：均經(jīng)手術(shù)病理確診為HCCA；均行肝外膽管切除聯(lián)合MLR術(shù)治療；精神狀態(tài)正常；雙側(cè)肝動脈、雙側(cè)門靜脈分支未被腫瘤包繞；臨床資料完整；患者及家屬知情同意。排除標準：合并其他惡性腫瘤；伴有嚴重心臟及肺部疾?。恍g(shù)后隨訪失聯(lián)者。

1.2 方法

所有患者行肝外膽管切除聯(lián)合MLR術(shù)治療。術(shù)后依據(jù)患者1個月內(nèi)是否發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組及無并發(fā)癥組，統(tǒng)計2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、Bismuth分型、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)中大出血、手術(shù)時間、是否侵犯血管、術(shù)前血清白蛋白水平、術(shù)前是否合并膽管炎等臨床資料，先進行單因素分析，之后將具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量納入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸篩選變量，最終獲取HCCA行MLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

94例HCCA患者，手術(shù)治療后39例出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為13例肝功能不全、10例腹腔感染、8例膽腸漏、6例腹腔出血、2例肺部感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為41.49%(39/94)。

2.2 HCCA患者行MLR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

2組年齡、Bismuth分型、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)中大出血、術(shù)前血清白蛋白水平相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 HCCA患者行MLR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素分析(例，%)

2.3 HCCA患者行MLR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

年齡、Bismuth分型、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)中大出血、術(shù)前血清白蛋白水平是影響HCCA行MLR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素(P<0.05，且OR>1)。見表2。

表2 HCCA患者行MLR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

HCCA發(fā)病機制復(fù)雜，臨床認為膽管先天性發(fā)育異常、病毒或細菌感染等多種因素均可促使膽管系統(tǒng)發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽管組織長期被炎癥刺激，從而增加炎-癌轉(zhuǎn)化可能性，增大膽管癌變風險[5-6]。目前，手術(shù)是臨床治療HCCA的主要方式，但肝門部管道相互交錯，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單純根治術(shù)獲得R0切除較為困難，故多聯(lián)合MLR，以擴大切除范圍，增強根治效果[7-8]。MLR的使用雖然提高切除效果，但對機體創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)會降低HCCA患者整體生存率[9-10]。

明確MLR術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)影響因素是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生的重要基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，年齡、Bismuth分型、術(shù)前膽紅素水平、術(shù)中大出血、術(shù)前血清白蛋白水平是影響HCCA行MLR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素。分析原因如下：①年齡：HCCA多發(fā)于中老年群體，而年齡增長時機體各臟器功能也會發(fā)生退行性變化，導(dǎo)致機體抵抗力、恢復(fù)能力下降，對于手術(shù)的耐受程度低，故術(shù)后并發(fā)癥風險高[11-12]；②Bismuth分型：Bismuth分型越高則表示HCCA對周圍正常組織侵襲越嚴重，則術(shù)中需切除范圍越廣，對機體損傷越大，故增加并發(fā)癥風險；③術(shù)前膽紅素水平：HCCA一旦發(fā)生梗阻性黃疸，則體內(nèi)膽紅素水平異常升高，不僅影響機體消化與吸收能力，還會損害肝細胞，引起肝功能障礙，且膽紅素水平過高易增加腸道細菌移位風險，使得腸道內(nèi)毒素積累過多，形成內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風險高；④術(shù)中大出血：術(shù)中出血量越大則提示手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后恢復(fù)時間也越長，增加并發(fā)癥發(fā)生風險；同時出血量多會降低體內(nèi)血紅蛋白水平，引起失血性貧血，并加速凝血因子丟失，降低機體抵抗力，進而增加感染、出血等發(fā)生風險[13]；⑤術(shù)前血清白蛋白水平：血清白蛋白主要由肝臟合成，當肝臟功能障礙時，則會減少血清白蛋白生成，導(dǎo)致機體營養(yǎng)狀況不良，引起機體免疫力降低。當術(shù)前白蛋白水平過低時，則易引起多組織器官代謝障礙，使得機體對手術(shù)創(chuàng)傷耐受性變差，故而術(shù)后并發(fā)癥風險高。因此，術(shù)前若能良好調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài)，改善血清白蛋白水平，則有利于保護胃腸道黏膜，阻止細菌移位，降低術(shù)后并發(fā)癥風險。

綜上所述，高齡、高Bismuth分型、術(shù)前高膽紅素水平、術(shù)中大出血、術(shù)前低白蛋白水平是影響HCCA患者MLR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素，臨床應(yīng)重點關(guān)注該類群體，積極進行退黃、輸血、營養(yǎng)調(diào)節(jié)等措施，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。