胡俊松　吳銘

[摘要] 目的 探討冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）在急性冠脈綜合征介入治療圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2018年1月至2019年12月江西省九江市第一人民醫(yī)院收治的急性冠脈綜合征行介入治療者124例，均實(shí)施介入治療過(guò)程中行數(shù)字減影血管成像或冠狀動(dòng)脈CT血管成像確診。統(tǒng)計(jì)兩種影像學(xué)診斷方法對(duì)手術(shù)前后血管狹窄診斷價(jià)值，分析治療后心功能及左室射血分?jǐn)?shù)。結(jié)果 急性冠脈綜合征介入術(shù)前，冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)患者為74例（59.7%），顯著高于數(shù)字減影血管成像的58例（46.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.146，P=0.042）。 急性冠脈綜合征介入術(shù)后，冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)患者為11例（30.6%），低于數(shù)字減影血管成像的32例（46.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.898，P<0.001）。冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷敏感度為93.5%，特異度為85.5%，冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷急性冠脈綜合征AUC面積為0.954。結(jié)論 對(duì)急性冠脈綜合征實(shí)施介入手術(shù)治療時(shí)行冠狀動(dòng)脈CT血管成像，能有效評(píng)估責(zé)任血管圍術(shù)期狹窄情況，了解其解剖結(jié)構(gòu)改變同時(shí)對(duì)血流信號(hào)變化測(cè)定亦有一定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動(dòng)脈CT血管造影;急性冠脈綜合征;介入治療;血管狹窄情況

[中圖分類號(hào)] R814.4;R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）08-0089-03

The application value of coronary CT angiography in the perioperative period of interventional treatment for acute coronary syndrome

HU Junsong WU Ming

Imaging Center， Jiujiang NO. 1 People′s Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of coronary computed tomography （CT） angiography （CTA） in the perioperative period of interventional treatment for acute coronary syndrome. Methods A total of 124 patients with acute coronary syndrome admitted to Jiujiang NO. 1 People′s Hospital in Jiangxi Province for interventional treatment from January 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. The digital subtraction angiography（DSA）or coronary CTA was performed on all the patients to confirm the diagnosis during the interventional treatment. The diagnostic value of the two imaging diagnostic methods for the diagnosis of stenosis before and after the operation was counted， and the cardiac function and left ventricular ejection fraction after the treatment were analyzed. Results Before the intervention of acute coronary syndrome， the grade Ⅲ and Ⅳ image quality diagnosed by coronary CTA was significantly higher in 74 cases（59.7%） than that by DSA in 58 cases （46.8%），with significant difference （χ2=4.146， P=0.042）. The grade Ⅲ and Ⅳ image quality diagnosed by coronary CTA was lower in 11 cases （30.6%） than that by DSA in 32 cases（46.4%），with significant difference （χ2=14.898， P<0.001）. After the intervention of acute coronary syndrome， the diagnostic sensitivity of coronary CTA was 93.5%， and the specificity was 85.5%. The area under the curve（AUC） of coronary CTA for the diagnosis of acute coronary syndrome was 0.954. Conclusion For patients undergoing interventional treatment for acute coronary syndrome， the application of coronary CTA can help to effectively assess the perioperative stenosis of the responsible vessel. It can be used to understand the anatomical structure changes in the vessel， and also show certain value for the determination of changes in blood flow signal in the meantime.

[Key words] Coronary computed tomography angiography; Acute coronary syndrome; Interventional treatment; Stenosis

急性冠脈綜合征屬于冠心病最主要的致殘、致死原因，長(zhǎng)期受到基礎(chǔ)及臨床研究重視，被認(rèn)為是心血管領(lǐng)域研究難點(diǎn)與重點(diǎn)[1]。針對(duì)本病的診斷，多以數(shù)字減影血管造影為金指標(biāo)，其能有效顯示急性冠脈綜合征患者的冠狀動(dòng)脈病變情況，但因其需使用造影劑，且需短時(shí)間內(nèi)高壓注射，故存在一定的潛在危害性，不便在常規(guī)診斷與治療中推廣[2]。冠狀動(dòng)脈CT血管成像則具有無(wú)創(chuàng)、便捷及分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用價(jià)值越來(lái)越受到重視。近年雖有少量關(guān)于冠狀動(dòng)脈CT血管成像在冠心病介入治療圍術(shù)期應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道，但其臨床價(jià)值、應(yīng)用方法甚至不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)仍需進(jìn)一步探討。本研究則主要探討冠狀動(dòng)脈CT血管成像在急性冠脈綜合征介入治療圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月江西省九江市第一人民醫(yī)院收治的急性冠脈綜合征行介入治療者124例，所有患者入組相關(guān)資料獲取均獲得醫(yī)院醫(yī)務(wù)部同意，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在急性冠脈綜合征典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和數(shù)字減影血管造影明確診斷，并以《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》為標(biāo)準(zhǔn)[3]。年齡18～50歲，實(shí)施介入治療過(guò)程中均同時(shí)實(shí)施數(shù)字減影血管造影或冠狀動(dòng)脈CT血管成像。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并主動(dòng)脈狹窄和（或）夾層者、血管畸形者、心包疾病者、原發(fā)性心肌疾病者、精神疾病者、心律失常、內(nèi)分泌功能障礙者、肝腎功能不全者、對(duì)擬定造影劑過(guò)敏者、神志障礙者。其中男66例，女58例，年齡18～50歲，平均（42.1±3.1）歲，支架置入情況：?jiǎn)蚊墩?1例，多枚者51例，既往冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)43例，Ⅳ級(jí)21例。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備及檢查方法? 入組者均行藥物治療、呼吸訓(xùn)練，檢查儀器為GE Lightspeed型64排螺旋CT，仰臥位雙臂上抬置于軀體旁，掃查范圍為氣管分叉至隔下1 cm，以主動(dòng)脈根冠狀動(dòng)脈入口處為興趣區(qū)，掃描方法以心電門控掃描技術(shù)進(jìn)行，其中矩高壓注射器注射速度為5 ml/s，造影劑采用碘海醇 60 ml與生理鹽水30 ml，延遲時(shí)間設(shè)定為5 s。

1.2.2 圖像處理及評(píng)估方法? 所有患者影像學(xué)資料均由具有10年以上影像工作經(jīng)驗(yàn)的影像科副高級(jí)職稱以上醫(yī)師進(jìn)行，圖片通過(guò)AW4.6工作站及心臟后處理軟件分析，通過(guò)最大密度投影、曲面重建、多平面重組、容積再現(xiàn)等三維重建。介入手術(shù)前主要了解責(zé)任血管管腔直徑，明確血管狹窄情況（根據(jù)心血管CT協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，術(shù)后血管狹窄情況分為局限性、彌散性、增生性及閉塞性。以牛頓流體力學(xué)代表，確定血流情況，以Navier-Stokes方程為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)冠狀動(dòng)脈血流情況計(jì)算CT血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)。以Volume Viewer獲取血管分析圖像，確定管腔密度，并以同層面的降主動(dòng)脈管腔內(nèi)密度為對(duì)照進(jìn)行參數(shù)校正。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①心功能分級(jí)采用紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，分級(jí)越高心功能越差;②并發(fā)癥主要觀察惡心嘔吐、低血壓、頭暈及皮疹發(fā)生情況;③敏感度、特異度和準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)依據(jù)及計(jì)算公式[4]：敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%、特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%，準(zhǔn)確率=符合條件的測(cè)定值個(gè)數(shù)/總測(cè)定值個(gè)數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性冠脈綜合征介入術(shù)前血管狹窄診斷情況

急性冠脈綜合征介入術(shù)前血管狹窄情況經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管成像及數(shù)字減影血管造影診斷，冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)的例數(shù)顯著高于數(shù)字減影血管造影（χ2=4.146，P=0.042）。見表1。

2.2 急性冠脈綜合征介入術(shù)后血管情況

急性冠脈綜合征介入術(shù)后血管狹窄情況經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT血管成像及數(shù)字減影血管造影診斷，冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)例數(shù)低于數(shù)字減影血管造影（χ2=14.898，P<0.001）。見表2。

2.3 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)明確冠狀動(dòng)脈CT血管成像的診斷價(jià)值

經(jīng)分析冠狀動(dòng)脈CT血管成像的診斷敏感度為93.5%，特異度為85.5%，冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷急性冠脈綜合征AUC面積為0.954。見表3、圖1。

3 討論

急性冠脈綜合征主要以冠狀動(dòng)脈主干近心節(jié)段病變?yōu)橹鱗4]。冠狀動(dòng)脈CT血管成像多用于大血管檢查，對(duì)于細(xì)小分支則效果有待提高。有研究提示在針對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄情況檢查上，應(yīng)用冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)狹窄程度分級(jí)的診斷符合率接近數(shù)字減影血管造影[5-6]，了解造影劑在冠狀動(dòng)脈中的充盈，明確冠狀動(dòng)脈狹窄及病變所累及長(zhǎng)度，以便更好地明確病變情況，為臨床治療提供依據(jù)[7]。

冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架部位狹窄為急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入術(shù)后最常見且危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致再發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄的主要原因，患者需行再次手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，介入手術(shù)前冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)的比例顯著高于數(shù)字減影血管造影，同時(shí)介入手術(shù)后冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)比例低于數(shù)字減影血管造影。提示針對(duì)急性冠脈綜合征實(shí)施介入手術(shù)治療者，實(shí)施冠狀動(dòng)脈CT血管成像對(duì)明確血管狹窄分型有重要意義。冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷敏感度為93.5%，特異度為85.5%，冠狀動(dòng)脈CT血管成像診斷急性冠脈綜合征AUC面積為0.954。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，近年采取冠狀動(dòng)脈CT血管成像，隨著技術(shù)及檢測(cè)設(shè)備的改進(jìn)，其局部容積錯(cuò)層率降低，偽影減少，管壁鈣化、高光溢出等現(xiàn)象幾乎有效避免，且對(duì)支架厚度做到有效評(píng)估，對(duì)支架內(nèi)腔血管壁內(nèi)膜組織增生情況的觀測(cè)效果亦明顯提高。

對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，結(jié)合冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)模擬與循環(huán)系統(tǒng)相適應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[8]，不僅能直觀了解管腔病變程度[10]，還能對(duì)循環(huán)功能及心肌缺血情況做出一定判斷[11]。以密度衰減趨勢(shì)輔助評(píng)估其功能性缺血程度及側(cè)支循環(huán)情況[12]，采取校正數(shù)據(jù)進(jìn)行有效評(píng)估[13]。在實(shí)施冠狀動(dòng)脈CT血管成像結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件分析，規(guī)避了支架材料的信號(hào)偽影[14]，為介入治療術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)提供參考[15]。在實(shí)踐操作過(guò)程中則建議注重設(shè)置值調(diào)校，以便提高成像質(zhì)量、強(qiáng)化程度，從而更有利于觀察心臟細(xì)小動(dòng)脈斑塊、狹窄情況。

急性冠狀動(dòng)脈綜合征是以冠心病為基礎(chǔ)，發(fā)生斑塊破裂或脫落所引起的冠狀動(dòng)脈堵塞血流障礙所致的一組臨床綜合征[17]，是臨床上最嚴(yán)重的且較常見的心血管急癥。一旦發(fā)病早期診斷并積極進(jìn)行血流再通是關(guān)鍵[18]。目前診斷上多以冠狀動(dòng)脈造影為金指標(biāo)，但其術(shù)前準(zhǔn)備耗時(shí)長(zhǎng)，CTA則有效縮短患者獲得診斷時(shí)間，從而為爭(zhēng)取救治時(shí)間提供幫助，且對(duì)冠心病患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的評(píng)估均有重要的價(jià)值，并且具有無(wú)創(chuàng)、花費(fèi)少和耗時(shí)短等優(yōu)勢(shì)[19-20]。

綜上所述，對(duì)急性冠脈綜合征實(shí)施介入手術(shù)治療者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT血管造影，能有效評(píng)估責(zé)任血管圍術(shù)期狹窄情況，了解其解剖結(jié)構(gòu)改變的同時(shí)對(duì)血流信號(hào)變化測(cè)定亦有一定價(jià)值。

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