王亞喜

(南樂縣人民醫(yī)院 普通內(nèi)科，河南 濮陽 457400)

糖尿病屬于臨床常見慢性代謝性疾病，近年來發(fā)病率不斷提升且呈現(xiàn)出流行病的趨勢，致病因素復(fù)雜，具有發(fā)病率高、難以治愈、費(fèi)用高、并發(fā)癥多、非傳染性等特點(diǎn)，患者需接受終身治療。糖尿病對患者的威脅來自于病情不穩(wěn)定而引發(fā)的各種并發(fā)癥，從發(fā)生率及威脅性而言糖尿病腎病已引起臨床的高度重視，作為一種慢性病，通常合并多種微血管并發(fā)癥，其中糖尿病腎病尤為常見，也是導(dǎo)致終末期腎病、糖尿病患者死亡的重要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。隨著人們生活質(zhì)量的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，近幾年來，糖尿病患病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢，并發(fā)癥發(fā)生率隨之升高，其中即包括糖尿病腎病，嚴(yán)重危害國民健康，進(jìn)一步加大臨床治療難度。一旦糖尿病腎病患者病情發(fā)展進(jìn)入腎衰竭階段，對于患者及其家屬在生理、心理、經(jīng)濟(jì)等方面都會產(chǎn)生沉重負(fù)擔(dān)，厄貝沙坦為血管緊張素(Ang)Ⅱ受體抑制劑，除了有良好的血壓控制效果外還具有一定的抗炎作用，因糖尿病腎病患者確認(rèn)已經(jīng)存在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，因此近年來該藥物被用于治療糖尿病腎病患者，本文主要分析老年糖尿病腎病患者治療中厄貝沙坦片的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次實(shí)驗(yàn)共納入南樂縣人民醫(yī)院120例老年糖尿病腎病患者，病例選取時間為2018年3月至2019年3月，按照治療方法不同分為觀察組(n=60)與對照組(n=60)。其中對照組60例，男35例，女25例，年齡61～85歲，平均年齡(73.11±12.08)歲，病程2～12年，平均(7.03±1.84)年。觀察組60例，男32例，女28例，年齡62～83歲，平均年齡(73.09±12.20)歲，病程1～12年，平均(7.19±2.33)年。兩組一般資料對比均保持同質(zhì)性(＞0.05)。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)臨床診斷均符合世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡超60歲；(2)患者腎病病情程度較輕，可接受保守治療；(3)對于本文中所使用藥物無禁忌癥；(4)無精神疾病、認(rèn)知障礙或者交流障礙等情況；(5)無臨床資料缺失情況；(6)患者知曉本次研究內(nèi)容，獨(dú)立、自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由慢性腎炎、狼瘡、多囊腎等原因所導(dǎo)致的慢性腎病以及尿路感染；合并心腦血管疾病、惡性腫瘤、肝臟疾病或自身免疫性疾??；(2)在參與實(shí)驗(yàn)前已經(jīng)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體阻滯劑類藥物治療；(3)存在原發(fā)性心臟功能器質(zhì)性受損；合并其他重要臟器嚴(yán)重疾??；(4)確認(rèn)為頑固性高血壓或者繼發(fā)性高血壓；(5)存在心律失常；(6)存在心力衰竭；(7)對本研究所用藥物存在過敏反應(yīng)；(8)精神異常或認(rèn)知功能障礙，無法正常溝通者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行保持機(jī)體酸堿水電解質(zhì)平衡、保持血壓及血糖指標(biāo)穩(wěn)定、抗感染、抗凝等常規(guī)處理，根據(jù)病情需求決定是否應(yīng)用利尿劑。通過皮下注射胰島素方式控制血糖，除本研究選擇輔助降血糖藥物之外不再應(yīng)用其他類型降壓藥以及針對腎臟疾病的藥物。

對照組采用纈沙坦(國藥準(zhǔn)字H20090262，江蘇萬高藥業(yè)有限公司)治療，口服，每次80 mg，每天1次。觀察組采用厄貝沙坦片(國藥準(zhǔn)字H20040494，賽諾菲 (杭州)制藥有限公司)治療，口服，每次150 mg，每天1次。

以上兩組患者均為12周1療程，連續(xù)治療3療程。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后患者各項(xiàng)臨床癥狀基本完全消失，血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)下降程度不低于20%；有效：治療后患者各項(xiàng)臨床癥狀均獲得明顯改善，BUN、SCr下降程度在10%～20%范圍內(nèi)；無效：治療后患者各項(xiàng)臨床癥狀與體征與治療前相比無顯著改善甚至加重。(2)血糖指標(biāo)。所有患者均于治療前后禁食10 h后清晨抽取空腹靜脈血，使用Hitachi 7600生化分析儀測定各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)?？崭寡?FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。(3)血脂指標(biāo)。膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)。(4)腎功能指標(biāo)。尿白蛋白排泄率(UAER)：收集患者24 h尿液，混勻后準(zhǔn)確記錄尿量，取2 mL送檢，使用化學(xué)發(fā)光法測定尿白蛋白，連續(xù)2天取平均值；BUN、Scr用試劑檢測，嚴(yán)格根據(jù)說明書內(nèi)容操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

與對照組相比，觀察組治療有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組血糖指標(biāo)比較

在FPG、2hPG、HbA1c水平上，兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組血糖指標(biāo)比較(± s)

2.3 兩組血脂指標(biāo)比較

在TC、TG、HDL-C、LDL-C水平上，兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后TC、TG、LDL-C較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，HDL-C明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后TC、TG、LDL-C水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，HDL-C水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組血脂指標(biāo)比較(± s)

2.4 兩組腎功能比較

在UAER、BUN、Scr上，兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；與對照組相比，觀察組治療后更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組腎功能比較(± s)

3 討 論

糖尿病患病率的升高導(dǎo)致居民健康受到威脅，具有流行病發(fā)展趨勢，其中腎臟作為人體常見的損害靶器官之一，而糖尿病腎病也是導(dǎo)致糖尿病死亡的重要原因之一。糖尿病腎病具有預(yù)后差、并發(fā)癥多、存活率低等特點(diǎn)，而如何有效提高患者生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥以及延長患者生存期，成為臨床研究重點(diǎn)內(nèi)容。糖尿病腎病屬于臨床常見糖尿病慢性并發(fā)癥，目前，臨床對于其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全掌握，治療干預(yù)方面仍存在一些難點(diǎn)與問題。多位學(xué)者研究認(rèn)為，慢性炎癥、高血糖、高血脂均可通過各種途徑損害腎臟功能，參與到糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程。針對該機(jī)制，提出防治糖尿病腎病主要措施為控制血糖與血脂、降低血壓。

老年糖尿病患者存在的實(shí)際問題在于對疾病認(rèn)知匱乏，因此在用藥治療方案方面缺乏必要的了解，不能夠遵醫(yī)用藥以及堅(jiān)持自我監(jiān)測血糖，血糖的波動是各種相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因，考慮到老年人自身身體機(jī)能衰退，各種臟器功能在一定程度難以正常運(yùn)行，糖尿病腎病的出現(xiàn)風(fēng)險相對更高，具有一定的致殘致死率，在制定治療方案時還應(yīng)該考慮到是否存在代謝障礙，因此目前對收治老年糖尿病腎病患者的治療原則是盡快發(fā)現(xiàn)可能存在的微小腎損傷，積極采取有效措施延緩腎功能障礙病情的發(fā)展惡化。

血管緊張素受體拮抗劑不僅可降低血壓，還能夠減少蛋白尿，延緩腎損害，已發(fā)展成為臨床用于治療糖尿病腎病的首要選擇。纈沙坦與厄貝沙坦片均屬于血管緊張素受體拮抗劑類藥物，其中纈沙坦經(jīng)口服后進(jìn)入機(jī)體，血藥濃度達(dá)到峰值的時間為2～4 h，半衰期為6～8 h，絕對生物利用度僅為25%。而厄貝沙坦片是臨床常用的降壓藥物，值得注意的是高血壓本身也是刺激惡化腎功能受損的高危獨(dú)立因素，高血壓與糖尿病兩者經(jīng)常合并出現(xiàn)并相互影響，2型糖尿病腎病合并高血壓發(fā)生率明顯高于單純2型糖尿病患者，糖尿病、高血壓、糖尿病腎病之間病情相互刺激，進(jìn)入惡性循環(huán)狀態(tài)，如果不能及時展開針對性干預(yù)，會嚴(yán)重影響患者正常生活、健康，發(fā)展到晚期會引發(fā)腎衰竭甚至?xí){患者生命，對于糖尿病腎病患者而言積極控制血壓有重要意義。厄貝沙坦片進(jìn)入機(jī)體后，其血藥濃度達(dá)到峰值僅耗時1～1.5 h，半衰期為11～18 h，生物利用度高達(dá)80%，通過選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合的進(jìn)程，顯著降低外周血管阻力，對血管收縮、體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生明顯抑制作用，清除自由基，改善胰島水平，減少醛固酮釋放量，達(dá)到降低血糖水平的治療目的；同時厄貝沙坦片還可抑制血管緊張素1的合成，血管緊張素Ⅱ腎小球功能受到阻礙，具有一定的穩(wěn)定血壓以及血容量作用，改善體循環(huán)高壓以及腎小球內(nèi)高壓，抑制血栓形成，修復(fù)血管損傷，避免血管增生增厚，充分逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，修復(fù)并保護(hù)受損腎臟。

在臨床實(shí)踐探索當(dāng)中發(fā)現(xiàn)相對于單一藥物血壓控制方案，針對控制難度較高的2級高血壓患者用厄貝沙坦片治療療效更為顯著，另一方面厄貝沙坦對機(jī)體心血管、腎臟有保護(hù)作用，針對于老年人群體而言安全性相對較高。本文研究結(jié)果表明，觀察組治療有效率為95.00%，顯著高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這提示厄貝沙坦片治療可顯著提高臨床療效。在血糖指標(biāo)(FPG、2h PG、HbA1c)上，觀察組治療后較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組治療后顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這提示厄貝沙坦片治療可改善患者血糖水平；在血脂指標(biāo)上，觀察組治療后TC、TG、LDL較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，HDL顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且治療后觀察組TC、TG、LDL低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，HDL高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這提示厄貝沙坦片治療可顯著改善血脂水平。觀察組治療后腎功能指標(biāo)(UAER、BUN、Scr)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這提示采用厄貝沙坦片治療老年糖尿病腎病患者可促進(jìn)腎功能恢復(fù)正常，究其原因可能由于厄貝沙坦片生物利用度高相關(guān)，可充分利用阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對患者腎臟的保護(hù)作用。厄貝沙坦地平片作為高效血管緊張素受體拮抗劑，對于糖尿病腎病合并高血壓患者的治療機(jī)制在于通過阻斷腎素、AT受體結(jié)合過程，達(dá)到改善血管異常收縮的狀態(tài)并降低醛固酮分泌釋放速度，進(jìn)而控制血壓。在對病情改善方面聯(lián)合方案效果明顯優(yōu)于單一治療方案，提示了聯(lián)合厄貝沙坦片對于老年糖尿病腎病患者可發(fā)揮良好協(xié)同作用。厄貝沙坦片能夠控制血壓，改善機(jī)體炎癥狀態(tài)，服用后被腸道吸收并激發(fā)各種細(xì)胞活性，無論是細(xì)胞內(nèi)或者細(xì)胞外對自由基都有突出的抵御作用，可強(qiáng)化細(xì)胞自身修復(fù)能力，有利于保持血糖穩(wěn)定以及平衡血糖濃度，且還具備保護(hù)肝臟的效果。在安全性方面觀察組患者發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)概率低于對照組，究其原因在于兩種藥物聯(lián)合對于病情的積極控制效果使其在藥物劑量調(diào)整方面更為靈活，患者對于藥物的依賴程度下降，因長期大劑量用藥而導(dǎo)致的各種不適癥狀發(fā)生率因此下降。

綜上所述，老年糖尿病腎病患者治療中厄貝沙坦片具有良好的應(yīng)用效果。