張玉林

(周口市中醫(yī)院 普外科，河南 周口 466000)

肝內(nèi)外膽管結石具有癌變率、復發(fā)率高特點，是臨床普外科常見病，嚴重影響患者生存質(zhì)量。手術是臨床治療重要方案，效果確切，但由于肝內(nèi)外膽管解剖結構復雜，且病變位置較深，治療難度較大，術后易殘留結石，且創(chuàng)傷較大。通過科學有效的護理干預對確保手術安全、加快術后康復有重要意義。加速外科康復(ERAS)理念是經(jīng)過循證醫(yī)學證實有效的護理理念，可降低患者生理、心理應激損傷，對促進術后康復有積極作用。集束化護理是科學的護理管理方式，有助于提高護理質(zhì)量、降低護理風險。目前，臨床中關于ERAS理念的相關研究較多，但與集束化護理管理聯(lián)合應用于肝內(nèi)外膽管結石患者的研究仍較少。本研究選取本院肝內(nèi)外膽管殘余結石患者，以分析ERAS理念下的集束化護理管理臨床價值。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取周口市中醫(yī)院2018年10月至2020年10月肝內(nèi)外膽管殘余結石患者104例，術后均給予護理干預，隨機數(shù)字表法分為兩組，各52例。對照組男33例，女19例；年齡35～66歲，平均(50.68±7.16)歲；病程5～17個月，平均(10.97±2.49)個月；體質(zhì)量指數(shù)18.4～25.4 kg/m，平均(21.62±1.36) kg/m。觀察組男31例，女21例；年齡34～68歲，平均(52.11±7.32)歲；病程4～19個月，平均(11.26±2.63)個月；體質(zhì)量指數(shù)18.0～26.1 kg/m，平均(21.81±1.45) kg/m。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

納入標準：(1)經(jīng)影像學檢查確診為肝內(nèi)外膽管結石，CT檢查顯示存在含膽紅素鈣結石，且存在膽管擴張、肝臟肥大或萎縮變化，膽道測壓顯示膽道壓力提高，選擇性腹動脈造影明確非膽囊癌、膽管癌；(2)均經(jīng)手術治療，術后存有殘石；(3)患者知情本研究并簽署同意書。

排除標準：(1)合并急性膽管炎、肝膿腫破裂、膽囊炎；(2)合并門靜脈高壓、膽汁性肝硬化；(3)急診手術；(4)肝門移位；(5)括約肌功能受損。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實施常規(guī)護理干預，術后進行常規(guī)健康宣教，明確術后注意事項，指導健康飲食，預防相關并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎上聯(lián)合ERAS理念下的集束化護理管理，組建集束化護理小組，成員包括護理人員、主治醫(yī)師，干預前對小組成員進行培訓，內(nèi)容包括ERAS理念相關知識、集束化護理管理相關知識、肝內(nèi)外膽管結石術后康復相關知識，確保護理人員掌握相關技能，具體措施如下：(1)早期康復訓練：根據(jù)募集患者病情恢復情況制定個性化康復訓練計劃，指導術后康復；術后早期在護理人員協(xié)助下以被動活動為主，早期可進行伸腿活動，注意角度不應太大，一般低于90°，待患者可下床后指導進行主動訓練，訓練力度主要以患者可耐受為宜，并從小到大逐漸增加。(2)心理護理：與患者積極溝通，明確患者所思所想，分析患者顧慮，傾聽患者感受，打開患者心扉，取得患者信任，通過正性暗示、撫慰、鼓勵方式消除患者負性情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。(3)安全性管理：在常規(guī)預防并發(fā)癥基礎上加強對術后不良事件的預防，確?；颊咝g后康復。(4)疼痛管理：采用三階梯鎮(zhèn)痛原則根據(jù)患者不同疼痛程度采用不同鎮(zhèn)痛方式，對輕度疼痛患者以音樂療法、變換體位、轉移注意力等非藥物鎮(zhèn)痛方式止痛，對中等疼痛患者在非藥物鎮(zhèn)痛基礎上給予非甾體類抗炎藥物，對重度疼痛患者在上述基礎上給予阿片類藥物，遵醫(yī)囑合理用藥，科學緩解患者疼痛。(5)營養(yǎng)支持管理：在常規(guī)飲食指導基礎上，根據(jù)患者不同情況制定營養(yǎng)膳食食譜，補充患者所需營養(yǎng)，促進術后康復。(6)術后加強引流管理、導管維護，確保引流管通暢。

1.4 觀察指標

(1)統(tǒng)計兩組術后康復相關指標，包括首次排氣時間、首次排便時間、住院時間。(2)比較兩組術后1 d、術后3 d、術后5 d疼痛程度。以疼痛數(shù)字模擬法(NRS)進行評估，分值0～10分，分值越高則疼痛越明顯。(3)心理彈性：干預前后采用心理彈性量表(CD-RISC)對患者心理狀態(tài)進行評估，量表涉及自強(8個條目)、樂觀(4個條目)、堅韌(13個條目)3個維度，運用5點評分法，從完全不是這樣～幾乎總是這樣計分0～4分，評分越高，則患者心理彈性水平越高。量表內(nèi)部一致性信效度為0.872，量表各維度Cronbach's α系數(shù)為0.683～0.894。(4)比較兩組干預后3個月生活質(zhì)量，健康調(diào)查見表(SF-36)進行評估，包括情感功能、軀體功能、生理功能、社會功能4個方面，均為0～100分，分值越高則生活質(zhì)量越好。(5)統(tǒng)計兩組護理滿意度，以紐卡斯爾護理滿意度量表進行評估，共19項，每項1～5分，分為很滿意(＞75分)、較滿意(55～75分)、不滿意(＜55分)3個等級。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組術后康復相關指標比較

觀察組首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組術后康復相關指標比較(± s)

2.2 兩組術后疼痛程度比較

觀察組術后1 d、術后3 d、術后5 d NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較(± s)

2.3 兩組干預前后心理彈性水平比較

干預前兩組心理彈性水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；干預后兩組堅韌、自強、樂觀等維度CD-RISC評分均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后心理彈性水平比較(± s)

2.4 兩組干預前后生活質(zhì)量比較

干預前兩組生活質(zhì)量水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；干預后兩組情感功能、軀體功能、生理功能、社會功能等SF-36評分均較干預前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量比較(± s)

2.5 兩組護理滿意度比較

經(jīng)Ridid檢驗，觀察組護理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

肝內(nèi)外膽管結石是臨床常見疾病，臨床多采用手術治療，通過膽管切開取石可起到治療效果，但術后存石患者需進行2次手術，術后康復較慢，延長住院時間。因此，通過有效的護理干預最大程度促進患者術后恢復對改善患者生活質(zhì)量有重要意義。

ERAS理念是臨床普外科手術重要護理理念，近年來臨床應用廣泛，通過圍術期相關護理加速患者康復，對縮短康復進程有重要意義。集束化護理是科學的護理管理方式，既能優(yōu)化醫(yī)療服務體系，又能提高護理質(zhì)量，對降低術后風險有積極作用。相關研究表明，快速康復外科理念應用于腹腔鏡肝切除術圍手術期護理，可加快患者康復，縮短住院時間ERAS理念下的集束化護理管理進行針對性干預，其中疼痛管理可緩解術后疼痛程度，飲食干預可促進腸胃蠕動，有助于腸道恢復，盡早下床活動有助于身體機能恢復，最大程度加快患者康復速度，縮短康復進程。

本研究結果顯示，觀察組首次排氣時間、首次排便時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，說明ERAS理念下的集束化護理管理可有效縮短患者康復進程。ERAS理念下的集束化護理管理通過疼痛管理、飲食管理提高患者舒適度，術后隨訪了解患者恢復情況并給予針對性指導，彰顯人性化護理精神，在提升患者生活質(zhì)量的同時，患者認可度高。大量研究顯示，受疾病癥狀、手術應激等影響，多數(shù)患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼心理，對治療依從性、機體生命體征平穩(wěn)性造成不良影響。另有研究證實，及時給予針對性干預措施，加強心理疏導，能有效緩解患者不良情緒，增強心理彈性水平，保持良好心理狀態(tài)，協(xié)助其樹立治療信心，積極配合治療。鑒于此，本研究在ERAS理念下的集束化護理管理工作中，注重心理疏導，通過正性暗示、撫慰、鼓勵等方式消除患者負性情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。干預結束后，本研究通過專業(yè)量表評估得知，干預后觀察組CD-RISC量表堅韌、自強、樂觀等維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。由此可見ERAS理念下的集束化護理管理可增強肝內(nèi)外膽管殘余結石患者心理彈性，以積極心態(tài)面對疾病，這對積極配合術后康復至關重要。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術后1 d、術后3 d、術后5 d NRS評分均低于對照組，干預后3個月SF-36評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，提示ERAS理念下的集束化護理管理對降低術后疼痛、改善術后生活質(zhì)量有積極作用。另外，觀察組護理滿意度明顯較高，說明肝內(nèi)外膽管殘余結石患者對ERAS理念下的集束化護理管理有較高認可度。

綜上所述，ERAS理念下的集束化護理管理應用于肝內(nèi)外膽管殘余結石患者術后有重要價值，可縮短術后康復進程，緩解術后疼痛，改善生活質(zhì)量，提高護理滿意度。