許明明 黃浩良 張婉玲 楊銀廣 鄧懋恩 余玉華 劉華儉 陳丹

[摘要]目的評(píng)價(jià)孕中期胎盤三維能量多普勒指數(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流參數(shù)在預(yù)測(cè)子癇前期中的價(jià)值。方法選取 2019年1月至2020年12月在東莞市松山湖中心醫(yī)院規(guī)范產(chǎn)檢的孕婦732例，診斷為子癇前期的55例孕婦為觀察組，其余正常677例孕婦作為對(duì)照組。采用 GE E8超聲儀檢測(cè)胎盤三維能量多普勒指數(shù)，包括血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化-血流指數(shù)（VFI），以及檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，包括搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期與舒張期血流速度比值（S/D），并比較兩組參數(shù)。應(yīng)用 ROC 曲線評(píng)價(jià)各個(gè)參數(shù)或兩兩聯(lián)合與子癇前期的關(guān)系。結(jié)果兩組 VI、FI、VFI、PI、RI 及 S/D 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）; ROC 曲線分析顯示 VI、FI、VFI、PI、RI 及 S/D ROC 曲線下面積分別為0.804、0.869、0.773、0.799、0.880和0.861，當(dāng)假陽性率為5%時(shí)這些參數(shù)的靈敏度分別為28.4%、41.1%、46.1%、6.8%、41.6%和37.4%。FI 聯(lián)合 PI 及 FI 聯(lián)合 RI 時(shí) ROC 曲線下面積分別為0.933和0.917，當(dāng)假陽性率為5%時(shí)這些聯(lián)合參數(shù)的靈敏度分別為63.8%和61.6%。結(jié)論VI、FI、VFI、 PI、RI 及 S/D 具有不同程度預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值， FI 聯(lián)合 PI 及 FI 聯(lián)合 RI 預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞]子癇前期;胎盤血流灌注;子宮動(dòng)脈血流;超聲檢查;三維能量多普勒

[中圖分類號(hào)] R445.1; R714.24+4? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）07-0158-05

The value of placental three-dimensional power Doppler index combined with uterine artery blood flow parameters in theprediction of preeclampsia in the second trimester

XU Mingming'HUANG HaoliangZHANG Wanling' YANG Yinguang DENG Mao'en'YuYuhua'LIUHuajian'CHEN Dan2

1.DepartmentofUltrasound， SongshanLake Central HospitalofDonguan City， Guangdong， Dongguan523326， China;2.Department ofUltrasound， Maternity and Child Healthcare Hospital ofGuangdong Province， Guangdong， Guangzhou 510010， China? [Abstract] Objective To evaluate the value of placental three-dimensional power Doppler index combined with uterine artery blood flow parameters in the prediction of preeclampsia in the second trimester. Methods A total of 732 pregnant women who had undergone standardized obstetric examinations in Songshan Lake Central Hospital from January 2019 to December 2020 were selected.55 pregnant women diagnosed with preeclampsia were included in the observation group， and the remaining 677 healthy pregnant women were included in the control group. GE E8 ultrasound system was used to detect placental three-dimensional energy Doppler index， including vascularization index （VI）， flow index （FI） and vascularization flow index （VFI）， and to detect uterine artery blood flow parameters， including pulsation index （PI）， resistance index （RI）， systolic-to-diastolic flow velocity ratio （S/D）. The two sets of parameters were compared. The ROC curve was used to evaluate the relationship between each parameter or pairwise parameters and preeclampsia. Results There were statistically significant differences between the two groups of VI， FI， VFI， PI， RI and S/D （P <0.05）; ROC curve analysis showed that VI， FI， VFI， PI， RI and S/D areas under the ROC curve were 0.804， 0.869， 0.773， 0.799， 0.880 and 0.861. When the false positive rate was 5%， the sensitivities of these parameters were 28.4%， 41.1%， 46.1%， 6.8%， 41.6%， and 37.4%， respectively. The areas under the ROC curve of FI combined with PI and FI combined with RI were 0.933 and 0.917， respectively. When the false positive rate was 5%， the sensitivity of these pairwise parameters was 63.8% and 61.6%， respectively. Conclusion VI， FI， VFI， PI， RI and S/D have different levels of predictive value for preeclampsia， and the two pairwise parameters， i.e.， FI combined with PI and FI combined with RI， have higher predictive value.

[Key words] Preeclampsia; Placental blood perfusion; Uterine artery blood flow; Ultrasonography; Three- dimensional power Doppler

子癇前期（preeclampsia）是妊娠期特發(fā)性疾病，嚴(yán)重危害孕婦、胎兒及新生兒的健康，目前臨床缺乏高效且有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究通過胎盤三維能量多普勒指數(shù)和子宮動(dòng)脈血流參數(shù)，評(píng)估這些參數(shù)單獨(dú)或組合與子癇前期的關(guān)系，進(jìn)而探討在預(yù)測(cè)子癇前期中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年12月在東莞市松山湖中心醫(yī)院建檔并分娩的732例孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～40歲單胎孕婦，月經(jīng)規(guī)律，無基礎(chǔ)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎盤結(jié)構(gòu)異常，子宮畸形，胎兒缺陷或發(fā)育遲緩，孕婦有高血壓病、糖尿病等病史，子癇前期家族史或特殊用藥史。發(fā)生子癇前期的55例孕婦為觀察組，其余正常677例孕婦為對(duì)照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[1]。

1.2? 研究方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈血流參數(shù)采用 GE E8超聲儀，探頭頻率為3.5～5.0 MHz，取平臥位，在宮頸和宮體交界處尋找子宮動(dòng)脈，調(diào)整超聲束夾角<60°，獲取5個(gè)連續(xù)、穩(wěn)定、清晰頻譜，計(jì)算子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和收縮期與舒張期血流速度比值（S/D），重復(fù)3次取平均值。

1.2.2 胎盤三維能量多普勒指數(shù)采用 GE E8超聲儀，三維探頭顯示胎盤內(nèi)低速血流，在胎兒安靜時(shí)啟動(dòng)能量多普勒模式及三維血管模式。臍帶胎盤入口處為感興趣區(qū)，設(shè)入射角度為40°，囑孕婦屏氣，快速采集容積數(shù)據(jù)。采用 VOCAL 軟件描繪容積圖像，每旋轉(zhuǎn)15°描繪一次胎盤邊緣，分12次描繪獲取胎盤三維圖像，分析胎盤血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）和血管化-血流指數(shù)（VFI）。所有操作均由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)前超聲醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用 ROC 曲線來評(píng)價(jià)各個(gè)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算在假陽性率為5%條件下子癇前期的發(fā)病率。 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較

本研究納入孕婦732例，平均年齡（31.3±9.6）歲，平均孕周（22.4±0.8）周，平均體重指數(shù)（BMI）（22.0±1.7）kg/m2，未經(jīng)產(chǎn)孕婦421（57.5%）例，吸煙孕婦32（4.4%）例。觀察組55（7.5%）例，對(duì)照組677（92.5%）例。兩組孕婦在年齡、孕周、BMI、有無經(jīng)產(chǎn)和吸煙方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

2.2 兩組孕婦子宮動(dòng)脈血流參數(shù)比較

觀察組 PI、RI 和 S/D 值分別為（0.99±0.17）、（0.77±0.12）及（2.69±0.57），對(duì)照組 PI、RI 和 S/D 值分別為（0.81±0.25）、（0.53±0.09）和（2.29±0.96），兩組孕婦 PI、RI 和 S/D 值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05），見圖1、表2。

2.3? 兩組孕婦胎盤三維能量多普勒指數(shù)比較

觀察組 VI、FI 及 VFI 值分別為（17.17±2.66）、（39.05±1.67）及（7.12±1.09），對(duì)照組 VI、FI 及 VFI 值分別為（20.24±4.48）、（43.18±2.10）和（10.42±1.47），兩組孕婦 VI、FI 及 VFI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05），見圖2、表3。

2.4 胎盤三維能量多普勒指數(shù)及子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與子癇前期的關(guān)系

繪制、計(jì)算 ROC 曲線下面積，比較 VI、FI、 VFI、PI、RI 和 S/D，預(yù)測(cè)子癇前期的敏感度和特異度。ROC 曲線顯示 VI、FI、VFI、PI、RI 和 S/D 均有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值（均 P <0.05），見圖3、表4。當(dāng)假陽性率為5%時(shí)， VI、FI、VFI、PI、RI 和 S/D 的敏感度分別為28.4%，41.1%、46.1%、6.8%，41.6%和37.4%。

2.5? 胎盤三維能量多普勒指數(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈血流參數(shù)與子癇前期的關(guān)系

參數(shù)兩兩聯(lián)合繪制 ROC 曲線， FI 聯(lián)合 PI 及 FI 聯(lián)合 RI 有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值（均 P <0.05），見圖4、表5。當(dāng)假陽性率為5%時(shí)，F(xiàn)I 聯(lián)合 PI 及 FI 聯(lián)合 RI 的敏感度分別為63.8%和61.6%。

3討論

孕婦全身小動(dòng)脈痙攣、胎盤血流灌注不足是子癇前期發(fā)病的重要機(jī)制之一。以往預(yù)測(cè)子癇前期的指標(biāo)包括子宮動(dòng)脈 PI[2-5]、RI[4-5]、S/D[4]、舒張?jiān)缙谇雄E指數(shù)（notch index， NI）[6-7]及單側(cè)或雙側(cè)舒張?jiān)缙诘那雄E[8-9]等。一項(xiàng)包括126篇綜述的大型薈萃分析多個(gè)預(yù)測(cè)子癇前期指標(biāo)，結(jié)果表明早孕期子宮動(dòng)脈 PI 和 RI 有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值，特異度和敏感度分別為93%、26%[3]。有研究前瞻性評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈血流參數(shù) PI、RI 和 S/D 在預(yù)測(cè)子癇前期中的價(jià)值，結(jié)果表明與非子癇前期孕婦相比，子癇前期孕婦三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且研究者發(fā)現(xiàn)異常子宮動(dòng)脈血流參數(shù)有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值，特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值和陽性預(yù)測(cè)值分別為53.8%、86.6%、95.8%、25.0%， ROC 曲線下面積為0.830（95%CI：0.624～1.000; P=0.01）[4]?；仡櫺栽u(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈血流參數(shù) PI、RI 和 S/D 與子癇前期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)三者有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值，ROC 曲線下面積分別為0.799、0.880和0.861。ROC 曲線下面積取值范圍為0.5～1.0，一般 ROC 曲線下面積在0.5～0.7間表示預(yù)測(cè)價(jià)值較低，在0.7～0.9間表示預(yù)測(cè)價(jià)值中等，0.9以上表示預(yù)測(cè)價(jià)值較高[10]，結(jié)果提示這些指標(biāo)預(yù)測(cè)效能不高。

應(yīng)用三維超聲技術(shù)定量分析胎盤血流灌注情況，并單獨(dú)或聯(lián)合其他指標(biāo)預(yù)測(cè)子癇前期已成為研究熱點(diǎn)。三維能量多普勒技術(shù)是三維技術(shù)和能量多普勒技術(shù)的結(jié)合，可以直觀、立體、動(dòng)態(tài)顯示胎盤內(nèi)血管的分布，能定量分析胎盤內(nèi)的血管分布和血流灌注信息。該技術(shù)為非侵入性，相對(duì)簡(jiǎn)單、安全。已有研究評(píng)價(jià)胎盤三維能量多普勒超聲參數(shù) VI、FI 和 VFI 在預(yù)測(cè)子癇前期發(fā)生中的價(jià)值[11-13]。Susan 等[14]前瞻性評(píng)價(jià)孕早期 VI、FI 和 VFI 與子癇前期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)與非子癇前期孕婦相比，子癇前期孕婦有更低的 VI、FI 和 VFI 值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且 ROC 曲線分析顯示 VI、FI 和 VFI 有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值?；仡櫺栽u(píng)價(jià)孕中期胎盤三維能量多普勒指數(shù) VI、FI 和 VFI 與子癇前期的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)結(jié)果相似，即三者有預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值， ROC 曲線下面積分別為0.804、0.869及0.773。

多項(xiàng)研究表明子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和胎盤三維能量多普勒指數(shù)可預(yù)測(cè)子癇前期，單一參數(shù)預(yù)測(cè)效能低，不能提供高價(jià)值的診療指導(dǎo)。進(jìn)一步評(píng)價(jià)不同參數(shù)聯(lián)合是否能提高預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果表明與單一參數(shù)預(yù)測(cè)價(jià)值（ROC 曲線下面積均<0.9）相比，一些參數(shù)兩兩聯(lián)合可以明顯提高預(yù)測(cè)效能（FI 聯(lián)合 PI 及 FI 聯(lián)合 RI 時(shí) ROC 曲線下面積分別為0.933和0.917）。González-González 等[15]前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期 VI、FI 和 VFI 有預(yù)測(cè)孕婦早期和晚期子癇前期的價(jià)值。同時(shí)研究者進(jìn)一步聯(lián)合其他預(yù)測(cè)指標(biāo)，如胎盤體積、子宮動(dòng)脈 PI 值等，結(jié)果顯示與單一預(yù)測(cè)指標(biāo)相比胎盤三維能量多普勒指數(shù)聯(lián)合母體因素、妊娠早期非整倍體篩查（FTSA）、子宮動(dòng)脈 PI 值和胎盤體積預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)。表明胎盤三維能量多普勒指數(shù)有助于預(yù)測(cè)子癇前期，也說明多個(gè)參數(shù)聯(lián)合有助于提高預(yù)測(cè)效能。

總之，本研究表明胎盤三維能量多普勒指數(shù) VI、FI、VFI 和子宮動(dòng)脈血流參數(shù) PI、RI 和 S/D 具有不同程度預(yù)測(cè)子癇前期的價(jià)值，F(xiàn)I 聯(lián)合 PI 及 FI 聯(lián)合 RI 有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，本試驗(yàn)所用樣本量不多，并且采用回顧性研究，有必要進(jìn)行前瞻性研究，并收集更多來自不同研究中心的數(shù)據(jù)，進(jìn)一步研究胎盤三維能量多普勒指數(shù)和子宮動(dòng)脈血流參數(shù)單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)測(cè)子癇前期中的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊孜，張為遠(yuǎn).妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（10）：721-728.

[2] Sapantzoglou I，Wright A，Arozena MG，et al.Ophthalmic artery Doppler in combination with other biomarkers in prediction of pre-eclampsia at 19-23 weeks’gestation[J].Ultrasound ObstetGynecol，2021，57（1）：75-83.

[3] Okwudire EG，Atalabi OM，EzenwugoUM.The use ofuterine artery doppler indices for prediction of pre-eclampsia in Port-Harcourt， Nigeria[J].The Nigerian PostGraduate Medical Journal，2019，26（4）：223-229.

[4] Townsend R， Khalil A，Premakumar Y， et al.Predictionof pre-eclampsia： review of reviews[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology，2019，54（1）：16-27.

[5] Oancea M，Grigore M，Ciortea R， et al.Uterine ArteryDoppler Ultrasonography for First Trimester Prediction of Preeclampsia in Individuals at Risk from Low-ResourceSettings[J].Medicina，2020，56（9）：428.

[6] Ratiu D，Hide-Moser K，Morgenstern B，et al.DopplerIndices and Notching Assessment of Uterine Artery Between the 19th and 22nd Week of Pregnancy in the Prediction of Pregnancy Outcome[J].In vivo （Athens， Greece），2019，33（6）：2199-2204.

[7] Desai P.Notch depth index alone and in combination withpi in prediction of preeclampsia at or before 32 weeks of pregnancy[J].Pregnancy hypertension，2019，16（16）：11-15.

[8]吳磊.子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)及舒張?jiān)缙谇雄E在預(yù)測(cè)妊娠高血壓疾病中的價(jià)值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2017，15（6）：762-764.

[9]史麗，趙喜娃，趙艷玲，等.孕早期血脂聯(lián)合子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E檢測(cè)對(duì)早發(fā)型子癇前期的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].河北醫(yī)藥，2014，36（23）：3552-3554.

[10]張文彤.SPSS 統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)教程[M].北京：高等教育出版社，2004：210-214.

[11] Wang W，Wang Y，Yuan T，et al.Nomogram-basedprediction ofpre-eclampsia in the first trimester of gestation[J]. Pregnancy Hypertension，2020，21（21）：145-151.

[12] Eastwood KA，Hunter AJ，Patterson CC，et al.Placental vascularization indices and prediction of pre- eclampsia in high-risk women[J].Placenta，2018，70（70）：53-59.

[13] Surányi A，Altorjay á，Kaiser L，et al.Evaluationof placental vascularization by three-dimensional ultrasound examination in second and third trimester of pregnancies complicated by chronic hypertension， gestational hypertension or pre-eclampsia[J].Pregnancy hypertension，2017，8（8）：51-59.

[14] Susan AA，Mohamed EDM，Omar F，et al.Efficiencyof placental three dimentional power Doppler ultrasonography for predicting preeclampsia in early pregnancy[J].The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine，2018，49（3）：892-898.

[15] González-González NL，González Dávila E，Padrón E， et al.Value of Placental Volume and Vascular Flow Indices as Predictors of Early and Late Preeclampsia at First Trimester[J].Fetal DiagnTher，2018，44（4）：256-263.

（收稿日期：2021-04-08）